非血栓性髂靜脈受壓綜合征介入治療并發(fā)癥的防治

李維敏 陸信武

髂靜脈受壓綜合征臨床上主要表現(xiàn)為左下肢腫脹、淺靜脈曲張、小腿色素沉著、潰瘍及靜脈性跛行，且易繼發(fā)深靜脈血栓。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療由于術(shù)后血管通暢率低、癥狀恢復(fù)差而逐漸遭到棄用［1，2］。近年來(lái)，介入治療(球囊擴(kuò)張和支架置入)因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、療效良好已逐漸成為髂靜脈受壓綜合征的重要治療手段［3～5］。雖然在臨床上已取得較好的近期、中期療效，但靜脈系統(tǒng)是一個(gè)低壓力、低流速、低阻力系統(tǒng)，靜脈腔內(nèi)治療有別于動(dòng)脈易產(chǎn)生一些并發(fā)癥。本文就我們自己積累的關(guān)于髂靜脈受壓綜合征介入治療的并發(fā)癥及其防治的臨床資料報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者自2001年3月～2010年10月應(yīng)用介入方法治療非血栓性髂靜脈受壓綜合征患者共84例，其中男性33例，女性51例?；颊吣挲g24～70歲，平均年齡45.1歲。病程3個(gè)月～20年，平均32個(gè)月。全組84例均為左側(cè)病變，主要臨床表現(xiàn)為:淺靜脈曲張76例，下肢腫脹69例，合并小腿皮膚色素沉著、濕疹、瘙癢等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變21例，伴有長(zhǎng)期不愈或反復(fù)發(fā)生的小腿足靴區(qū)潰瘍8例，2例下腹脹痛并于經(jīng)期加重。所有患者術(shù)前均行下肢深靜脈順行造影，表現(xiàn)為髂總靜脈回流受阻征象(髂總靜脈呈半透明狀增寬;髂靜脈受壓段狹窄變細(xì)或充盈缺損;髂總靜脈被分隔成2個(gè)或2個(gè)以上通道;髂內(nèi)靜脈、腰升靜脈、盆腔側(cè)支靜脈顯影)，并行CT檢查提示左髂靜脈受壓部位狹窄超過(guò)50%。

3.治療方法:本組84例患者均采用左股靜脈入路，Seldinger技術(shù)穿刺置入導(dǎo)管鞘，通過(guò)導(dǎo)管鞘造影證實(shí)病變并了解病變部位狹窄程度及有無(wú)多個(gè)通道存在，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)球管選擇斜位造影。在DSA設(shè)定的“路徑”下，以黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)通過(guò)病變部位進(jìn)入下腔靜脈，有多個(gè)通道的選擇最大的通過(guò)。通過(guò)交換導(dǎo)絲引入球囊擴(kuò)張管，將球囊置于病變狹窄處，注入稀釋的造影劑充起球囊，擴(kuò)張60s，擴(kuò)張壓力4～10個(gè)大氣壓，重復(fù)1～2次。置入標(biāo)記導(dǎo)管再次造影，根據(jù)病變部位遠(yuǎn)端正常髂靜脈的管徑選擇支架及相應(yīng)可以通過(guò)的導(dǎo)管鞘，通常支架的直徑選擇比病變遠(yuǎn)端髂靜脈的管徑大10%～15%。支架近心端釋放應(yīng)進(jìn)入下腔靜脈1～2cm而不觸及下腔靜脈對(duì)側(cè)壁為宜。本組病例行球囊擴(kuò)張84例，直徑為10～14cm，置入支架 81枚，Wallstent支架 56枚(Boston，USA)，Smart control支架12 枚(Codis，USA)，Sinus－superflex支架13枚(Optimed，GER)，直徑為12～18cm。

3.術(shù)后處理和隨訪:所有手術(shù)成功的患者術(shù)后常規(guī)給予低分子質(zhì)量肝素，按每千克體重1mg計(jì)算，每12h 1次，持續(xù)3天。后改用血小板抑制劑如腸溶阿司匹林或氯吡格雷治療6個(gè)月。76例患者術(shù)后第2～3天接受患肢淺靜脈手術(shù)治療?；颊咴谛g(shù)后 1、3、6、12、24、36 個(gè)月分別到門(mén)診接受隨訪，并雙功彩色超聲檢測(cè)，部分病人行造影檢查。84例病人共隨訪3～78個(gè)月，平均28個(gè)月。

結(jié) 果

84例患者中，有81例行球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)，2例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，技術(shù)成功率為94.0%，術(shù)后復(fù)查所有病例支架通暢，78例患者訴癥狀有明顯改善。在髂靜脈受壓綜合征的介入治療中，有9例穿刺部位皮下出現(xiàn)輕度淤血，其中4例在第2天行大隱靜脈高位結(jié)扎時(shí)見(jiàn)血管周圍血腫，但未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，未作特殊處理。本組病例中發(fā)生髂靜脈穿孔2例，系導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)嚴(yán)重狹窄的髂靜脈病變部位時(shí)發(fā)生，觀察30min后再次造影，發(fā)現(xiàn)無(wú)造影劑滲漏后繼續(xù)操作，未行特殊處理，術(shù)后隨訪中亦未發(fā)現(xiàn)明顯的不良結(jié)果。

本組病例中有34例患者術(shù)中發(fā)生腰背部和下腹部疼痛，發(fā)生率為40.5%，其中14例延續(xù)至術(shù)后，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的1例隨訪至6個(gè)月才疼痛消失。初期治療有2例因術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)疼痛較劇烈，擔(dān)心靜脈血管破裂而放棄了支架置入。其余病例均順利完成支架置入，術(shù)后隨訪疼痛逐漸減輕，未予鎮(zhèn)痛等處理。在本組髂靜脈受壓綜合征的介入治療中，無(wú)繼發(fā)靜脈血栓形成，有6例患者出現(xiàn)術(shù)后原病變部位再狹窄，因患者癥狀無(wú)惡化表現(xiàn)，進(jìn)一步隨訪觀察中。本組病例中有4例出現(xiàn)支架向遠(yuǎn)端移位，都為早期治療中出現(xiàn)，其中2例支架釋放過(guò)程中出現(xiàn)，另外2例術(shù)后隨訪時(shí)造影發(fā)現(xiàn)，4例中有3例術(shù)后原病變部位再狹窄。隨訪中未發(fā)現(xiàn)病變部位狹窄加重及繼發(fā)深靜脈血栓形成，臨床表現(xiàn)無(wú)進(jìn)一步發(fā)展，未行手術(shù)干預(yù)。

討 論

髂靜脈受壓綜合征的介入治療遵從腔內(nèi)血管介入治療的絕大部分原則。在操作中可出現(xiàn)腔內(nèi)血管介入治療共同的并發(fā)癥，如穿刺引起的并發(fā)癥和血管穿孔等。本組病例中，有9例患者穿刺部位皮下出現(xiàn)輕度淤血，其中4例在第2天行大隱靜脈高位結(jié)扎時(shí)見(jiàn)血管周圍血腫，但未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，無(wú)需進(jìn)一步處理穿刺血管。通常髂總靜脈部位要置入14～16cm的大支架，這樣就需要9～10F的粗大導(dǎo)入鞘，因此治療過(guò)程中要進(jìn)行一次導(dǎo)管鞘的更換，這就增加了穿刺部位的出血并發(fā)癥可能。通過(guò)反復(fù)、準(zhǔn)確的穿刺訓(xùn)練，快速、熟練的換鞘配合，穿刺部位合適的加壓包扎和適度的制動(dòng)，以及對(duì)患者出凝血時(shí)間的實(shí)時(shí)檢測(cè)和調(diào)整，則可對(duì)這類并發(fā)癥進(jìn)行防治。本組病例中發(fā)生髂靜脈穿孔2例，可能與導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)的髂靜脈病變部位嚴(yán)重狹窄及復(fù)雜的多通道結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此在操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，遇到高度狹窄或閉塞病變時(shí)最好在DSA設(shè)定的“路徑”下進(jìn)行。另外治療中兩次造影不能省，一次時(shí)導(dǎo)管通過(guò)病變部位時(shí)，另一次是球囊擴(kuò)張后，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔。一般穿孔不需特殊處理，觀察15～30min后再次造影，如無(wú)造影劑滲漏可以繼續(xù)治療;如有血壓心率變化或再次造影發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏范圍擴(kuò)大(一般已有球囊誤擴(kuò))，則需要在穿孔處用球囊壓迫阻斷30min，效果不理想者需中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)止血。

髂靜脈受壓綜合征介入治療術(shù)中和術(shù)后的腰背部和下腹部疼痛是該操作最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與治療中靜脈壁內(nèi)和周圍的神經(jīng)從受擠壓和牽拉有關(guān)。本組病例中有34例患者(發(fā)生率40.5%)術(shù)中發(fā)生不同程度疼痛，其中14例延續(xù)至術(shù)后，最長(zhǎng)1例持續(xù)6個(gè)月。本組病例早期有2例因術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)疼痛較劇烈而放棄了支架置入，當(dāng)時(shí)擔(dān)心擴(kuò)張靜脈會(huì)導(dǎo)致血管破裂，隨著病例的積累和國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道，未發(fā)現(xiàn)有靜脈破裂發(fā)生［6］。通常術(shù)中和術(shù)后的疼痛可以耐受，且逐漸減輕，一般不需特殊處理。

靜脈手術(shù)后的通暢率問(wèn)題一直是髂靜脈受壓綜合征傳統(tǒng)手術(shù)治療的難題，由此產(chǎn)生了移植血管選擇、遠(yuǎn)端增加臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺及長(zhǎng)期抗凝治療等一系列措施，但遠(yuǎn)期的通暢率仍難令人滿意。而介入治療更符合生理情況，因而有很高的通暢率［7］。本組全部84例患者無(wú)一例繼發(fā)靜脈血栓形成，這可能與所有病例都是從慢性靜脈功能不全病例中篩選出來(lái)，既往無(wú)靜脈血栓病史有關(guān)，相應(yīng)該征合并深靜脈血栓的病例，其術(shù)后通暢率明顯低于無(wú)血栓史的病例，相關(guān)報(bào)道我們會(huì)在其他文章中提及。髂靜脈受壓綜合征介入治療的術(shù)后高通暢率得到眾多文獻(xiàn)的公認(rèn)，因而無(wú)需長(zhǎng)期抗凝治療，避免了出血并發(fā)癥。本組病例中有6例患者出現(xiàn)術(shù)后原病變部位再狹窄:其中3例患者僅行單純球囊擴(kuò)張，腔外的壓迫不能解除，持續(xù)的受壓終致再次狹窄;另3例患者支架發(fā)生遠(yuǎn)端移位，支架近端(原病變部位)失去了支撐而受壓再次狹窄。因隨訪中未發(fā)現(xiàn)病變部位閉塞及繼發(fā)深靜脈血栓形成，臨床表現(xiàn)無(wú)進(jìn)一步發(fā)展，未進(jìn)一步治療。

本組病例中有4例出現(xiàn)支架向遠(yuǎn)端移位，其中2例術(shù)中釋放過(guò)程中出現(xiàn)，另外2例術(shù)后隨訪時(shí)造影發(fā)現(xiàn)，4例中有3例術(shù)后支架近端(原病變部位)再狹窄。出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端移位主要是由于狹窄的病變部位和狹窄遠(yuǎn)端髂靜脈代償性擴(kuò)張使支架的置入部位形成一個(gè)錐形管道，支架釋放后被擠向遠(yuǎn)端，并失去了治療作用［8］。預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)可以從兩方面著手:(1)準(zhǔn)確定位支架近端:滿意的支架近端定位應(yīng)該使支架近端1～2cm進(jìn)入下腔靜脈，使支架釋放后的形態(tài)呈現(xiàn)一個(gè)“腰形”的狹窄，這樣既不會(huì)影響對(duì)側(cè)靜脈回流，不會(huì)損傷下腔靜脈的對(duì)側(cè)壁，也避免了向遠(yuǎn)端移位。但這樣的近端精確定位會(huì)受到一些因素的干擾:如代償擴(kuò)張的骶中靜脈會(huì)被誤認(rèn)為是右髂總靜脈而定位錯(cuò)誤，又如較硬的支架輸送裝置使靜脈發(fā)生了移位，而輸送過(guò)程中又無(wú)法造影來(lái)糾正定位。因此在具體操作中可以行雙側(cè)靜脈穿刺造影，支架釋放前通過(guò)靜脈內(nèi)留置超硬導(dǎo)絲來(lái)預(yù)先造影定位，另外Wallstent支架可以部分回收，可利用其反復(fù)近端定位。(2)支架遠(yuǎn)端固定:部分病例的左髂靜脈受壓部位較高，下端下腔靜脈也受到壓迫，這樣即使支架近端進(jìn)入下腔靜脈1～2cm，支架仍可能被擠向遠(yuǎn)端;部分病例的受壓左髂靜脈在球囊擴(kuò)張時(shí)無(wú)明顯的壓跡出現(xiàn)。這樣的病例需要可靠的支架遠(yuǎn)端固定以避免支架移位。通常我們選擇的支架直徑應(yīng)比髂總靜脈大10% ～15%，這樣能較好的固定支架，但部分病例病變遠(yuǎn)端的髂總靜脈高度代償性擴(kuò)張，沒(méi)有合適的支架供選擇，這種情況下我們可以挑選較長(zhǎng)的支架，使其遠(yuǎn)端固定于髂外靜脈。

球囊擴(kuò)張和支架置入的方法治療髂靜脈受壓綜合征，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效的特點(diǎn)，其治療并發(fā)癥可以通過(guò)一系列措施得到有效的防治，因而有著良好的應(yīng)用前景，正逐漸成為治療髂靜脈受壓綜合征的首選方法。

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