腦橋出血繼發(fā)肥大性下橄欖核變性2例報告

李 俊， 張愛梅， 李憲章， 胡 銘

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivery degeneration，HOD)是一種由腦干、小腦病變繼發(fā)的特殊的跨神經(jīng)突觸變性，臨床較少見，我們報道2例腦橋出血后繼發(fā)HOD病例，并對其解剖基礎(chǔ)、病理、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及鑒別診斷作一分析。

1 病例資料

例1，男，54歲，因“幻視、幻聽、右上下肢不自主運動1d”于2010年11月9日入院。既往高血壓病、腦干出血病史。2010年5月1日患者因腦干出血就診我院，經(jīng)治療后遺留言語不清、飲水嗆咳、眼球水平運動障礙、右側(cè)肢體力弱，但可在他人攙扶下行走。2010年11月8日患者無明顯誘因出現(xiàn)幻視、幻聽，伴右上下肢不自主運動，雙眼球固定，雙手亂抓，并胡言亂語，家屬訴言語不清及肢體無力加重，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、心慌、胸悶，無大小便失禁，急就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行頭部CT未見出血，收入院給予丹參、奧拉西坦等藥物治療，并給予安定類藥物治療，仍有幻視、幻聽，手足亂動，第2天給予口服利培酮后癥狀好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療就診于我院。入院查體:體溫37.2℃，脈搏72次/min，呼吸13次/min，血壓130/80mmHg，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，答話簡單或問而不答，構(gòu)音障礙，雙眼球可上下運動，水平運動差，左眼裂4mm＜右眼裂6mm，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸無抵抗，右上下肢肌力4級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)肢體痛覺減退，右手輪替及指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝徑試驗不合作。輔助檢查:2010年11月11日頭部MRI示左側(cè)腦橋被蓋部陳舊性出血灶，雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)T2高信號伴體積增大(見圖1)。

例2，男，60歲，因“頭暈、左側(cè)肢體無力1年，加重伴左側(cè)肢體不自主震顫1月”于2010年7月21日入院。既往高血壓病史10余年;腦梗死病史3年，無明顯后遺癥?；颊哂?009年8月突然出現(xiàn)頭暈，言語不清，視物重影，左側(cè)肢體活動不靈，飲水嗆咳，于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院行頭部CT示“腦干出血”，住院治療后左側(cè)肢體活動不靈好轉(zhuǎn)，攙扶下可行走，頭暈、言語不清減輕，有時飲水嗆咳。2010年7月26日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、言語不清、飲水嗆咳加重，伴耳鳴，并出現(xiàn)左肢不自主震顫，無視物不清、復(fù)視，就診于我院。入院查體:體溫 36.4℃，脈搏 68次/min，呼吸 17次/min，血壓 150/90mmHg，神志清，言語笨拙，左側(cè)眼裂4.5mm＜右6mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，腭陣攣(+)，頸無抵抗，左上下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射(+++)，雙巴氏征陽性，左側(cè)偏身痛覺減退，左手指鼻試驗、左側(cè)輪替試驗、左側(cè)跟膝徑試驗均不準(zhǔn)，左側(cè)肢體運動性震顫。輔助檢查:2010年6月21日頭部MRI示右側(cè)腦橋被蓋部陳舊性出血，右側(cè)延髓下橄欖核區(qū)T2高信號伴體積增大(見圖2)。

2 討論

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivery degeneration，HOD)是齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路受損導(dǎo)致的一種跨神經(jīng)突觸變性，多繼發(fā)于中腦、腦橋或小腦的血管性、腫瘤性或創(chuàng)傷性病變，其結(jié)局是遠(yuǎn)隔部位的下橄欖核神經(jīng)元發(fā)生順行性空泡化變性。由于病變?yōu)樯窠?jīng)元肥大而不是萎縮，因此是一種特殊類型的變性［1，2］。

齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路最早于1931年由Guillain和Mollaret所描述，也稱為Guillain-Mollaret三角，并認(rèn)為是腭肌陣攣的解剖基礎(chǔ)［3］。Guillain-Mollaret三角聯(lián)系小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核。齒狀核發(fā)出的纖維向上傳至小腦上腳，在中腦經(jīng)過小腦上腳交叉，到達(dá)對側(cè)紅核內(nèi)中繼，紅核發(fā)出的纖維經(jīng)中央被蓋束到達(dá)同側(cè)下橄欖核中繼;下橄欖核再發(fā)出纖維經(jīng)小腦下腳到對側(cè)小腦皮質(zhì)，繼而投射到齒狀核，構(gòu)成完整的 Guillain-Mollaret三角［3］。但是，并非 Guillain-Mollaret三角上各部位病變均可引起HOD，當(dāng)病變累及向下橄欖核傳入的神經(jīng)通路(即對側(cè)小腦、小腦上腳或累及同側(cè)紅核、中央被蓋束)時，可繼發(fā)HOD，目前尚無下橄欖核傳出神經(jīng)通路(即小腦下腳)受損導(dǎo)致HOD的報道。這也證明HOD是由于延髓下橄欖核失去上游神經(jīng)元經(jīng)突觸傳入的神經(jīng)沖動所致的神經(jīng)元順行性空泡變性［4，5］。一般情況下，當(dāng)病灶累及一側(cè)中腦紅核或中央被蓋束時繼發(fā)同側(cè)HOD;病灶累及一側(cè)齒狀核或小腦上腳則繼發(fā)對側(cè)HOD;如果病灶同時累及雙側(cè)紅核、雙側(cè)中央被蓋束、雙側(cè)齒狀核或中央被蓋束和小腦上腳同時受累，則繼發(fā)雙側(cè)HOD［4，5］。少見的報道有當(dāng)病灶累及小腦上腳交叉中來自雙側(cè)的齒狀核、紅核纖維時，單側(cè)病灶可引起雙側(cè)HOD［6］;單側(cè)小腦梗死后繼發(fā)雙側(cè)HOD，機制不明［7］。

HOD發(fā)生后下橄欖核的病理變化主要包括神經(jīng)元空泡樣變性、星形細(xì)胞增生和神經(jīng)膠質(zhì)增生［3，8，9］。Goto 及其同事［10］通過對存活不同時間的自發(fā)性腦出血死亡患者進(jìn)行尸檢，將HOD的病理變化分為6期。(1)發(fā)病24h內(nèi):橄欖核無變化;(2)發(fā)病后2～7d:橄欖核呈套膜變性(橄欖核周圍白質(zhì)包膜病變);(3)發(fā)病約3w后:橄欖核肥大(主要是神經(jīng)元肥大，無神經(jīng)膠質(zhì)反應(yīng));(4)發(fā)病約8.5個月后:橄欖核增至最大(神經(jīng)元和星形細(xì)胞均增大);(5)發(fā)病約9.5個月后:橄欖核假性肥大(神經(jīng)元和大圓形星形細(xì)胞崩解);(6)發(fā)病幾年后:橄欖核萎縮(神經(jīng)元消失，明顯的橄欖套膜變性)。

正常情況下，經(jīng)齒狀核-紅核-下橄欖核傳遞的神經(jīng)沖動對下橄欖核起抑制作用，當(dāng)上述通路受損時，齒狀核對下橄欖核的抑制解除，會出現(xiàn)一些特征性癥狀:腭肌陣攣、眼震、復(fù)視、共濟失調(diào)、肢體陣攣，嚴(yán)重時可有頸部肌肉及膈肌陣攣，典型陣攣是由 1 ～3 Hz的肌肉收縮形成，不能控制［4，5，9］。其中腭肌陣攣具有代表性，但是并非所有HOD患者均出現(xiàn)腭肌陣攣。本組病例1中患者未出現(xiàn)腭陣攣，病例2中患者有腭陣攣。HOD尚無理想治療方法，僅為對癥治療。

圖1 2010年11月11日頭部MRI示左側(cè)腦橋被蓋部陳舊性出血灶，雙側(cè)延髓下橄欖核區(qū)T2高信號伴體積增大

圖2 2010年6月21日頭部MRI示右側(cè)腦橋被蓋部陳舊性出血，右側(cè)延髓下橄欖核區(qū)T2高信號伴體積增大

HOD的MRI特點是延髓腹外側(cè)下橄欖核區(qū)局限性T2高信號，伴或不伴橄欖體積增大。Goyal等人［3］對45例腭肌陣攣患者進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，齒狀核-紅核-下橄欖核通路上發(fā)生病變，最早1個月MRI可顯示下橄欖核出現(xiàn)T2高信號，可持續(xù)3～4年;6個月后可見橄欖體積增大，大約3～4年后崩解。HOD后下橄欖核的T2高信號最長可持續(xù)到病變后13年［11］。此外，由于延髓下橄欖核與對側(cè)小腦皮質(zhì)有神經(jīng)纖維聯(lián)系，部分病例MRI上還可見HOD對側(cè)的小腦皮質(zhì)或齒狀核萎縮［4］。延髓腹外側(cè)的高信號在延髓疾病的鑒別診斷中并不是一種特異性影像。它可以出現(xiàn)在很多病變過程中，包括梗死、多發(fā)性硬化的脫髓鞘、腫瘤(星形細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤)、感染和其他炎癥過程中如結(jié)核、AIDS、結(jié)節(jié)病、腦炎。如果病變嚴(yán)格定位在一側(cè)或兩側(cè)下橄欖核而不影響周圍組織，特別是局限性下橄欖核增大，則非常支持HOD的診斷。增強掃描時大多數(shù)腫瘤和感染過程都會呈現(xiàn)很明顯的強化征象，而大多數(shù)延髓梗死病變是由小腦下后動脈閉塞引起的，多發(fā)生在延髓的后外側(cè)，或是由脊髓前動脈或椎動脈的穿支閉塞引起，因而病變位于中線旁。腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化癥等，可以顯示延髓前T2高信號，但這些病損僅限定在皮質(zhì)脊髓束，而不是下橄欖核［2～5］。

若存在齒狀核-紅核-下橄欖核神經(jīng)通路受損，出現(xiàn)腭肌陣攣、肢體震顫、共濟失調(diào)等癥狀，頭部MRI示孤立的下橄欖核區(qū)T2高信號，伴或不伴有橄欖體積增大，則高度支持HOD診斷。

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