70歲以上低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用研究

余東升， 周建農(nóng)， 許發(fā)培

近20年來，大腸癌發(fā)病率逐年上升，其中高齡患者(＞70歲)占10% ～17%［1］，而其中又以直腸癌為首位。我院2002年8月至2006年12月期間共收治98例≥70歲的高齡低位直腸癌患者，其中42例施行了保肛手術(shù)，56例施行了Miles術(shù)。本文就兩組患者的手術(shù)治療、圍手術(shù)期處理、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行討論，比較兩組的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及3年、5年生存率，評價保肛手術(shù)對高齡低位直腸癌患者的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例患者均經(jīng)組織病理學(xué)確診為低位直腸癌。年齡70～90歲;男52例，女46例;存在一種主要合并癥的有55例(心血管疾病20例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，糖尿病16例)，兩種及以上的有21例。所有合并癥均在術(shù)前與相應(yīng)的?？漆t(yī)師會診協(xié)同處理，病情控制穩(wěn)定。施行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))56例(非保肛組)，行保肛手術(shù)42例(保肛組)。術(shù)后并發(fā)癥:非保肛組6例，其中會陰部切口感染5例，腹部切口感染2例;保肛組發(fā)生腹部切口感染3例，吻合口瘺1例，經(jīng)保守對癥支持治療后痊愈;術(shù)后對保肛組患者肛門控便功能隨訪6個月。兩組患者的腫瘤部位，術(shù)前組織學(xué)診斷、臨床分期及術(shù)后病理學(xué)分型見表1。

表1 兩組患者臨床病理參數(shù)的比較

1.2 手術(shù)方法

保肛組42例中行Dixon術(shù)式35例，Parks術(shù)式3例，經(jīng)肛局部擴(kuò)大切除4例。Dixon術(shù)35例及Parks術(shù)式3例均采用直腸系膜全切除術(shù)，對殘留直腸遠(yuǎn)端腸管不足2 cm者均采用吻合器低位吻合，其余亦可手工吻合。非保肛組56例施行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))。

1.3 評價指標(biāo)

對兩組患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率以及3、5年存活率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例的臨床病理特征大體類型中以浸潤潰瘍型為主，而細(xì)胞分化又以高分化腺癌多見;術(shù)前合并癥主要以心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病為主，約占77.6%。術(shù)后并發(fā)癥相對較多，以切口感染為主，其中非保肛組10.7%(6/56);保肛組7.1%(3/42)，發(fā)生吻合口瘺1例，占2.4%。保肛組術(shù)后控便功能的隨訪:術(shù)后3個月內(nèi)排便8～12次/日，3～6個月5～8次/日，6個月以上控便功能基本恢復(fù)正常水平。其中3例患者出現(xiàn)一定程度的控便功能障礙，經(jīng)提肛功能鍛煉及對癥處理后，基本都達(dá)到患者可以接受的程度。

術(shù)后隨訪5年，失訪5例(非保肛組3例，保肛組2例)，隨訪率94.9%。因高齡患者合并癥多，所以對生存率有一定的影響，其中2例術(shù)后死于肺心病，1例死因不明。保肛組與非保肛組術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率以及3年、5年存活率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及3、5年存活率的比較

3 討論

3.1 對高齡低位直腸癌行保肛術(shù)可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量

隨著生活水平的提高和科技發(fā)展，人口老齡化日趨明顯，老年腫瘤患者亦在增多，同時老年人群間的交流和參加社會活動亦更加頻繁。因此，對高齡低位直腸癌患者的術(shù)后評估應(yīng)該把生活質(zhì)量和生存期放在同樣重要的位置上［2］。資料證明，經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)后患者的社會活動少，情緒易波動，易出現(xiàn)疲乏感，總體生活質(zhì)量下降。此外，造瘺口相關(guān)問題(漏糞、排氣、造瘺口周圍皮膚炎等)對患者的影響明顯［3］。因此根治與保留功能成為高齡低位直腸癌治療中爭論的焦點(diǎn)。隨著對直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識和雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌保肛手術(shù)的比例迅速提高，但對于高齡的患者是否采用根治性保肛手術(shù)仍存在不同的意見［4］;主要是擔(dān)心影響高齡患者術(shù)后的控便功能及局部的復(fù)發(fā)。本組術(shù)后有部分患者出現(xiàn)了一定程度的控便功能障礙，但在隨訪中可看出這種改變是短期的。經(jīng)過處理后，患者糞便的性狀，排便次數(shù)都明顯減少。基本都達(dá)到患者可以接受的程度。

3.2 對高齡低位直腸癌行保肛術(shù)安全可行

早有研究證明，除非遠(yuǎn)切端陽性(癌殘留)，否則遠(yuǎn)切端長度不是影響局部復(fù)發(fā)的重要因素，而伴遠(yuǎn)端逆行播散的病例即便作腹會陰切除術(shù)，最后仍免不了復(fù)發(fā)［5］。劉寶善［6］報道，腫瘤下緣距齒狀線＞3.0 cm且癌腫未浸潤肛提肌可行保肛手術(shù)。中村文彥等［7］報道，直腸癌超低位前切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率是11.0%，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是11.4%;即使是專設(shè)機(jī)構(gòu)，超低位前切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率亦達(dá)12.9%，低位前切除術(shù)為13.8%，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)為10.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Zhou等［8］報道經(jīng)肛局部擴(kuò)大切除超低位直腸癌的探索認(rèn)為，局部復(fù)發(fā)率高低與手術(shù)操作是否規(guī)范關(guān)系密切。本組保肛組與非保肛組相比局部復(fù)發(fā)率并無顯著性差異(P ＞0.05)。

3.3 應(yīng)重視圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)特別是合并癥的處理

本組資料顯示，高齡直腸癌的臨床病理特征大體類型中以浸潤潰瘍型為主，而細(xì)胞分化又以高分化腺癌多見，淋巴道轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移少，病情發(fā)展相對緩慢，主要表現(xiàn)為局限性生長，這與老年人代謝活動相對減低有一定的關(guān)聯(lián)。因此，對于高齡低位直腸癌患者，除廣泛轉(zhuǎn)移或不能耐受手術(shù)者外，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，并盡可能行保肛手術(shù)。但要注意的是高齡患者多伴有合并癥，處理不當(dāng)將增加手術(shù)風(fēng)險。

3.3.1 心血管系統(tǒng)合并癥 對合并高血壓者，術(shù)前需控制血壓在正常范圍內(nèi)1周以上方可手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后須進(jìn)行監(jiān)護(hù)，控制血壓。對心功能Ⅲ級以上及心肌梗死后6個月以內(nèi)者應(yīng)作為手術(shù)禁忌。對合并心律失常者術(shù)前也要加以監(jiān)護(hù)和病情控制。對血黏度過高的患者，要使用改善微循環(huán)的藥物。

3.3.2 呼吸系統(tǒng)合并癥 術(shù)前要了解患者肺部感染情況及肺通氣和換氣功能。有感染者應(yīng)使用抗生素加以控制。有慢性咳嗽者應(yīng)給予祛痰藥使痰液稀薄，促進(jìn)排痰。有哮喘者應(yīng)服用氨茶堿或吸入異丙腎上腺素擴(kuò)張氣道，減少分泌，改善通氣。術(shù)后要指導(dǎo)患者咳痰，勤翻身拍背，必要時可霧化吸入以稀釋痰液。手術(shù)中腹部切口要常規(guī)行2～3針的減張縫合，以防止切口裂開。

3.3.3 糖尿病合并癥 術(shù)前應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L。并預(yù)防性使用廣譜抗生素及甲硝唑。術(shù)中監(jiān)測血糖，麻醉時少用乙醚、氯乙烷等藥物，盡量減少損傷出血。術(shù)后使用全胃腸外營養(yǎng)以降低酮癥發(fā)生率。

3.3.4 貧血與低蛋白血癥 對代謝紊亂、貧血及低蛋白血癥的患者，圍手術(shù)期除補(bǔ)充必須的電解質(zhì)溶液外，還要通過輸血或促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的使用，使血紅蛋白達(dá)到9 g/dol以上，并爭取使血清白蛋白達(dá)到正常范圍。

3.4 術(shù)后的化療

術(shù)后的化療及其他綜合治療，應(yīng)采取個體化治療的原則，對80歲以上者我們不主張實施化療。

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