三黃湯沖洗與五五丹外用配合西藥治療慢性竇道 32例

周 方 天津市長征醫(yī)院瘡瘍外科 (天津 300160)

臨床資料 32例患者身體處于健康狀態(tài),沒有疑似各種傳染性疾病。藥敏試驗有金黃色葡萄球菌和大腸桿菌。根據(jù)病情選用 X線竇道碘油造影、B超等檢查,明確竇道的位置、形態(tài)、數(shù)量、長度及與鄰近器官的關(guān)系,有利于指導(dǎo)治療和評判療效。男性 15例;38～56歲之間;14例腹部手術(shù)后感染,其中 5例有分叉并有 4cm×5cm大小的腔,竇道深 7cm×10cm不等且略有彎曲,接受手術(shù)醫(yī)院擴(kuò)創(chuàng)換藥等治療月余不愈,1例臀部肌肉注射后感染,深 4cm;自行治療 1周。女性 17例;1～ 56歲之間;16例手術(shù)后感染,其中 1例竇道深3cm無分叉,4例竇道深 6cm～ 8cm有拐角,1例曾多家治療仍不愈,竇道深 10 cm分三叉且有 2個分幣大小的腔;1例注射疫苗后感染,上臂竇道 2 cm,接近骨膜。診斷標(biāo)準(zhǔn):局部有一小瘡口,常有膿性分泌物流出。瘡周皮膚可呈潮紅、丘疹、糜爛等表現(xiàn),瘙癢不適。一般無全身癥狀。若外口暫時閉合,膿液引流不暢,可發(fā)生局部紅腫疼痛,或伴有發(fā)熱等癥狀。部分患者因反復(fù)潰破,數(shù)月不愈,則瘡周皮色紫暗,瘡口胬肉突起。探查竇道,其形態(tài)多樣,多為細(xì)而狹長,也有外端狹窄、內(nèi)腔較大者,甚至呈啞鈴狀;因部位不同竇道的深淺不一,管道數(shù)目也可多少不一?；騼?nèi)部有分叉,拐角等。碘油造影確診并排除各種瘺管。輕者:竇道深 3 cm～ 4 cm狹長無腔無叉,男性 8例,女性 11例(包括 1歲女嬰 1例)。重者:竇道深 7 cm～ 10 cm或有分叉,或有內(nèi)腔,病程長,屬頑固性竇道,男性 7例,女性 6例。

治療方法 竇道外治法。三黃湯沖洗:大黃、黃連、黃柏各 10g,取中藥顆粒單品以白開水 100mL融化固定濃度,適用于外科手術(shù)后形成的竇道,管道狹長,藥線不易引流到位,又不宜作擴(kuò)創(chuàng)者。以傳統(tǒng)瘍科經(jīng)典方三黃湯為基本方,晾至 30℃左右時抽入無菌注射器,接上對應(yīng)的硅膠管探入竇道底進(jìn)行沖灌。1d1次。

腐蝕法:采用五五丹(熟石膏與紅升丹為 1:1共研細(xì)末)少許裹入棉捻探入竇道蝕管提膿去腐,外敷生肌玉紅膏[1]幫助祛腐生肌,如有絲線、死骨等異物應(yīng)及時取出。1d1次,視老化肉芽或腐膜已去即停。改用祛腐生肌散(制爐甘石 5份,滴乳石 3份,珍珠母 10份,血珀 3份,朱砂 1份,冰片 0.1份,共研細(xì)末,過 100目篩備用)藥捻輕去腐重生肌,每日或隔日 1次,再外敷生肌玉紅膏。

以上兩方法用藥后會把腐肉化為膿液,并由稠變薄,由多變少,把潛在肌肉內(nèi)的毒素提出來,一同自動排出體外,比清瘡手術(shù)徹底,見瘡口略縮,瘡周皮膚恢復(fù)正常,患者有輕微癢感即收。灌注法:經(jīng)引流、沖洗等治療,竇道內(nèi)膿盡、分泌物清透,可注入 5%三氯乙酸溶液促進(jìn)竇道粘連愈合。皮外加壓包扎固定保持 1～2d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:竇道口閉合凹陷,無分泌物,患區(qū)無壓痛,患者無不適,活動自如。好轉(zhuǎn):竇道變淺變細(xì),有少量分泌物,瘡周無明顯壓痛,肉芽不水腫。未愈:竇道與治療前無明顯變化。

治療結(jié)果 輕者平均 12d竇道全愈,原瘡周無壓痛,B超未發(fā)現(xiàn)皮下異常。重者平均 30d全愈,瘡口凹陷,無任何不適。治愈率 100%。隨訪 5個月至今無復(fù)發(fā)。

討 論 竇道是由深部組織病變所形成的通向體表的非正常盲管,管道或長或短、或直或彎,一般不與內(nèi)臟相通。其內(nèi)壁為炎性肉芽組織或上皮細(xì)胞,周圍為纖維組織。多為深部組織的非特異性感染。竇道的形成有多種原因:①在現(xiàn)實生活中竇道的形成,大多數(shù)是因為手術(shù)后傷口不能正常愈合而造成的。在做了手術(shù)后,因傷口處理不干凈,不徹底。手術(shù)刀口大,傷口深,不能從傷口的深處底部徹底清除異物,愈合時傷口上部愈合快,底部愈合慢或殘留的異物已經(jīng)感染形成胞漿狀態(tài),短時間內(nèi)表面看似愈合,實則沒有愈合。一般情況下月余時間復(fù)發(fā),這種情況下一般復(fù)發(fā)所形成的竇道約 3cm～5cm深。②多有竇道因打針注射造成,由于注射強(qiáng)刺激性藥物后,因藥物不能及時吸收而造成局部紅腫疼痛,久之感染化膿形成竇道。③也有先天性竇道,幾年后發(fā)生的,有汗毛孔如針細(xì)的深約在 2cm～3cm。對于竇道這類病來說,大多數(shù)是在手術(shù)后傷口內(nèi)部異物殘留感染,或其他原因感染,在初期沒有得到有效治療。20多年來我們在治療慢性竇道疾病中逐步總結(jié)經(jīng)驗,修改治療流程、換藥方法,不斷創(chuàng)新,形成現(xiàn)有的診斷治療體系,從單用腐蝕法到加用沖灌,從循規(guī)蹈矩再到根據(jù)不同病情取舍不同方法連續(xù)或跳躍治療,增加了靈活性,減少了浪費(fèi)。三黃湯幾千年經(jīng)久不衰,我們發(fā)現(xiàn)其奧妙在于配伍和比例的協(xié)調(diào)性。臨床觀察表明,各藥均等才出最佳療效,大黃性味苦寒,瀉熱解毒、活血通瘀、攻積導(dǎo)滯,正對濕熱淤久化熱,熱盛肉腐,肉腐成膿的病機(jī),是瘡家要藥,用以去腐提膿,消腫止痛,藥理研究表明[2]所含大黃素、大黃酸抗菌譜廣抗菌力強(qiáng),尤對金黃色葡萄球菌更為顯著,其最低抑菌濃度為 15ug/mL;黃連清熱燥濕要藥,善清中焦?jié)駸?中焦脾胃主肌肉,故中焦?jié)駸崛t腐肉消;黃柏清熱利濕兼退虛熱護(hù)陰,佐君臣兩藥不致過燥損及肝腎之陰,助腐去肌生,三藥合用藥力疊加,共奏祛腐生新之功。選擇顆粒劑型更便捷,不經(jīng)口服不損害腸胃,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患者易于接受,節(jié)約資源符合可持續(xù)發(fā)展要求。加壓沖洗能直達(dá)病所,將我們探針不及的松動腐肉沖出來。下藥捻的原則是要使藥捻長度和粗細(xì)適中,過粗則堵住邪之出路,去腐要頂?shù)降?生新要留出空間使肉芽生長,腐凈時應(yīng)減少換藥次數(shù)利于肉芽安靜生長,所以五五丹(熟石膏和升丹各半共研細(xì)末)藥捻提膿去腐、蝕管拔毒可直接插入竇道,隨體溫和體液而變軟膨脹,吸附膿腐排出,具有腐蝕性和毒性,腐去則止改用力量緩和的祛腐生肌散藥捻,其中珍珠母重點在于生肌。待腐凈新生肉芽基本可以填滿空腔時選用 5%三氯乙酸溶液灌注,它能使人體蛋白變性沉淀,互相吸附粘連以閉鎖竇道,使用指征必須是清潔健康的組織。灌注后用消毒紗布蓋住外口。

[1] 新編藥物實用全書編委會.新編藥物實用全書 [M].中國中醫(yī)藥出版社,1999:1323.

[2] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典 [M].化學(xué)工業(yè)出版社,2001:18-20.