婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)面臨的問題與對策

王偉娟 李晶華 馮力民

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過臨床實(shí)習(xí)幫助醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中，為將來的臨床工作打下基礎(chǔ)，是成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。然而目前的臨床教學(xué)狀況并不盡人意，面臨著許多新的問題和挑戰(zhàn)，尤其是婦產(chǎn)科學(xué)，其特殊性在于面對女性群體，易于涉及隱私，容易使實(shí)習(xí)教學(xué)受到阻礙，處理不當(dāng)甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛。為了能更好地進(jìn)行臨床教學(xué)，本文對近幾年來筆者科室實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問題進(jìn)行了分析，并提出了解決問題的對策。

一、婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問題

1.患者隱私權(quán)與醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的矛盾:隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者的維權(quán)意識(shí)逐漸增加，享有隱私權(quán)和要求保密是患者的正當(dāng)權(quán)利。在臨床診療過程中，婦產(chǎn)科患者尤為突出，由于婦產(chǎn)科患者的診療和操作常常涉及患者的敏感部位和隱私，很多患者不愿意過多的人參與診療，尤其不愿意男學(xué)生在場，這種狀況影響和阻礙了臨床教學(xué)的順利進(jìn)行，使學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情受到打擊。

2.醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)興趣不高:相對內(nèi)科、外科這些大科室的實(shí)習(xí)而言，婦產(chǎn)科屬于小科室，而且實(shí)習(xí)內(nèi)容瑣碎，使得剛接觸到臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生容易產(chǎn)生誤解，認(rèn)為只有到內(nèi)、外科才能學(xué)到將來工作所需要的臨床技能;另外婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)接觸到的均為女性患者，學(xué)生問診時(shí)又常常涉及特殊問題，交流起來會(huì)產(chǎn)生一定的困難，從而得不到患者的很好配合，導(dǎo)致動(dòng)手操作機(jī)會(huì)減少，從而削弱了同學(xué)們的實(shí)習(xí)興趣，影響了實(shí)習(xí)效果。

3.教師帶教意識(shí)不強(qiáng):臨床帶教老師擔(dān)負(fù)著臨床醫(yī)生、教師及科研工作者等多重角色，而婦產(chǎn)科的工作特點(diǎn)又是忙碌勞累。臨床工作的繁重瑣碎，急重癥患者的搶救及患者的手術(shù)治療，占用了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的多數(shù)時(shí)間，使得臨床帶教時(shí)間減少，從而忽略了對學(xué)生的教學(xué)指導(dǎo)。

4.不規(guī)范的教學(xué)查房對實(shí)習(xí)效果的影響:以前筆者科室的教學(xué)查房雖然是由高年資的臨床醫(yī)生擔(dān)任，但是由于缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)，導(dǎo)致查房目的不明確，查房形式的個(gè)體化明顯，有的教師甚至將教學(xué)查房與醫(yī)療查房混淆，也有的教師圖省事甚至將教學(xué)查房變成了一次理論授課，以教師為中心，忽視了學(xué)生的主體作用，以上這些做法均影響了醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力的培養(yǎng)，從而大大影響了實(shí)習(xí)效果。

二、加強(qiáng)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)的相關(guān)措施

1.建立嚴(yán)肅的診療態(tài)度，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣:一方面學(xué)生入科后，由科室主任和專職教學(xué)干事對他們進(jìn)行崗前相關(guān)知識(shí)教育，加強(qiáng)愛傷教育及接診患者時(shí)的嚴(yán)肅性，使他們認(rèn)識(shí)到婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的特殊性和重要性，強(qiáng)調(diào)男實(shí)習(xí)醫(yī)生接診患者時(shí)，應(yīng)有老師在場，避免單獨(dú)接診時(shí)可能出現(xiàn)的尷尬情況，影響學(xué)生與患者的溝通，從而影響其實(shí)習(xí)的積極性。另一方面在帶教過程中，教師向患者講解醫(yī)學(xué)生是未來醫(yī)學(xué)界的接班人，而且醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，只有實(shí)踐才能提高，力爭取得患者的理解，給實(shí)習(xí)生爭取更多的檢查及操作機(jī)會(huì)。通過這些細(xì)節(jié)上的調(diào)整，醫(yī)學(xué)生們很快適應(yīng)了實(shí)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)興趣大大提高了，逐漸建立了主人翁精神，認(rèn)識(shí)到自己在診療過程中的重要性，能夠主動(dòng)參與各種臨床的診療活動(dòng)，實(shí)習(xí)效果有了明顯提高。

2.根據(jù)婦產(chǎn)科的特點(diǎn)，修訂筆者所在科室的教學(xué)計(jì)劃:在實(shí)習(xí)中，每2周輪轉(zhuǎn)科室是實(shí)習(xí)的特點(diǎn)之一。由于每一學(xué)科實(shí)習(xí)的內(nèi)容不同，所以對于實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，每一次輪轉(zhuǎn)科室都需要一個(gè)適應(yīng)的過程，這種情況直接影響實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果［1］。為了使實(shí)習(xí)生更好的掌握實(shí)習(xí)內(nèi)容，我科制定了自己的教學(xué)計(jì)劃。①學(xué)生入科后首先由高年資的醫(yī)生進(jìn)行臨床小講課，熟悉理論知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)，明確婦產(chǎn)科各分科實(shí)習(xí)必需掌握的內(nèi)容;②其次要求帶教老師，對學(xué)生講解臨床的一般內(nèi)容包括體格檢查、該科室的病歷書寫規(guī)范、常用藥物的使用等，分配實(shí)習(xí)生主管2～4張病床，通過收治典型病例，指導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)管理病人，使他們逐步將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床;③實(shí)習(xí)中注重對同學(xué)們操作能力的培養(yǎng)，婦產(chǎn)科是臨床操作性很強(qiáng)的科室，對婦科患者從婦科檢查等基本操作開始，整個(gè)診治過程圍繞手術(shù)進(jìn)行，包括鞏固外科的無菌術(shù)，例如從洗手、穿脫無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒鋪巾、縫合、打結(jié)、換藥、拆線等;產(chǎn)科患者從產(chǎn)科的“四步觸診”開始，診療過程圍繞孕婦各個(gè)孕期的特點(diǎn)及不同孕期的診療常規(guī)對學(xué)生進(jìn)行教授，逐漸過渡到高危妊娠及產(chǎn)程的處理及分娩的處理，要求帶教老師結(jié)合具體病例的分析，指導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力;④婦產(chǎn)科的診治還包括人工流產(chǎn)術(shù)及內(nèi)鏡的基本操作等，手術(shù)時(shí)向同學(xué)講解解剖關(guān)系，辨認(rèn)各器官的毗鄰。通過以上教學(xué)方法的調(diào)整改革，增加了學(xué)生的臨床實(shí)踐操作，學(xué)生們動(dòng)手機(jī)會(huì)多了，實(shí)習(xí)興趣也就隨之提高了，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性增加了，從而達(dá)到了預(yù)期的實(shí)習(xí)效果。

3.實(shí)行帶教老師責(zé)任制:針對婦產(chǎn)科臨床工作的繁忙瑣碎，而學(xué)生們實(shí)習(xí)時(shí)間短且實(shí)習(xí)內(nèi)容多等特點(diǎn)，筆者科室對帶教工作進(jìn)行了調(diào)整改革，即建立師生互相評分制度，學(xué)生進(jìn)入筆者科室后，科室選拔臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生作為臨床實(shí)習(xí)老師，責(zé)任到人，教師按實(shí)習(xí)大綱制定嚴(yán)格的教學(xué)計(jì)劃，同時(shí)要求學(xué)生必須嚴(yán)格完成老師的各項(xiàng)實(shí)習(xí)安排，掌握大綱要求的內(nèi)容，學(xué)生和老師互相監(jiān)督;實(shí)習(xí)階段小結(jié)時(shí)，對實(shí)習(xí)表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生及帶教認(rèn)真、學(xué)生評分高的老師進(jìn)行表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。通過這些調(diào)整后，科室每個(gè)醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)明顯增強(qiáng)了，做到了盡量把更多的知識(shí)傳授給學(xué)生，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生的成長，也督促了帶教老師的自身學(xué)習(xí)和進(jìn)步，真正地做到了“教學(xué)相長、醫(yī)教并重”。

4.規(guī)范教學(xué)查房制度，幫助醫(yī)學(xué)生建立正確的臨床思維:教學(xué)查房主要目的是以實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容為主，鞏固理論知識(shí)，訓(xùn)練基本臨床技能，也就是說通過教學(xué)查房使實(shí)習(xí)學(xué)生能有機(jī)地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的正確的臨床思維方式;而醫(yī)療查房的目的是解決病人診斷及治療問題，對病人病情發(fā)展變化提出治療方案，根本目的在于解決病人的治療問題，臨床醫(yī)生不應(yīng)將二者混為一談，因此規(guī)范完善的教學(xué)查房是提高醫(yī)學(xué)生臨床能力，培養(yǎng)他們的臨床思維能力的關(guān)鍵［2］。在總結(jié)了以前教學(xué)查房的弊端后，我們對教學(xué)查房進(jìn)行了規(guī)范，首先教學(xué)查房任務(wù)均由臨床一線的高級職稱的醫(yī)生擔(dān)任，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)，同時(shí)對參加教學(xué)查房的醫(yī)生進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，要求教師查房時(shí)盡量采用“互動(dòng)式教學(xué)”［3］?；?dòng)式教學(xué)法是以培養(yǎng)學(xué)生自主意識(shí)和創(chuàng)新能力為目標(biāo)，在承認(rèn)學(xué)生作為獨(dú)立的教學(xué)主題的前提下，改變傳統(tǒng)教學(xué)中教師絕對權(quán)威的主導(dǎo)地位，創(chuàng)造師生平等交流的課堂氣氛，使師生在相互影響和相互活動(dòng)中產(chǎn)生教學(xué)共鳴，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長的一種教學(xué)方法［4］。這種教學(xué)方法使教師主導(dǎo)型和學(xué)生主體性充分結(jié)合，靈活性強(qiáng)，即教師將查房主題分別做成問題，讓同學(xué)提前準(zhǔn)備，查閱書籍及文獻(xiàn)，提前引發(fā)和激勵(lì)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與到臨床實(shí)習(xí)中來，查房時(shí)師生互相交流，相互溝通，共同探究如何更好地診療病人。通過將這種教學(xué)方法應(yīng)用到教學(xué)查房中，收到了良好的教學(xué)效果，深受學(xué)生們的歡迎。

總之，通過對筆者科室臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的改良，筆者科室臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作上了一個(gè)新的臺(tái)階，教學(xué)質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。學(xué)生在理論知識(shí)、臨床技能、臨床思維能力方面都有很大的提高，受到學(xué)生的好評。

1 王志虹.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)方法探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6 (18):20－21

2 李靖年，王鴻飛，朱桂香，等.教學(xué)查房規(guī)范化的基本理解與思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27(12):71－72

3 白晶.在臨床帶教中實(shí)施“互動(dòng)式教學(xué)”［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14(11):194－195

4 王潔，陸克義，張軒萍，等.互動(dòng)式教學(xué)法在高等醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，17(2):113－115