如何預(yù)防和治療拔T管所致膽漏

倪平志，湯可立，李克躍

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽550002）

膽道手術(shù)后安置T管，常規(guī)拔管后致膽漏，不時(shí)均有報(bào)道，國外報(bào)告發(fā)生率為0.8%，國內(nèi)報(bào)告發(fā)生率為0.97%~5.6%，我院自1998年12月至2009年1月常規(guī)拔T管所致膽漏13例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡為24~78歲。年齡>70歲8例，>75歲3例，平均年齡68歲。均為膽道探查T管引流術(shù)后患者，其中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石10例(其中3例為重癥急性胰腺炎恢復(fù)期行膽道手術(shù))，膽總管結(jié)石2例，肝門部膽管癌1例，低蛋白血癥6例，糖尿病8例，貧血2例，長期實(shí)用糖皮質(zhì)激素2例，小兒麻痹后遺癥嚴(yán)重跛行1例。

1.2 拔T管時(shí)間 本組病例均在術(shù)后10日常規(guī)夾閉T管，T管造影無異常后，夾閉T管，拔管時(shí)間為14~60d，平均為 38d。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病例拔管后1h即出現(xiàn)腹痛，開始為右上腹劇烈疼痛，面色蒼白，并逐漸擴(kuò)散至右下腹和全腹。腹部體征表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹膜炎體征。T管瘺道多數(shù)無膽汁，或僅少許膽汁流出。腹部B超提示肝下或腹腔有大量積液。

1.4 結(jié)果 本組病例7例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，即經(jīng)T管置入剪有側(cè)孔的橡皮引流管或?qū)蚬?，充分引流出膽汁后?4h腹痛的臨床表現(xiàn)逐漸緩解。腹腔積液逐步吸收，拔除引流管后治愈出院。6例經(jīng)非手術(shù)無效，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，B超提示腹腔大量積液，腹穿出膽汁樣液體，均行手術(shù)治療。術(shù)中見4例為瘺道形成不完全，3例75歲以上重癥急性胰腺炎合并糖尿病患者，雖然術(shù)后2mo才拔除T管，仍未能形成堅(jiān)實(shí)的瘺道；1例為小兒麻痹癥患者，30歲，男性，嚴(yán)重跛行病例；3例術(shù)中見瘺道雖已形成，但有撕裂，2例為與腹膜交界處撕裂，1例為3處撕裂，并發(fā)膽道出血，予以再次手術(shù)重新安置T管，充分引流腹腔后，分別于術(shù)后2~3mo順利拔管。

2 討論

膽總管手術(shù)后安置T管，是肝膽外科最常用的術(shù)式之一，拔T管致膽漏的報(bào)道時(shí)有發(fā)生，一旦出現(xiàn)膽汁行腹膜炎，若處理不當(dāng)，則后果嚴(yán)重，嚴(yán)重者可危及患者生命，如何預(yù)防常規(guī)拔T管致膽漏，是每一個(gè)肝膽外科醫(yī)師需要重視的問題。

2.1 拔T管致膽漏的全身因素 影響T管瘺道形成的全身因素很多，如高齡、并存糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、危重病初愈、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，上述因素均可使組織愈合能力降低，影響瘺道形成[1~3]。本組病例年齡大于70歲病例8例，其中3例年齡大于75歲，且為重癥急性胰腺炎恢復(fù)期行膽道手術(shù)，均推延拔管時(shí)間為術(shù)后60d，但仍出現(xiàn)膽漏，術(shù)中均證實(shí)T管瘺道形成不好，且還存在糖尿病、低蛋白血癥、肝硬化、腹水等全身因素，本組還有1例小兒麻痹后遺癥嚴(yán)重跛行病例，術(shù)后1mo拔T管仍發(fā)生膽漏，推測為嚴(yán)重跛行使瘺道難以形成。

2.2 拔T管所致膽漏的局部因素 如手術(shù)時(shí)T管修剪不當(dāng)，短臂過長，會(huì)合部中央未剪成V行，致使短臂不能靠攏致膽漏；T管長臂在腹腔內(nèi)過長，甚至盤曲以致拔管時(shí)困難，若粗暴拔管易造成瘺道與腹壁交界處的損傷，本組1例系粗暴拔管致膽漏及膽道出血；膽總管殘余結(jié)石，膽總管下端括約肌狹窄等因素造成膽道內(nèi)高壓，拔管時(shí)瘺道薄弱處損傷形成膽漏[5]。

2.3 拔T管致膽漏的預(yù)防 針對(duì)上述拔T管致膽漏的原因，采取相應(yīng)預(yù)防措施，可杜絕該并發(fā)癥的發(fā)生。①積極調(diào)整好全身情況，如糾正低蛋白血癥、貧血狀態(tài)及營養(yǎng)不良狀況，調(diào)整好血糖，對(duì)高齡、低蛋白貧血、營養(yǎng)不良、大病初愈、肝硬化、腹水、甚至嚴(yán)重跛行者，應(yīng)視個(gè)體差異適當(dāng)延長拔管時(shí)間。②對(duì)此類有拔T管致膽漏高危因素者，有作者主張將拔管1次改為2次完成，即先將T管拔致脫離膽總管，再觀察6~8h，如患者無劇烈腹痛等不適表現(xiàn)，再將T管拔除至體外，因發(fā)生膽漏者多系瘺道與腹壁交界處破裂，分2次拔管，可減少該并發(fā)癥[5]。③亦有作者報(bào)道自瘺道造影，顯示T管瘺管形成完全時(shí)再拔出T管。④正確安置T管，將網(wǎng)膜安置T管周圍，以利瘺道形成。

2.4 拔T管致膽漏的治療 分為非手術(shù)及手術(shù)治療。①非手術(shù)治療：對(duì)拔T管致膽汁性腹膜炎者，立即從瘺道插入剪有側(cè)孔的橡皮引流管或?qū)蚬?，并同時(shí)給予禁食、抗感染、解禁治療。對(duì)瘺道破損小，能有效引流膽汁病例，數(shù)天內(nèi)可治愈；如有局限性肝下或腹腔積液，可在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，必要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡行鼻膽管引流。②手術(shù)治療：對(duì)瘺道破損大，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，腹腔積液多，非手術(shù)方法無效者應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)中要充分引流腹腔，尋找瘺口，重新安置T管。

綜上所述，拔T管后致膽漏重在預(yù)防，對(duì)于可能出現(xiàn)膽漏的高?；颊撸叨戎匾?，調(diào)整影響瘺道形成的各種不良因素，術(shù)中正確安置T管，一旦發(fā)生膽漏，積極非手術(shù)治療充分引流膽汁，無效則果斷手術(shù)治療。

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