脾竇岸細(xì)胞血管瘤一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔣惠君， 佟 杰， 笪冀平

脾竇岸細(xì)胞血管瘤(littoral cell angioma，LCA)是一種少見(jiàn)的脾臟血管源性腫瘤。Falk等［1］于1991年對(duì)近200例脾臟良性血管瘤進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中17例具有特殊的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)免疫組化及電鏡證實(shí)腫瘤細(xì)胞來(lái)自脾竇內(nèi)皮細(xì)胞，即竇岸細(xì)胞，故命名為脾LCA。我院2001—2011年僅收治1例脾LCA，現(xiàn)報(bào)道如下并復(fù)習(xí)自1991年至今的中英文文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性，64歲，主因“血小板減少3年，全血細(xì)胞減少伴乏力1個(gè)月”于2008年8月6日入院。查體:一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，可見(jiàn)皮下出血及瘀斑，脾肋下可觸及，無(wú)壓痛。血常規(guī):Hb 62 g/L，WBC 3.3×109/L，PLT 27×109/L。骨髓象符合原發(fā)性血小板減少性紫癜。B超顯示脾腫大。腹部CT增強(qiáng)顯示脾臟內(nèi)彌漫性低密度灶。入住血液科，給予強(qiáng)的松50 mg/d，以及降糖、輸血等對(duì)癥支持治療3周，效果不佳。影像學(xué)提示脾占位性病變，性質(zhì)不明，不除外淋巴瘤，遂轉(zhuǎn)外科在全麻下行脾切除術(shù)。

1.2 病理檢查方法 脾臟切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，免疫組化染色，光鏡觀察。所用一抗包括CD31(中杉)，F(xiàn)Ⅷ(邁新)，CD34(邁新)，KP-1(邁新)，PGM-1(Dako)，CD21(中杉)，CD8(中杉)，CD61(中杉)，MPO(中杉)。免疫組化采用Envision法。網(wǎng)織染色按常規(guī)步驟進(jìn)行。

2 結(jié)果

患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，病理診斷:脾竇岸細(xì)胞血管瘤?；颊哂?008年9月11日出院，隨訪至2011年7月(35個(gè)月)，患者健康狀況良好，血小板值恢復(fù)正常。

2.1 病理學(xué)特點(diǎn) 脾明顯腫大，體積為25 cm×15 cm×10 cm，包膜完整，表面凹凸不平。切面查見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，彌漫分布，與周邊正常脾組織邊界清晰。結(jié)節(jié)呈疏松海綿狀，部分區(qū)域可見(jiàn)小囊腔，擠壓后流出血性液體。鏡下:結(jié)節(jié)由大小不等、相互吻合的竇樣腔隙組成，局灶呈囊性擴(kuò)張，常有乳頭狀結(jié)構(gòu)突入腔內(nèi)(圖1)。腔壁內(nèi)襯單層腫瘤細(xì)胞，卵圓形或多角形，細(xì)胞比較大，胞質(zhì)豐富，粉染或嗜酸，核大，空泡狀，部分呈腎形，可見(jiàn)核溝與核仁。細(xì)胞常脫落于腔內(nèi)，部分細(xì)胞呈泡沫狀，部分細(xì)胞胞漿內(nèi)見(jiàn)含鐵血黃素顆粒(圖2)。腫瘤細(xì)胞無(wú)異型性，未見(jiàn)核分裂及病理性核分裂。腫瘤內(nèi)見(jiàn)較多不同比例的造血細(xì)胞彌散分布(圖3)，包括有核紅細(xì)胞、未成熟粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞，以巨核細(xì)胞表現(xiàn)明顯，細(xì)胞巨大、多核、怪異核，有不典型性。

圖1 腫瘤由竇性腔隙組成，腔壁上常見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)HE×10

圖2 乳頭表面被覆單層腫瘤細(xì)胞，無(wú)明顯異型性，脫落在腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞胞漿可見(jiàn)含鐵血黃素HE×40

圖3 髓外造血:幼稚粒系及紅系圍繞單個(gè)巨核細(xì)胞HE×40

2.2 免疫組化及特殊染色 腫瘤細(xì)胞 CD31(圖4)、FⅧ、KP-1(圖 5)、PGM-1 陽(yáng)性，CD21、CD34局灶陽(yáng)性。CD8陰性。髓外造血的巨核細(xì)胞CD61陽(yáng)性，髓系細(xì)胞 MPO陽(yáng)性。網(wǎng)織纖維呈黑色(圖6)。

圖4 腫瘤細(xì)胞CD31陽(yáng)性 ×40

圖5 腫瘤細(xì)胞KP-1陽(yáng)性 ×40

圖6 網(wǎng)織纖維 黑色 ×20

3 討論

3.1 概況 LCA是脾臟特有的腫瘤，來(lái)源于脾紅髓的竇岸細(xì)胞，屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)。腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞標(biāo)記。Falk于1991年首先報(bào)道。此病少見(jiàn)。本文檢索了萬(wàn)方和Pubmed兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，前者的檢索詞是竇岸細(xì)胞血管瘤，后者的檢索詞是littoral cell angioma。共檢出相關(guān)中文文獻(xiàn)35篇，英文文獻(xiàn)97篇，對(duì)所有檢出文獻(xiàn)進(jìn)行了篩選，出現(xiàn)以下情況者刪除不用:(1)中文文獻(xiàn)中①第一作者積累了2個(gè)病例，其中1例已經(jīng)發(fā)表過(guò);②同一單位的不同科室人員采用相同的病例發(fā)表文章;③第一作者采用同一病例發(fā)表了中文和英文文章;④有一篇報(bào)道了6例影像學(xué)研究，但患者性別，年齡不詳，有重復(fù)的嫌疑。(2)英文文獻(xiàn)中患者診療過(guò)程不詳，病例以問(wèn)卷考題的形式出現(xiàn)(1例)。

文獻(xiàn)檢索結(jié)果為，到目前為止，全球共報(bào)道175例，男性99例，女性76例，男女比例1.30∶1。其中亞洲77例，男性48例，女性29例，男女比例1.66∶1;歐美98例，男性51例，女性47例，男女比例1.09∶1。年齡最小1歲，最大84歲，平均年齡51歲。

3.2 臨床表現(xiàn) LCA發(fā)生在脾或者副脾［2］，個(gè)別病例二處同時(shí)發(fā)生［3-4］。發(fā)病原因不明?；颊咄ǔo(wú)明顯臨床癥狀，也可以表現(xiàn)多種非特異性癥狀與體征，如上腹部疼痛或不適，不明原因的發(fā)熱，體重下降，貧血或血小板減少，脾功能亢進(jìn)等。影像學(xué)檢查常提示脾占位。超聲檢查多數(shù)顯示低回聲結(jié)節(jié)，缺乏特異性。CT檢查腫瘤表現(xiàn)為低密度灶，邊界清楚，增強(qiáng)后呈等密度或高密度，類似肝臟血管瘤的CT表現(xiàn)。由于竇岸細(xì)胞吞噬能力強(qiáng)，從而導(dǎo)致含鐵血黃素沉積，不同程度地影響T2WI的信號(hào)強(qiáng)度，所以在理論上MRI有可能幫助診斷。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道LCA病灶在CT上可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀低密度影，MRI在T2WI顯示斑點(diǎn)狀低信號(hào)影(二者統(tǒng)稱為雀斑征)，且增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。筆者認(rèn)為此征象對(duì)LCA的診斷具有一定的特異性。二者比較，MRI的顯示效果更好。

3.3 病理特征 (1)大體:大部分病例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，只有12例為單發(fā)，占總例數(shù)的7%。有的病例只有在顯微鏡下才能觀察到［6］，有的則完全取代了脾臟。切面可見(jiàn)大小不等、類圓形或不規(guī)則的病灶，與周圍正常脾組織界限比較清楚;病變呈海綿狀，其間散在較大的囊腔。(2)鏡下:病變由大小不等、形狀不規(guī)則、互相吻合的血管性腔隙組成，腔壁上常見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu);腔隙及乳頭表面襯覆單層內(nèi)皮樣細(xì)胞，無(wú)明顯特異性，核為圓形或卵圓形，空泡狀，核分裂極少見(jiàn)，胞漿嗜酸性，常見(jiàn)含鐵血黃素顆粒。此類細(xì)胞常脫落在腔內(nèi)。除了典型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)LCA細(xì)胞成片、成巢，胞漿豐富透明，或者細(xì)胞異型性明顯，出現(xiàn)壞死，提示腫瘤具有一定惡性潛能［7-8］。部分病例可見(jiàn)髓外造血［4］。髓外造血是指在疾病或骨髓代償功能不足時(shí)，肝、脾、淋巴結(jié)恢復(fù)胚胎時(shí)期的造血功能，是慢性骨髓增生性疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)。常見(jiàn)部位是肝、脾和淋巴結(jié)，但是全身各個(gè)器官都可以發(fā)生。鏡下主要表現(xiàn)為紅系、粒系和巨核系增生，巨核細(xì)胞常為最顯著的細(xì)胞成分。如果對(duì)其組織形態(tài)認(rèn)識(shí)不足，容易造成誤診。免疫組化:LCA細(xì)胞表現(xiàn)為雙重分化的特征，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物FⅧ、CD31等陽(yáng)性;組織細(xì)胞標(biāo)記物 CD68、溶菌酶等陽(yáng)性。另外，濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)記物CD21陽(yáng)性。通常認(rèn)為CD34、CD8應(yīng)為陰性，但二者陽(yáng)性的病例也有報(bào)道［9-10］。

3.4 診斷與鑒別診斷 LCA的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無(wú)特異性，所以術(shù)前診斷困難。目前LCA的診斷主要依據(jù)術(shù)后病理常規(guī)形態(tài)學(xué)檢查以及免疫組化標(biāo)記。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為脾臟質(zhì)脆，穿刺活檢會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。Lucey等［11］在一篇回顧性研究中指出細(xì)針穿刺活檢在脾臟占位性病變的診斷過(guò)程中是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的方法。目前已經(jīng)有8例報(bào)道采用影像學(xué)(CT、超聲、內(nèi)鏡超聲)引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢實(shí)現(xiàn)術(shù)前診斷［12-13］。

鑒別診斷包括(1)脾錯(cuò)構(gòu)瘤:完全由紅髓成分組成，沒(méi)有散在分布的白髓，結(jié)構(gòu)紊亂，血竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞不增生，有不同程度的纖維組織增生，膠原變性，寬窄不一的纖維組織將病變分隔成大小不等的區(qū)域?？梢?jiàn)髓外造血，CD68(－)。(2)脾血管瘤:最常見(jiàn)的脾臟良性血管源性腫瘤，大多數(shù)為海綿狀血管瘤，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞，僅表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記，不表達(dá)組織細(xì)胞標(biāo)記。(3)脾血管內(nèi)皮瘤:這是一個(gè)籠統(tǒng)的名稱，包括多種類型(上皮樣血管內(nèi)皮瘤、Kaposi型血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀型血管內(nèi)皮瘤、Dabska瘤、混合性血管內(nèi)皮瘤等)，這些腫瘤往往比血管瘤更具有侵襲潛能，但未達(dá)到血管肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)脾血管肉瘤:原發(fā)性病例罕見(jiàn)，好發(fā)于老年人，臨床過(guò)程迅速，通常是致死性，腫瘤細(xì)胞以經(jīng)典的自由吻合的血管腔為特點(diǎn)。內(nèi)皮細(xì)胞高度異型，核分裂活躍，常見(jiàn)多核瘤巨細(xì)胞及壞死。免疫組化染色，瘤細(xì)胞顯示內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物和組織細(xì)胞標(biāo)記物［14］，這個(gè)現(xiàn)象支持有些血管肉瘤具有與LCA相同的細(xì)胞起源。有學(xué)者提出以“脾竇岸細(xì)胞血管肉瘤”及“脾竇岸細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤”的概念來(lái)描述與良性脾竇岸細(xì)胞血管瘤具有相同起源的惡性及交界性腫瘤。但由于二者的病例少，對(duì)其臨床病理特征及生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)尚不充分。

3.5 治療和預(yù)后 對(duì)LCA的治療主要是手術(shù)切除。由于LCA的術(shù)前診斷困難，病變比較彌漫，所以治療上通常采用的是診斷及治療性脾臟全切術(shù)。多數(shù)患者通過(guò)開(kāi)腹脾切除，少數(shù)在腹腔鏡下行脾切除。只有1例報(bào)道為脾部分切除［15］，該患者18歲，女性，以腹痛和低熱入院，影像學(xué)提示脾臟邊緣孤立性占位。5年前被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，持續(xù)服用霉酚酸酯和糖皮質(zhì)激素。患者長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，脾臟切除后發(fā)生膿毒血癥的幾率高于普通人群，并且對(duì)多種抗生素過(guò)敏。鑒于術(shù)前診斷技術(shù)的提高，以及脾切除后的負(fù)面影響(脾切除后機(jī)體免疫功能削弱，會(huì)增加感染和腫瘤的發(fā)生率)，醫(yī)生應(yīng)該遵循修復(fù)器官、保留功能的原則，盡量保留脾臟，避免不必要的脾切除，這對(duì)于兒童可能更為重要。

大多數(shù)LCA預(yù)后良好。但是也有個(gè)別報(bào)道LCA伴有轉(zhuǎn)移(表1)、復(fù)發(fā)［2］等惡性腫瘤所具有的生物學(xué)特征。LCA可伴發(fā)多種惡性腫瘤，包括淋巴瘤5例、卵巢癌1例、平滑肌肉瘤2例、腎細(xì)胞癌3例、肺癌2例、結(jié)腸癌3例、胰腺癌2例、惡黑4例、乳腺癌1例、宮頸癌1例、精原細(xì)胞瘤2例、肝細(xì)胞癌2例、膀胱癌1例、甲狀腺乳頭狀癌1例、胃癌2例、直腸癌1例、白血病2例、骨巨細(xì)胞瘤1例、食管小細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移腺癌1例，共計(jì)38例，占總例數(shù)的21.7%(38/175)。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的LCA轉(zhuǎn)移病例

總之，脾臟LCA是一種少見(jiàn)的腫瘤，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病變，其診斷和鑒別診斷依賴于病理學(xué)檢查和免疫組化標(biāo)記。由于LCA可能伴發(fā)惡性腫瘤，建議密切隨診。

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