腎病綜合征并發(fā)顱內(nèi)皮質(zhì)靜脈血栓1例報(bào)告

譚麗梅， 劉晶瑤， 張艷麗， 王文虎， 江新梅

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓(cerebral vein and sinus thrombosis，CVT)是指顱內(nèi)靜脈竇和(或)靜脈的血栓形成，從而引起靜脈回流障礙、腦組織瘀血、水腫及顱內(nèi)壓增高的一種腦血管疾病。其癥狀與體征缺乏特異性，極易漏診和誤診，影響預(yù)后。因此，早期診斷和治療極為重要?，F(xiàn)將1例影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腎病綜合征并發(fā)的顱內(nèi)皮質(zhì)靜脈血栓報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因咳嗽、頭痛2d，伴發(fā)熱、視物不清、抽搐1d于2011年1月14日入院?；颊哂谌朐呵?d出現(xiàn)咳嗽，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)頭痛，入院前1d晨起發(fā)熱，體溫38.2℃，伴視物不清、四肢乏力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓220/?mmHg，給予降壓及“甘露醇”后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。約2h后出現(xiàn)意識(shí)不清，伴抽搐2次，表現(xiàn)為:雙眼上視，四肢強(qiáng)直，伴有尿失禁，無(wú)舌咬傷。病程中不伴有頭暈及惡心、嘔吐。于2010年7月4日因慢性腎小球腎炎、IgA腎病(Hass分級(jí)Ⅲ級(jí))住院，應(yīng)用激素治療，至發(fā)病前應(yīng)用潑尼松龍減量至22.5～25mg/d，于發(fā)病當(dāng)天已停用。妊娠2次，剖宮產(chǎn)1胎，流產(chǎn)1胎。查體:血壓136/89mmHg，意識(shí)朦朧。雙瞳孔等大同圓，直徑約2.0mm，雙眼向左側(cè)凝視，直間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)球結(jié)膜水腫。雙側(cè)眼底視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視乳頭輕度水腫。右下肢少動(dòng)，余肢體活動(dòng)可。四肢肌張力正常。左下肢腱反射略活躍。雙側(cè) Babinski征及 Chaddock征陽(yáng)性。項(xiàng)強(qiáng)3橫指，Kernig征陽(yáng)性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。頭部CT(發(fā)病當(dāng)天):雙枕葉可疑略低密度影。頭部MRI(發(fā)病第2天)(見(jiàn)圖1):左側(cè)小腦半球、雙側(cè)額、顳、頂、枕葉可見(jiàn)大片狀異常信號(hào)，邊緣模糊，T1WI呈稍高、稍低及低信號(hào)，T2WI呈等、稍高及高信號(hào)，dark-fluid呈等、稍高及高信號(hào)，DWI呈高、低及等信號(hào)，左側(cè)枕葉、雙側(cè)頂葉在矢狀位上見(jiàn)點(diǎn)條狀長(zhǎng)T2異常信號(hào)。頭部CT(發(fā)病4d)(見(jiàn)圖2):雙側(cè)額、顳、頂、枕葉見(jiàn)大片狀低密度，邊緣模糊，雙側(cè)頂葉可見(jiàn)片狀高密度影。頭部MRV(見(jiàn)圖3):靜脈竇未見(jiàn)明顯異常，后部小靜脈顯影不良。腰穿:腦脊液壓力 260mmH2O，色微黃;蛋白2.35g/L，氯123.5mmol/L，葡萄糖 4.40mmol/L，潘氏反應(yīng) ++，白細(xì)胞 1×106/L，紅細(xì)胞1 ×106/L。腎功:肌酐206.5umol/L，尿素氮10.26mmol/L。24h尿蛋白測(cè)定:24h尿量 3.2L，24h尿蛋白5.31g/24h，微量白蛋白 2784mg/24h。肝功:總蛋白56.1g/L，白蛋 白 23.3g/L，球 蛋 白 32.8g/L。血 脂:甘 油 三 酯6.22mmol/L，膽固醇 10.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.04mmol/L。腦電圖:稍多中高幅3 ～5Hzδ 波(額、中央、顳、頂部為著)及較多中高電位4～7Hzθ活動(dòng)，全頭部散在出現(xiàn)，左側(cè)稍明顯。免疫五項(xiàng):免疫球蛋白G4.290g/L，余項(xiàng)正常?？剐牧字贵w、ANA系列、ANCA篩查及確證試驗(yàn)未見(jiàn)異常。診斷為靜脈系統(tǒng)血栓，腎病綜合征。給予抗凝、脫水降顱壓、抗感染、激素、免疫抑制劑改善腎功能、補(bǔ)充白蛋白及對(duì)癥支持治療。治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后隨訪，患者除遺留視覺(jué)改變外，余神經(jīng)系統(tǒng)查體均恢復(fù)正常。

圖1 頭部MRI示病灶呈T1WI呈稍高、稍低及低信號(hào)，T2WI呈等、稍高及高信號(hào)，DWI呈高、低及等信號(hào)

圖2 頭部CT(發(fā)病4d)示雙側(cè)額、顳、頂、枕葉大片狀低密度，邊緣模糊，雙側(cè)頂葉片狀高密度影

圖3 頭部MRV示靜脈竇未見(jiàn)明顯異常，后部小靜脈顯影不良

2 討論

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓(cerebral vein and sinus thrombosis，CVT)指各種病因所致的顱內(nèi)靜脈竇和(或)靜脈的血栓形成，從而引起靜脈回流障礙、腦組織瘀血、水腫及顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而表現(xiàn)出一系列臨床癥狀與體征的一種腦血管病。其表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，CVT最常見(jiàn)的受累部位為上矢狀竇，其次為橫竇/乙狀竇，大腦皮質(zhì)靜脈和深靜脈系統(tǒng)血栓少見(jiàn)，且通常與靜脈竇血栓并存，孤立的皮質(zhì)靜脈或深靜脈血栓極為罕見(jiàn)。

引起CVT的病因繁多，包括感染性及非感染性因素。Martin等［1］認(rèn)為近年來(lái)CVT病因以非感染性因素為主，可分為:內(nèi)分泌因素、血液系統(tǒng)因素、結(jié)締組織疾病/免疫學(xué)因素以及腫瘤性疾病。其中腎病綜合征是非感染性因素中的一種。

腎病綜合征是表現(xiàn)為尿蛋白大于3.5g/d，伴有水腫、低蛋白血癥及高脂血癥的一組臨床綜合征，可合并感染和血栓［2］。其血栓形成機(jī)制復(fù)雜。1884年，Virchow第一次提出了血栓形成的3個(gè)關(guān)鍵性因素:高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血流動(dòng)力學(xué)因素［3］。這3種因素之間相互作用:(1)血小板增多，血小板的黏附性增加。(2)由于大量蛋白尿，NS患者體內(nèi)的小分子凝血因子隨尿液大量丟失，而一些與凝血相關(guān)度大分子蛋白質(zhì)含量相對(duì)增加，從而導(dǎo)致了異常的凝血連鎖反應(yīng)。另外，NS患者存在高纖維蛋白原血癥，提供了更多的纖維蛋白生成底物，并提高血小板聚和力、增加血液粘滯度以及紅細(xì)胞聚合力，從而促使機(jī)體達(dá)到高凝狀態(tài)［4］。(3)包括高同型半胱氨酸血癥、高C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體、高纖維蛋白原血癥、高凝血因子Ⅶ、遺傳性血栓形成傾向及血小板高敏感性在內(nèi)地很多獲得性或遺傳因素可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而導(dǎo)致凝血平衡改變［5］。(4)NS患者的血液濃縮，同時(shí)利尿劑、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和高纖維蛋白原血癥而增強(qiáng)均可導(dǎo)致血液的高粘滯性。(5)免疫損傷在血栓形成中也起到一定作用。

CVT的癥狀和體征缺乏特異性，表現(xiàn)多樣。國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，頭痛是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，見(jiàn)于80%以上的CVT患者。頭痛常為彌散性，無(wú)特異性，可反復(fù)發(fā)作或持續(xù)進(jìn)展。疼痛劇烈時(shí)，可被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或偏頭痛。頭痛癥狀可單獨(dú)存在，也可伴有癇性發(fā)作或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。另外，由于CVT患者血栓形成的部位、程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)的代償能力不同，可表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。

目前CVT的影像學(xué)檢查方法有:頭顱 CT、CTV、MRI、MRV、DSA、TCD、SPECT等。其中頭顱 CT、MRI及 MRV 在臨床上較為常用。(1)CVT在CT上的直接征象有包括束帶征、高密度三角征、Delta征(空三角征);其間接征象有:腦實(shí)質(zhì)水腫、腦室變小、靜脈性腦梗死(包括出血性梗死和非出血性梗死)及大腦鐮和小腦幕異常強(qiáng)化等。(2)在MRI上CVT可大致分為急性、亞急性、慢性及晚期四期。其表現(xiàn)具有一定的特異性。急性期可見(jiàn)極低T2信號(hào)，亞急性期T1、T2均呈高信號(hào);間接征象主要表現(xiàn)為由靜脈阻塞導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)病變，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為腦腫脹，伴有占位效應(yīng)和皮質(zhì)腦溝消失，其T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2呈高信號(hào)。此時(shí)若T1、T2均呈現(xiàn)高信號(hào)，提示病灶中存在出血成分，為腦靜脈梗阻的表現(xiàn)。(3)MRV是目前診斷CVT最常用的影像學(xué)檢查方法，其最主要的表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈或靜脈竇內(nèi)高血流信號(hào)缺失，或不規(guī)則的低血流信號(hào);還可表現(xiàn)為梗阻靜脈的側(cè)支循環(huán)形成，或出現(xiàn)其他途徑引流靜脈的異常擴(kuò)張。(4)DSA示腦靜脈或靜脈竇充盈缺損或不顯影即可確定診斷;另外，腦動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)及側(cè)支靜脈形成也可起到高度提示作用。(5)此外，TCD見(jiàn)顱內(nèi)靜脈血流速度顯著升高，雙側(cè)成對(duì)的深靜脈血流速度明顯不對(duì)稱及基底靜脈內(nèi)出現(xiàn)反流等也可提示CVT診斷。

由于CVT中孤立的皮質(zhì)靜脈或深靜脈血栓極為罕見(jiàn)，且單純皮質(zhì)靜脈或深靜脈血栓在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)極不典型，容易漏診和誤診。當(dāng)患者存在CVT的高危因素時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病，及時(shí)的診斷和治療非常重要，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

［1］Martin PJ，Enevoldson TP.Cerebral venous thrombosis［J］.Postgrad Med J，1996，72(844):72 －76.

［2］Orth SR，Ritz E.The nephrotic syndrome［J］.N Engl J Med，1998，338(17):1202－1211.

［3］Bagot CN，Arya R.Virchow and his triad:a question of attribution［J］.Br J Haematol，2008，143(2):180 －190.

［4］Rabelink TJ，Zwaginga JJ，Koomans HA，et al.Thrombosis and hemostasis in renal disease［J］.Kidney Int，1994，46(2):287 －296.

［5］Feinbloom D，Bauer KA.Assessment of hemostatic risk factors in predicting arterial thrombotic events［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(10):2043 －2053.