后LACC時(shí)代早期宮頸癌患者的手術(shù)治療

張妮娜，楊雯，徐佳，孟元光

摘 要 宮頸癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療方式主要為宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)入路包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道等，手術(shù)方法主要有開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等。它們歷經(jīng)時(shí)間考驗(yàn)顯示出各自的優(yōu)勢(shì)，給臨床婦科腫瘤醫(yī)生更多的選擇空間，特別是其中的微創(chuàng)手術(shù)方式更加有助于患者的快速康復(fù)。然而，2018年LACC（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer）研究橫空出世，其結(jié)論認(rèn)為早期宮頸癌患者經(jīng)腹手術(shù)預(yù)后優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，帶來(lái)巨大的爭(zhēng)議與討論。本文主要回顧各類型宮頸癌根治術(shù)的發(fā)展歷史，并對(duì)后LACC時(shí)代早期宮頸癌患者手術(shù)治療方式的選擇進(jìn)行討論，為臨床醫(yī)生提供更多借鑒依據(jù)。

關(guān)鍵詞 宮頸癌；宮頸癌根治術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；開腹手術(shù)；LACC

中圖分類號(hào) R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）05-0448-08

Surgical treatment on patients with early cervical cancer in the post-LACC era

ZHANG Nina1， YANG Wen1， XU Jia2， MENG Yuanguang1

（1. Department of Obstetrics and Gynecology， the Seventh Medical Center of Chinese Peoples Liberation Army General Hospital， Beijing 100700， China; 2. School of Medicine， Nankai University， Tianjin 300071， China）

Abstract Cervical cancer is one of the malignant tumors that seriously endanger womens health. The main surgical treatment method is radical hysterectomy， including open surgery， laparoscopic and robot-assisted laparoscopic surgery， of which transabdominal and transvaginal approaches are the main surgical approaches. The advantages of the above methods were all approved in the past， which provides gynecological oncologists more options. Especially the minimally invasive surgery， which contributes more to the rapid recovery of patients. However， the LACC study in 2018 indicated that the prognosis of early cervical cancer patients receiving laparotomy was better than laparoscopic surgery， which brought great controversy. The development and history of various types of radical hysterectomy were reviewed in this paper， and surgical treatment approaches for patients with early cervical cancer in the post-LACC era were discussed， hoping to provide more references for gynecological clinicians.

Key words Cervical cancer; Radical hysterectomy; Robot-assisted surgery; Minimally invasive surgery; Laparotomy; LACC

宮頸癌是世界范圍內(nèi)威脅女性健康且發(fā)病率高的惡性腫瘤之一，其中發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約為6.0～9.5/10萬(wàn)，發(fā)展中國(guó)家則高達(dá)43.1/10萬(wàn)[1]。

美國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示每年約有1.34萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例，有4290人死于該病，20～39歲女性人群中宮頸癌在癌癥相關(guān)死亡原因中高居第2位[2]。我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年約有9.89萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例，有3.05萬(wàn)女性死于該病[3]。手術(shù)與放療是治療宮頸癌的主要方法，目前認(rèn)為兩種療法具有相似的生存結(jié)局[3]。然而，在臨床實(shí)踐中對(duì)于早期宮頸癌患者（腫瘤直徑<4cm，且FIGO 2018分期為IA2～I(xiàn)B2期）仍然傾向采用宮頸癌根治術(shù)實(shí)施治療[4]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的興起和發(fā)展，經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)成為早期宮頸癌患者的重要治療手段。自從美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）在2014年推薦將腹腔鏡手術(shù)作為宮頸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法后，相關(guān)手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展，在我國(guó)接受腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)治療宮頸癌的患者越來(lái)越多。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)報(bào)道：微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量上甚至超過(guò)開腹宮頸癌根治術(shù)[5]。國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。然而，2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了著名的LACC（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer）研究[6]，該研究認(rèn)為早期宮頸癌患者經(jīng)腹手術(shù)的預(yù)后優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，因此關(guān)于宮頸癌根治術(shù)各種術(shù)式選擇的討論與爭(zhēng)議成為當(dāng)今熱點(diǎn)。本文分別從經(jīng)腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)治療宮頸癌的發(fā)展史來(lái)著手分析各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合目前研究現(xiàn)狀對(duì)后LACC時(shí)代早期宮頸癌患者的手術(shù)治療進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的誕生與改良

首例經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)在19世紀(jì)末由約翰霍普金斯大學(xué)的Clark J與Ries E完成，隨后由Ernst W等人對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了具體描述（即命名為Wertheim術(shù)式）[7]。早期的研究均強(qiáng)調(diào)廣泛切除宮旁及宮頸病灶旁組織的重要性，但該手術(shù)的死亡率高達(dá)30%，尿瘺發(fā)生率高達(dá)15%～20%[8]。在20世紀(jì)初，放射治療以其并發(fā)癥發(fā)生率更低和適用性更廣逐步取代手術(shù)成為宮頸癌患者的主要治療方法。至20世紀(jì)中葉，Meigs J V改良了Wertheim術(shù)式，并強(qiáng)調(diào)在實(shí)施廣泛子宮切除的同時(shí)進(jìn)行足夠范圍的淋巴結(jié)切除；接受Meigs術(shù)式的I期和II期宮頸癌患者5年生存率分別達(dá)到89.7%和63%[9]。此后，手術(shù)治療再次成為早期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，隨之而來(lái)的出血、術(shù)后膀胱及直腸功能損傷、性功能障礙、輸尿管損傷以及血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。

我國(guó)于20世紀(jì)50年代起開展宮頸癌根治手術(shù)，北京大學(xué)第一醫(yī)院的康映蕖教授、天津市天和醫(yī)院的柯應(yīng)夔教授以及上海市第一人民醫(yī)院的林元英教授等人在Wertheim術(shù)式基礎(chǔ)上，通過(guò)總結(jié)岡林術(shù)式、Meigs等術(shù)式并進(jìn)行改良，根據(jù)我國(guó)臨床實(shí)際形成了早期的廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)式。1962年由柯應(yīng)夔、林元英所著的《子宮頸癌廣泛性切除術(shù)》一書是促進(jìn)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)、掌握宮頸癌手術(shù)的奠基性理論著作。

2 經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)

1883年11月21日Schuchart K A完成第一例經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)[10]。該手術(shù)要求切除陰道旁、宮頸旁、子宮旁組織（含骶韌帶及主韌帶）以及陰道壁的長(zhǎng)度達(dá)到足夠標(biāo)準(zhǔn)。從解剖結(jié)構(gòu)看，經(jīng)過(guò)陰道這個(gè)天然孔道處理比經(jīng)腹或腹腔鏡要更加便利，其中關(guān)鍵步驟為經(jīng)陰道手術(shù)完成輸尿管的分離，該術(shù)式經(jīng)臨床實(shí)踐的不斷總結(jié)形成著名的“Schuchart術(shù)式”[11]。20世紀(jì)60年代，該術(shù)式由張其本教授率先在國(guó)內(nèi)引進(jìn)并開展，并著有《子宮頸癌廣泛性根治手術(shù)圖解》一書。但因?yàn)榻?jīng)陰道施術(shù)無(wú)法完成盆腔淋巴結(jié)切除，故其應(yīng)用與普及受到了極大的限制。近年來(lái)，隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的普遍開展，對(duì)于臨床早期宮頸癌患者在實(shí)施腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)后再進(jìn)行經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)（Vaginal Radical Hysterectomy，VRH）成為較理想的術(shù)式。早期Dargent D等人通過(guò)臨床研究證實(shí)經(jīng)陰道手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率更低[11]；而Steed H等人亦比較了經(jīng)陰道手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)，前者在失血量與住院時(shí)間方面均具有優(yōu)勢(shì)[12]。

2003年，Hertel H等人[13]報(bào)道了200例實(shí)施VRH的宮頸癌病例，分層分析結(jié)果表明：VRH治療腫塊直徑< 4 cm，淋巴結(jié)陰性且無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）的宮頸癌患者5年總生存率高達(dá)98%。在我國(guó)該術(shù)式的開展與腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)相比較為局限，其中廣東佛山市婦兒醫(yī)院謝慶煌教授不僅將該術(shù)式進(jìn)行了改良，還發(fā)明了宮頸牽拉重錘、膀胱宮頸間隙拉鉤、膀胱宮頸韌帶拉鉤以及可發(fā)光的輸尿管導(dǎo)管等專利[14]，提升了該術(shù)式的安全性。在其團(tuán)隊(duì)報(bào)道的單中心132例接受VRH治療的宮頸癌患者臨床對(duì)比研究中，術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、陰道切除長(zhǎng)度以及5年的無(wú)進(jìn)展生存期（Progression Free Survival，PFS）均優(yōu)于開腹手術(shù)組[15]，并在其所著《經(jīng)陰道手術(shù)難點(diǎn)與對(duì)策》一書中對(duì)該術(shù)式做出了詳細(xì)論述。令人鼓舞的是，腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展亦推動(dòng)了陰式手術(shù)的進(jìn)步，諸如經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)以及經(jīng)陰道廣泛性子宮切除聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等術(shù)式不斷創(chuàng)新，不僅達(dá)到足夠的手術(shù)范圍，還滿足了患者微創(chuàng)甚至保留生育功能的需求。

3 腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的發(fā)展

1987年，Dargent D[16]率先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)中，完成了經(jīng)陰道廣泛性子宮切除聯(lián)合腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。1992年，Nezhat C R等人[17]首次報(bào)道了1例全腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（包括廣泛子宮切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除）。隨后腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的可行性及安全性被逐步證實(shí)，該術(shù)式也在歐美國(guó)家廣泛開展[18]。2002年，Spirtos N M等人[19]發(fā)表了一項(xiàng)多中心的病例系列研究，納入了84例早期宮頸癌（IA2期～I(xiàn)B期）患者，其中79例（94.0%）完成全腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，5年P(guān)FS為89.7%，該研究提供的生存分析數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了微創(chuàng)手術(shù)治療宮頸癌的療效。此后，美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組（Gynecologic Oncology Group，GOG）才開始批準(zhǔn)各類腹腔鏡手術(shù)用于宮頸癌治療的臨床研究，并均得到了相似的生存結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)[20-21]。2008年，美國(guó)安德森癌癥中心（Anderson Cancer Center）的Ramirez P T等人[22]系統(tǒng)綜述了傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的相關(guān)研究，認(rèn)為與開腹手術(shù)相比，全腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是一種安全可行的手術(shù)方式。為進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論，同時(shí)比較微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)的生存結(jié)局，遂開展了著名的LACC（NCT00614211）研究。

我國(guó)于2000年起開展腹腔鏡宮頸癌手術(shù)，2001年中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院的李光儀教授率先報(bào)道完成2例全腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院梁志清教授于2000—2003年完成57例腹腔鏡宮頸癌手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間186 min、術(shù)中出血量168 ml、切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)量分別為18.6個(gè)和8.2個(gè)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%，中轉(zhuǎn)開腹率為3.5%。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李力教授、北京協(xié)和醫(yī)院沈鏗教授等也均有相關(guān)研究見(jiàn)著報(bào)道[23]。隨著相關(guān)手術(shù)研究進(jìn)展和腹腔鏡手術(shù)設(shè)備在各級(jí)醫(yī)院普及，諸如腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（C1型術(shù)式）、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)、單孔腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)等術(shù)式廣泛開展，我國(guó)的宮頸癌腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已處于世界一流水平。

4 機(jī)器人宮頸癌手術(shù)的發(fā)展

2005年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，拉開了機(jī)器人宮頸癌手術(shù)發(fā)展的序幕。2006年，Sert B M和Abeler V M[24]報(bào)道了首例機(jī)器人手術(shù)實(shí)施的根治性子宮切除病例。2008年，F(xiàn)anning J等人[25]發(fā)表了第1個(gè)機(jī)器人宮頸癌手術(shù)的病例系列研究，其中納入了20例ⅠB期～ⅡA期患者，均成功完成了宮頸癌根治術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間390 min，出血量300 ml，并發(fā)癥發(fā)生率為10%（1例膀胱損傷、1例輸尿管陰道瘺）。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高清成像技術(shù)以及床旁機(jī)械臂系統(tǒng)使其在宮旁組織的精細(xì)解剖以及輸尿管的游離過(guò)程中較傳統(tǒng)腹腔鏡有更大優(yōu)勢(shì)。2012年美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)（Society of Gynecologic Oncology，SGO）發(fā)布共識(shí)，指出機(jī)器人手術(shù)治療宮頸癌不劣于標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)[26]。2015年NCCN也將機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)一起推薦作為宮頸癌根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[27]。截至2020年3月，全球共有5000余臺(tái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，中國(guó)大陸裝機(jī)144臺(tái)，共完成機(jī)器人手術(shù)145 241例，其中婦科手術(shù)16 720例（占11.5%）[28]，我國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)者能夠使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成各類宮頸癌手術(shù)，數(shù)量與水平均處于世界領(lǐng)先。

目前已有多項(xiàng)研究對(duì)機(jī)器人宮頸癌手術(shù)與開腹手術(shù)進(jìn)行了比較。一項(xiàng)發(fā)表于2016年的多中心研究表明，機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的平均失血量和輸血率低于開腹手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)的失血量?jī)H為49 ml，輸血率更是低至3%，平均住院時(shí)間顯著下降，總體并發(fā)癥出現(xiàn)率相似，但機(jī)器人手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，僅為4%，該項(xiàng)研究在39個(gè)月的平均隨訪時(shí)間中發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率與死亡率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[29]。2018年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析也持有相似觀點(diǎn)：機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)較開腹手術(shù)而言，在失血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)量、住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上都有更好的表現(xiàn)[30]。機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，可以明顯減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，做到快速康復(fù)。

5 后LACC時(shí)代的宮頸癌手術(shù)入路

根據(jù)各種術(shù)式的發(fā)展史及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們圍繞多個(gè)方面對(duì)4種術(shù)式進(jìn)行比較，結(jié)論見(jiàn)表1。

自從將腹腔鏡與機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)引入并應(yīng)用于宮頸癌患者的治療以來(lái)，這類創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式被極為推崇，也出現(xiàn)了大量針對(duì)各類術(shù)式的比較研究，但用于評(píng)估各類手術(shù)方式療效以及安全性的臨床研究往往為回顧性或非隨機(jī)性的，缺乏更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。如前文所述，2008年啟動(dòng)的LACC研究于2018年公布結(jié)果并刊登于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，該研究納入了全球33個(gè)醫(yī)學(xué)中心的631例早期宮頸癌患者（微創(chuàng)手術(shù)組319例、開腹手術(shù)組312例），微創(chuàng)手術(shù)組中84.4%接受腹腔鏡手術(shù)治療，15.6%接受機(jī)器人手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)開腹率為3.5%；兩組比較結(jié)果顯示，術(shù)中并發(fā)癥以及嚴(yán)重不良事件發(fā)生情況無(wú)顯著性差異，但是微創(chuàng)手術(shù)組隨訪4.5年的PFS和3年的總生存率分別為86%和93.8%，顯著低于開腹手術(shù)組的96.5%和99.0%，且由于兩組死亡比例嚴(yán)重不平衡（微創(chuàng)手術(shù)組14例 Vs 開腹手術(shù)組2例），該研究在納入85%病例后提前關(guān)組。LACC研究的結(jié)果一經(jīng)公布便引起巨大的爭(zhēng)議和激烈的辯論。其后有來(lái)自美國(guó)[31]、加拿大[32]、韓國(guó)[33]和意大利[34]等的大樣本回顧性研究分析了本國(guó)的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并見(jiàn)諸報(bào)道，結(jié)果均顯示了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的生存分析數(shù)據(jù)劣于開腹手術(shù)。隨后，NCCN[35]、FIGO[36]和歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）[37]更新指南并均將LACC研究結(jié)論納入，一致推薦將開腹手術(shù)作為早期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

然而，對(duì)于LACC研究的結(jié)論仍存在質(zhì)疑與爭(zhēng)議。首先，LACC研究本身存在刪失病例過(guò)多（約30%），中位隨訪時(shí)間短（僅為2.5年），參與研究的手術(shù)醫(yī)師水平具有異質(zhì)性等局限性，影響了研究結(jié)論的可信性。其次，后LACC時(shí)代仍有研究存在不同結(jié)論。例如近期一項(xiàng)來(lái)自丹麥的大規(guī)模隊(duì)列研究結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)治療早期宮頸癌并不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且生存分析數(shù)據(jù)與開腹手術(shù)并無(wú)顯著性差異[38]。來(lái)自全美最大私立癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)于宮頸癌患者，微創(chuàng)手術(shù)（其中90%為機(jī)器人手術(shù)）和開腹手術(shù)的生存分析數(shù)據(jù)無(wú)顯著性差異，而微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（11.1% Vs 20.3%）[39]。需要指出的是，此類研究多為回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平不及LACC研究。再次，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)于2019年發(fā)布《宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》[5]，建議一方面應(yīng)重視LACC研究結(jié)論，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療宮頸癌的適應(yīng)證；另一方面不能因此而否定微創(chuàng)手術(shù)治療宮頸癌的價(jià)值，應(yīng)通過(guò)不斷改良微創(chuàng)手術(shù)方法以保證“無(wú)瘤原則”，改善患者預(yù)后。

我國(guó)人口基數(shù)巨大，宮頸癌患者數(shù)量約占世界的1/3，但LACC研究并未納入來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)中心的臨床數(shù)據(jù)。因此一項(xiàng)在中國(guó)實(shí)施的隨機(jī)對(duì)照研究（NCT03739944）[40]于2018年12月開始收集病例，將比較微創(chuàng)手術(shù)（包含機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)）和開腹手術(shù)治療早期宮頸癌的療效，并對(duì)參與手術(shù)的醫(yī)師制定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以克服手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的異質(zhì)性對(duì)研究結(jié)論的影響。另一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究RACC（Robot-assisted Approach to Cervical Cancer，NCT03719547）試驗(yàn)[41]旨在評(píng)估機(jī)器人手術(shù)與開腹手術(shù)的療效，亦有包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)醫(yī)學(xué)中心參與。

總而言之，在獲得新的高級(jí)別臨床證據(jù)之前，婦瘤醫(yī)師應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式，在臨床上采取切實(shí)可行的措施保障患者安全，以減少和避免微創(chuàng)手術(shù)可能給醫(yī)患雙方帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Bray F， Ferlay J， Soerjomataram I， et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2018， 68（6）： 394-424.

[2] Siegel R L， Miller K D， Jemal A. Cancer statistics， 2020[J]. CA Cancer J Clin， 2020， 70（1）： 7-30.

[3] Lin A J， Dehdashti F， Grigsby P W. Molecular imaging for radiotherapy planning and response assessment for cervical cancer[J]. Semin Nucl Med， 2019， 49（6）： 493-500.

[4] Liontos M， Kyriazoglou A， Dimitriadis I， et al. Systemic therapy in cervical cancer： 30 years in review[J]. Crit Rev Oncol Hematol， 2019. DOI： 10.1016/j.critrevonc.2019.02.009.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì).宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2019， 28（11）： 801-803.

[6] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[7] Dursun P， Gultekin M， Ayhan A. The history of radical hysterectomy[J]. J Low Genit Tract Dis， 2011， 15（3）： 235-245.

[8] Hoffman M S. Extent of radical hysterectomy： evolving emphasis[J]. Gynecol Oncol， 2004， 94（1）： 1-9.

[9] Meigs J V. Radical hysterectomy with bilateral pelvic lymph node dissections. A report of 100 patients operated on five or more years ago[J]. Am J Obstet Gynecol， 1951， 62（4）： 854-870.

[10] Calandra D， Curia J D， Skalej E. Wertheim-Schauta operation in the surgical treatment of carcinoma of the cervix uteri [J]. Sem Med， 1963.PMID： 14091116.

[11] Dargent D. A new future for Schautas operation through a pre-surgical retroperitoneal pelviscopy[J]. Eur J Gynaecol Oncol， 1987， （4）8： 292-296.

[12] Steed H， Rosen B， Murphy J， et al. A comparison of laparascopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2004， 93（3）： 588-593.

[13] Hertel H， Kohler C， Michels W， et al. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy （LARVH）： prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2003， 90（3）： 505-511.

[14] 謝慶煌， 柳曉春， 鄧凱賢， 等. 專用器械在經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2013， 29（02）： 128-131.

[15] 肇麗杰， 柳曉春， 謝慶煌， 等. 陰式廣泛全子宮切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)與開腹手術(shù)治療早期宮頸癌療效比較[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2012， 28（06）： 432-434.

[16] Dargent D. Laparoscopic surgery in gynecologic oncology-some disputable applications and one fruitful indication[J]. Gynecologic Oncology， 2005， 97（3）： 725-726.

[17] Nezhat C R， Burrell M O， Nezhat F R， et al. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J]. Am J Obstet Gynecol， 1992， 166（3）： 864-865.

[18] Sedlacek T V， Campion M J， Hutchins R A， et al. Laparoscopic radical hysterectomy： a preliminary report[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 1994， 1（4， Part 2）： S32.

[19] Spirtos N M， Eisenkop S M， Schlaerth J B， et al. Laparoscopic radical hysterectomy （type III） with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer： surgical morbidity and intermediate follow-up[J]. Am J Obstet Gynecol， 2002， 187（2）： 340-348.

[20] Gil-Moreno A， Diaz-Feijoo B， Roca I， et al. Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2005， 96（1）： 187-193.

[21] Malzoni M， Tinelli R， Cosentino F， et al. Total laparoscopic radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer： our experience[J]. Annals of Surgical Oncology， 2009， 16（5）： 1316-1323.

[22] Ramirez P T， Soliman P T， Schmeler K M， et al. Laparoscopic and robotic techniques for radical hysterectomy in patients with early-stage cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2008， 110（3 Suppl 2）： S21-24.

[23] 梁志清， 陳誠(chéng). 宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療歷史、現(xiàn)狀及反思[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2019， 35（1）： 23-27.

[24] Sert B M， Abeler V M. Robotic-assisted laparoscopic radical hysterectomy （Piver type III） with pelvic node dissection-case report[J]. Eur J Gynaecol Oncol， 2006， 27（5）： 531-533.

[25] Fanning J， Fenton B， Purohit M. Robotic radical hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol， 2008， 198（6）： 649.

[26] Ramirez P T， Adams S， Boggess J F， et al. Robotic-assisted surgery in gynecologic oncology： a society of gynecologic oncology consensus statement. Developed by the society of gynecologic oncologys clinical practice robotics task force[J]. Gynecol Oncol， 2012， 124（2）： 180-184.

[27] Koh W J， Greer B E， Abu-Rustum N R， et al. Cervical Cancer， Version 2.2015[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2015， 13（4）： 395-404; quiz 404.

[28] 呂小慧， 陳必良. 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文）， 2020， 1（1）： 57-60.

[29] Sert B M， Boggess J F， Ahmad S， et al. Robot-assisted versus open radical hysterectomy： a multi-institutional experience for early-stage cervical cancer[J]. Eur J Surg Oncol， 2016， 42（4）： 513-522.

[30] JIN Y M， LIU S S， CHEN J， et al. Robotic radical hysterectomy is superior to laparoscopic radical hysterectomy and open radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer[J]. PLoS One， 2018， 13（3）： e0193033.

[31] Uppal S， Gehrig P A， Peng K， et al. Recurrence rates in patients with cervical cancer treated with abdominal versus minimally invasive radical hysterectomy： a multi-institutional retrospective review study[J]. J Clin Oncol， 2020， 38（10）： 1030-1040.

[32] Cusimano M C， Baxter N N， Gien L T， et al. Impact of surgical approach on oncologic outcomes in women undergoing radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Am J Obstet Gynecol， 2019， 221（6）： 619. e1-619. e24.

[33] Kim S I， Lee M， Lee S， et al. Impact of laparoscopic radical hysterectomy on survival outcome in patients with FIGO stage IB cervical cancer： a matching study of two institutional hospitals in Korea[J]. Gynecol Oncol， 2019， 155（1）： 75-82.

[34] Pedone Anchora L， Turco L C， Bizzarri N， et al. How to select early-stage cervical cancer patients still suitable for laparoscopic radical hysterectomy： a propensity-matched study[J]. Annals of Surgical Oncology， 2020， 27（6）： 1947-1955.

[35] Koh W J， Abu-Rustum N R， Bean S， et al. Cervical Cancer， Version 3.2019， NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2019， 17（1）： 64-84.

[36] FIGO Gynecologic Oncology Committee. FIGO statement on minimally invasive surgery in cervical cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2020， 149（3）： 264.

[37] Querleu D， Cibula D， Concin N， et al. Laparoscopic radical hysterectomy： a European Society of Gynaecological Oncology （ESGO） statement[J]. Int J Gynecol Cancer， 2020， 30（1）： 15.

[38] Jensen P T， Schnack T H， Froding L P， et al. Survival after a nationwide adoption of robotic minimally invasive surgery for early-stage cervical cancer-a population-based study[J]. Eur J Cancer， 2020.DOI： 10.1016/j.ejca.2019.12.020.

[39] Brandt B， Sioulas V， Basaran D， et al. Minimally invasive surgery versus laparotomy for radical hysterectomy in the management of early-stage cervical cancer： survival outcomes[J]. Gynecol Oncol， 2020， 156（3）： 591-597.

[40] CHAO X P， LI L， WU M， et al. Efficacy of different surgical approaches in the clinical and survival outcomes of patients with early-stage cervical cancer： protocol of a phase III multicentre randomised controlled trial in China[J]. BMJ Open， 2019， 9（7）： e029055.

[41] Falconer H， Palsdottir K， Stalberg K， et al. Robot-assisted approach to cervical cancer （RACC）： an international multi-center， open-label randomized controlled trial[J]. Int J Gynecol Cancer， 2019， 29（6）： 1072-1076.