左下肢靜脈功能不全患者左髂總靜脈受壓程度與壓迫類型及血栓形成的關(guān)系

張 杰，趙 亮*，王艷陽(yáng)，張志鵬，彭如臣

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，2.放射科，北京 101100)

表1 左髂總靜脈受壓程度<50%組與≥50%組LEVI患者相關(guān)資料比較

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome， IVCS)是下肢靜脈功能不全(lower-extrmity venous insufficiency, LEVI)的常見病因，又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，導(dǎo)致下肢靜脈血流回流不暢，從而出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張、水腫及色素沉著，甚至難愈合性潰瘍形成等。導(dǎo)致上述癥狀的原因可能僅來(lái)自于解剖壓迫(原發(fā)性梗阻)，也可能系髂靜脈血栓形成或下腔靜脈深靜脈血栓形成后發(fā)展成為血栓后梗阻(繼發(fā)性梗阻)[1-2]。對(duì)于上述靜脈阻塞病變，越來(lái)越多研究[3-5]支持局部溶栓及植入支架治療，但對(duì)于是否一期植入支架以及支架伸入下腔靜脈的距離等尚存在爭(zhēng)議。作為術(shù)前無(wú)創(chuàng)檢查方法，下肢靜脈CTV可通過(guò)三維成像準(zhǔn)確評(píng)估髂靜脈病變的立體解剖結(jié)構(gòu)[6]。本研究對(duì)LEVI患者行下肢靜脈CTV，探討左髂總靜脈受壓程度、壓迫類型及并發(fā)左髂靜脈血栓之間的關(guān)系，以期為一期植入髂靜脈支架治療IVCS提供依據(jù)，并為明確髂靜脈支架伸入下腔靜脈的適宜長(zhǎng)度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月于我院接受下肢CTV檢查的258例LEVI患者，男134例，女124例，年齡19～87歲，平均(58.6±12.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：LEVI癥狀分級(jí)為C3～C6級(jí)[7]，主要癥狀為下肢淺靜脈曲張，伴下肢水腫、色素沉著、活動(dòng)性潰瘍、中央型或混合型深靜脈血栓形成等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、右心功能衰竭及布加氏綜合征患者；②合并髂總靜脈附近局部腫瘤患者；③CTV圖像不清晰導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256層iCT掃描儀，管電壓120 kV，層厚1 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/rot，螺距0.609，掃描范圍自腎靜脈(體表定位L1椎體上緣水平)至足。對(duì)比劑采用碘佛醇，濃度320 mgI/ml，流率2.5 ml/s，于雙側(cè)足背注射。延遲掃描時(shí)間根據(jù)智能觸發(fā)確定，觸發(fā)點(diǎn)位于降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值100～120 HU。

1.3 圖像分析 采用Philips Intellispace Portal工作站進(jìn)行圖像重建，包括VR、MIP、MPR及CPR等，基于軸位圖像評(píng)估左髂總靜脈受壓程度。左髂總靜脈受壓程度=左髂總靜脈最狹窄處管徑/相同水平右髂總靜脈正常管徑×100%。對(duì)CTV圖像進(jìn)行三維重建，觀察下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈，根據(jù)動(dòng)靜脈的相對(duì)位置將壓迫類型分為高位型、交界型和低位型。高位型：右髂總動(dòng)脈僅橫過(guò)下腔靜脈末端，未及左髂總靜脈(圖1A)；交界型：右髂總動(dòng)脈同時(shí)橫過(guò)左髂總靜脈和下腔靜脈末端(圖1B)；低位型：正前視窗，右髂總動(dòng)脈僅從左髂總靜脈前橫過(guò)，未及下腔靜脈(圖1C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。根據(jù)左髂總靜脈受壓程度將患者分為<50%組和≥50%組；根據(jù)是否合并髂靜脈血栓分為血栓組和無(wú)血栓組?；颊吣挲g以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；患者性別、壓迫類型、受壓程度比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

258例中，84例存在左髂靜脈血栓；總體左髂總靜脈受壓程度為(54.12±32.73)%，其中224例受壓≥30%、149例受壓≥50%；壓迫類型為高位型5例，交界型241例，低位型12例。

左髂總靜脈受壓程度<50%組與≥50%組之間，壓迫類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。血栓組與無(wú)血栓組患者之間，左髂總靜脈受壓程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，性別、年齡、壓迫類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

3 討論

正常情況下，下腔靜脈下段位于腰骶椎的右前方，腹主動(dòng)脈下段位于腰骶椎的左前方，左髂總靜脈起始部越過(guò)向前突出的腰骶椎的前方，而右髂總動(dòng)脈越過(guò)左髂總靜脈起始部的前方，左髂總靜脈受到其前方的右髂總動(dòng)脈和后方的腰骶椎的共同壓迫。生理狀態(tài)下，上述壓迫程度較輕而無(wú)癥狀，而當(dāng)壓迫達(dá)到一定程度后，可致相關(guān)癥狀出現(xiàn)。髂總靜脈多橫過(guò)L5椎體前方，而下腔靜脈遠(yuǎn)端多位于L4椎體偏左側(cè)，故既往研究[8]認(rèn)為導(dǎo)致髂總靜脈受壓程度增加的前突變形的腰椎多為L(zhǎng)5及其遠(yuǎn)端的骶椎。本研究納入患者均為接受常規(guī)下肢靜脈CTV檢查的IVCS患者，其中左髂總靜脈受壓程度>30%者占比高達(dá)86.82%(224/258)。

表2 血栓組與無(wú)血栓組LEVI患者相關(guān)資料比較

圖1 下肢血管CTV三維重建圖像 A.高位型； B.交界型； C.低位型 (箭：下腔靜脈；空心箭：右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈；箭頭：右髂總靜脈)

趙渝等[9]觀察100具尸體，發(fā)現(xiàn)當(dāng)下腔靜脈分叉平面較低而腹主動(dòng)脈叉平面較高時(shí)，下腔靜脈下段受到右髂總動(dòng)脈壓迫(高位型)；當(dāng)下腔靜脈分叉平面高而腹主動(dòng)脈叉平面低時(shí)，則左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈壓迫(低位型)。參照上述分型方法，同時(shí)為表述更準(zhǔn)確，本研究將左髂總靜脈近端壓迫類型分為高位型、交界型及低位型，以右髂總動(dòng)脈僅橫過(guò)下腔靜脈末端未及左髂總靜脈為高位型，右髂總動(dòng)脈同時(shí)橫過(guò)左髂總靜脈和下腔靜脈末端為交界型，右髂總動(dòng)脈僅從左髂總靜脈前橫過(guò)未及下腔靜脈為低位型(圖1)。本組258例IVCS患者中，高位型5例、交界型241例、低位型12例，交界型占絕大多數(shù)，而高位型所占比例最低。

對(duì)于IVCS、尤其合并髂靜脈血栓患者的治療現(xiàn)已取得長(zhǎng)足進(jìn)展。積極植入髂總靜脈支架可明顯改善IVCS患者癥狀，但對(duì)于支架伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度仍存在爭(zhēng)議，支架伸入過(guò)短導(dǎo)致閉塞未通、支架伸入過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈閉塞的情況臨床均有發(fā)生。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，右髂總動(dòng)脈壓迫左總髂靜脈的位置與支架伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度相關(guān)。研究[10]報(bào)道，對(duì)左髂總靜脈起到壓迫作用的右髂總動(dòng)脈直徑的平均值約為1 cm：男性為1.01～1.39 cm、平均(1.20±0.19)cm，女性為0.91～1.33 cm、平均(1.12±0.21)cm。本研究中絕大多數(shù)IVCS患者右髂總動(dòng)脈同時(shí)橫過(guò)左髂總靜脈和下腔靜脈末端，即交界型，提示右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈的同時(shí)，累及下腔靜脈的長(zhǎng)度一般不會(huì)超過(guò)右髂總動(dòng)脈直徑(即1 cm左右)。國(guó)內(nèi)指南[11]指出，植入髂總靜脈支架治療IVCS時(shí)，應(yīng)將支架伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度控制在1 cm以內(nèi)。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了指南[11]中提出的支架伸入下腔靜脈1 cm以內(nèi)基本可以覆蓋所有病變段的合理性。

國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)[11-12]均指出局部受壓程度≥50%為髂總靜脈處理指征，故本研究以左髂總靜脈局部受壓程度50%為分界點(diǎn)，將患者分為受壓程度≥50%組和<50%組，發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈受壓程度≥50%患者中無(wú)高位型，可能與樣本量相對(duì)小有關(guān)，但也提示髂總靜脈存在局部壓迫時(shí)，較少累及或不累及更高處的下腔靜脈。

由于植入髂總靜脈支架伴隨異物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療引發(fā)出血甚至支架再閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于左髂靜脈急性血栓形成患者是否應(yīng)在抽吸血栓后一期植入支架仍存在諸多爭(zhēng)議。Elkayam等[13]研究顯示，即使接受規(guī)范的抗凝治療，亦有近50%后髂股靜脈血栓患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓后綜合征(post thrombotic syndrome， PTS)；有效解除髂股深靜脈血栓患者的局部血栓負(fù)荷，可明顯提高其生活質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果顯示，88.10%(74/84)髂靜脈血栓形成患者的左髂總靜脈受壓程度≥50%，明顯高于無(wú)髂靜脈血栓形成者，提示對(duì)于急性左髂靜脈血栓形成患者，在血栓抽吸的同時(shí)，尤其是左髂總靜脈近端血栓抽吸不滿意時(shí)，選擇一期植入髂總靜脈支架是比較合理的。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估是否存在左髂總靜脈壓迫，進(jìn)而指導(dǎo)植入髂總靜脈支架，可改善患者預(yù)后。

綜上所述，IVCS患者中，左髂總靜脈壓迫類型以交界型為主；左髂總靜脈受壓程度≥50%可促進(jìn)血栓形成，應(yīng)及時(shí)植入支架解除壓迫；支架需伸入下腔靜脈的距離一般不超過(guò)右髂總動(dòng)脈直徑，即1 cm左右。但本研究樣本量相對(duì)少，有待進(jìn)一步完善。