開胸術后乳糜胸的診治和預防

龐 彬， 蘇雪娟

乳糜胸是胸部手術中因損傷胸導管及其分支而引起的術后嚴重并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，可因大量淋巴液的丟失導致患者機體水和電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降及呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等，如處理不當將會危及患者生命，因此應高度重視。我院1998年1月至2010年12月共施行開胸手術1 258例(食管癌861例、肺癌397例)，術后有14例發(fā)生乳糜胸，發(fā)生率1.11%(14/1 258)，均經(jīng)積極治療后痊愈，現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，其中男10例，女4例。年齡35～78歲，中位年齡56歲。發(fā)生于食管癌術后12例，肺癌術后2例(其中1例為左肺下葉切除加縱隔淋巴結清掃，另1例為左全肺切除術并縱隔、肺門淋巴結清掃)。發(fā)生時間為術后2～8天。發(fā)生部位:左側11例，右側2例，雙側1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 14例患者術后均出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣短、心慌、胸部沉重感等不適，胸片檢查提示有不同程度的胸腔積液、縱隔移位、肺不張等。胸液引流量在500～3 000 mL/d，引流量大者伴有血壓下降。引流液早期呈淡黃色清亮液或淡血性洗肉水樣，經(jīng)營養(yǎng)管注食后或經(jīng)口進食后呈現(xiàn)典型的乳糜樣(乳白色)胸水。

1.3 治療方法 記錄24 h胸腔引流量，依據(jù)引流量的多少及顏色的不同采取不同的治療措施。本組保守治療8例，引流量均在1 000 mL/d以下，治療措施為:(1)對癥支持治療。禁食者靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡和低脂高營養(yǎng);進食者攝無脂、低脂飲食，輸入血漿、全血等以改善體質(zhì)，增強患者抵抗力。(2)繼續(xù)胸腔閉式引流。(3)讓患者咳嗽、吹氣球等充分使肺膨脹。(4)抗感染治療，并預防感染的發(fā)生。(5)經(jīng)上述治療2～3天胸液無減少時向胸腔內(nèi)注射紅霉素1.2 g、高滲糖40 mL或滑石粉等，暫夾閉引流管，并囑患者勤變換體位使藥液均勻分布以促進胸膜粘連、胸導管瘺口閉合。6～12 h后開放引流管，排凈胸液后重新記錄24 h的引流量，隔日重復，約2～3次。

手術治療6例，其中2例引流量＜1 000 mL/d，經(jīng)保守治療7天未見好轉而再次開胸;另4例引流量＞1 000 mL/d，保守治療3～5天未見好轉遂改行手術治療。根據(jù)乳糜胸發(fā)生位置選擇左側或右側切口，原則上盡可能從原切口進胸。術前1～2 h口服或經(jīng)鼻飼管注入牛奶250 mL，給予脂肪乳靜脈滴注。3例在腫瘤床區(qū)域順利找到胸導管瘺口，可見乳糜液噴出或溢出，在瘺口上、下方各用7號絲線結扎，并常規(guī)行膈上低位胸導管主干結扎(在膈肌上3～5 cm處用7號絲線大塊組織集束結扎)，結扎后觀察瘺口10 min以確定無乳糜液外漏。另3例術中無法找到瘺口，直接在膈肌上3～5 cm處行低位胸導管主干及其周圍組織大塊結扎和縫扎。關胸前胸腔內(nèi)涂抹碘伏以促進胸膜粘連。術后根據(jù)胸腔引流量盡早拔出胸管。

2 結果

14例中行保守治療的8例經(jīng)綜合治療后胸腔引流液逐漸減少，治療7～21天后痊愈出院。手術治療的6例中有5例于術后2～5天順利拔管，1例因肺葉切除術后并發(fā)支氣管胸膜瘺，術后15天拔管，6例均痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)生原因 乳糜胸是胸腔大手術后較嚴重的并發(fā)癥。多數(shù)是因手術損傷了胸導管及其主要分支所致，此外還與腫瘤部位、外侵情況、淋巴結清掃及胸導管變異有一定關系。由于胸導管與食管的解剖關系密切，在腫瘤剝離時極易損傷胸導管，特別是在腫瘤有明顯外侵時［1］。當腫瘤位于主動脈弓上及弓后時，由于術中視野暴露困難，在手術操作中極易損傷胸導管。本組14例中有12例發(fā)生在食管癌術后，發(fā)生率1.4%(12/861)。肺組織與胸導管不直接相鄰，肺癌術后乳糜胸發(fā)生率相對較低。但近年來由于擴大了肺癌手術指征，強調(diào)腫塊的整塊切除尤其是縱隔淋巴結的徹底清掃，使乳糜胸發(fā)生率有逐年增多趨勢。本組2例發(fā)生在肺癌術后，發(fā)生率為0.5%(2/397)，均因肺癌切除并淋巴結徹底清掃而出現(xiàn)了乳糜胸。另外，由于胸導管個體差異較大，在膈水平胸導管為雙重管或多根管者占33%［2］，解剖變異也可導致其損傷。

3.2 診斷 根據(jù)術后典型的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，乳糜胸診斷并不困難。乳糜胸的臨床癥狀與漏出液的量、速度以及進食狀況有關。術中如損傷胸導管主干，術后很快即發(fā)生乳糜胸，且進展快，癥狀重，常需早期積極手術治療;若胸導管分支損傷，術后可無癥狀或表現(xiàn)為進展緩慢的乳糜胸，早期表現(xiàn)主要為胸液的增加。在開胸手術后，胸腔引流量持續(xù)增多，或減少后又增多，24 h引流量超過500 mL，并伴有胸悶、氣促、呼吸困難、血壓下降等癥狀，即應當考慮可能為乳糜胸。在術后禁食期間，胸腔引流液多呈清亮淡黃色或淡血性，在進食含脂類飲食后，胸腔引流量常常增多，引流液由淡紅色變?yōu)槿榘咨線及超聲檢查可發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液。胸穿或胸腔引流出大量乳白色或粉紅色液體，即可確定為乳糜胸。胸液乳糜試驗是診斷乳糜胸的主要實驗室診斷依據(jù):胸水涂片后用蘇丹Ⅲ染色、鏡檢見脂肪顆粒;胸水加乙醚震蕩后由渾濁變?yōu)槌吻?，即可考慮為乳糜胸［3］。

3.3 治療 因淋巴液的大量喪失，可致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、代謝和免疫功能障礙，嚴重者可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，故一經(jīng)確診后應積極治療。乳糜胸的治療是選擇保守還是手術，一般以胸腔引流量的多少為依據(jù)。目前，臨床對于保守治療和手術治療的分界值還有爭論，有報道主張早期手術治療［4］。我們認為對乳糜液＜1 000 mL/d者可先采取保守治療，密切觀察，方法包括保持胸腔引流通暢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，適當應用抗生素，必要時胸腔內(nèi)注射粘連劑促進胸膜粘連。保守治療5～7天如無好轉或胸腔引流量持續(xù)增多應考慮手術治療。對于引流量＞1 000 mL/d者應盡早手術，以免全身狀況惡化而延誤手術時機。我們主張經(jīng)原切口進胸以減少患者的創(chuàng)傷，術中找到胸導管破口后，于其上下分別縫扎，并常規(guī)于膈肌上方再次結扎胸導管。但由于術后粘連及炎癥的刺激，術中較難找到胸導管的瘺口，在找不到明顯瘺口的情況下，我們不主張過分分離，而直接在膈肌上3～5 cm處行低位胸導管結扎。

3.4 預防 對于乳糜胸的預防，目前主要有以下兩個方面:(1)熟悉胸導管解剖，手術操作輕柔。筆者認為對于胸外科醫(yī)師來說，熟悉胸導管解剖是盡可能避免胸導管損傷的重要環(huán)節(jié)。另外，術中操作應盡可能輕柔，特別是切除食管中上段癌時，術中游離腫瘤應盡量靠近食管，銳性解剖，逐一結扎穩(wěn)妥。通過主動脈弓時，在手指向弓后及弓上游離時要緊貼食管而非主動脈弓，并盡可能將食管完全游離后再過弓，以免損傷胸導管。術中雖不刻意尋找胸導管，但應時時考慮胸導管的解剖位置，避免損傷。(2)預防性胸導管結扎。有學者認為預防性胸導管結扎是避免乳糜胸發(fā)生的有效措施［5］。但由于胸導管個體差異較大，可能有多處側支，即使術中預防性結扎胸導管也不能完全杜絕乳糜胸的發(fā)生，且胸導管一旦被結扎，管腔內(nèi)反而形成高壓，有側支的胸導管內(nèi)的淋巴液反而可能經(jīng)臟層和壁層胸膜、淋巴管滲入胸腔，造成乳糜胸。另外，預防性結扎增加了手術步驟，又有易損傷奇靜脈引起出血之虞。所以筆者不主張預防性結扎胸導管，只有明確損傷胸導管或高度懷疑胸導管受損時才考慮行預防性結扎。

綜上所述，胸部大手術后應警惕乳糜胸的發(fā)生，治療一般根據(jù)胸腔引流量的多少選擇保守或及時手術治療。術中謹慎操作是預防乳糜胸發(fā)生的關鍵。

［1］邵令方，王其彰.新編食管外科學［M］.石家莊:河北科學技術出版社，2002:451-496.

［2］郭偉，仲照奎，李風勤.胸導管損傷診斷與治療［J］.心肺血管病雜志，2002，21(4):238.

［3］林濤.食管癌術后乳糜胸的診斷和治療:附16例分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2007，29(1):61-62.

［4］張曉慎.心臟外科手術后合并乳糜胸43例［J］.實用醫(yī)學雜志，2003，19(9):992-993.

［5］傅劍華，胡袆，黃偉釗，等.預防性胸導管結扎術在食管癌根治術中應用的評價［J］.癌癥，2006，25(6):728-730.