肝膽外科手術后并發(fā)膽漏的原因分析及處理

魏孟奇

肝膽外科手術后并發(fā)膽漏的原因分析及處理

魏孟奇

目的 分析肝膽外科手術后并發(fā)膽漏的原因，研究有效的處理方法。方法 選取2003～2012年在廣東省東莞市東莞三局醫(yī)院外一科行肝膽外科手術后發(fā)生膽漏的患者40例，對膽漏原因進行分析，給予保守治療和手術治療，觀察治療效果。結果 發(fā)生膽漏的主要原因有醫(yī)務人員操作失誤、膽管未予結扎或結扎不牢、患者自身缺陷；40例患者經過治療后4例患者帶管出院，隨訪3個月痊愈，其余36例患者均在住院期間完成治療，總有效率為100%。結論 肝膽外科手術后并發(fā)膽漏的原因較多，需要針對不同的原因給予性對性的處理，而加強預防是避免膽漏出現的重要措施。

膽漏；肝膽外科；原因；預防

在肝膽外科手術后膽漏是發(fā)生率相對較高的并發(fā)癥，其發(fā)病率在0.5%～2%，不僅延長患者的住院時間，增加患者的經濟負擔，嚴重的情況下還會威脅到患者的生命安全[1]。因此，在臨床上要對膽漏高度重視，對膽漏出現的原因深入分析，同時研究有效的處理措施。本研究選取肝膽外科手術后發(fā)生膽漏的患者40例，進行回顧性分析，旨在分析和總結肝膽外科膽漏發(fā)生的原因和有效的防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003～2012年在廣東省東莞市東莞三局醫(yī)院外一科行肝膽外科手術后發(fā)生膽漏的患者40例，男18例，女22例，平均46.5歲。均符合如下標準：外科手術后連續(xù)3d有膽汁引出，且每天膽汁引流量＞100mL；B超提示腹腔、膈肌下有積液；經ERCP檢查，存在膽管損傷；腹膜炎癥狀明顯。臨床表現：局限性或者彌漫性傷口、腹腔引流過多膽汁被引流出來。

1.2 原因分析 （1）肝包蟲手術出現膽漏的原因主要是殘腔膽漏、殘腔支氣管膽漏；（2）膽總管切開術出現膽漏的原因是膽總管前壁置T管處縫合不嚴密、T管短臂部分脫落；（3）開腹膽囊切除術合并膽漏的原因是右肝管完全切除；（4）Whipple手術發(fā)生膽漏主要是膽腸吻合口漏。

1.3 治療方法 所有發(fā)生膽漏的患者均給予營養(yǎng)支持，進行抗感染治療，維持患者水電解質平衡。對于未拔出引流管的患者繼續(xù)引流，引流期間患者禁飲食，實現充分引流膽汁。對于已經拔出引流管的患者要再次置入引流管，在初期進行負壓引流，待流量逐漸減少之后，轉換為常規(guī)引流。對于膽腸吻合膽漏患者以及膽囊管殘段導致彌漫性腹膜炎的患者要再次手術，進行腹腔引流，重置T管。

2 結果

2.1 原因分析 因醫(yī)務人員操作失誤導致13例，因膽管未予結扎或結扎不牢17例，因患者自身缺陷導致10例。

2.2 治療效果 本組40例患者經過治療后4例患者帶管出院，隨訪3月痊愈，其余36例患者均在住院期間完成治療，總有效率100%。治愈時間8～30d，平均12.8d。

3 討論

膽漏指膽汁或含膽汁的液體從非正規(guī)的途徑持續(xù)流出的現象。在肝膽外科手術后膽漏是經常出現的并發(fā)癥，如不及時治療，會引發(fā)嚴重后果。臨床中要合理處理膽漏首先必須要對發(fā)生膽漏的原因進行分析。根據長期臨床經驗，肝膽外科手術中造成膽漏的原因是多方面的：（1）肝外膽管損傷；（2）膽囊殘端閉合不全或脫落；（3）肝內膽管損傷。而對膽漏的原因深入分析，則與操作者的技術、患者的身體狀況有直接的關系。從手術操作者角度來說，除了手術視野、病例因素等影響之外，如操作者缺乏豐富的臨床經驗，對一些特殊情況不能不合理處理也會導致膽漏的出現，例如膽囊管的殘段預留太短，或者是在肝破裂手術中對膽管損傷處理不當，未予結扎、結扎不牢等均會發(fā)生膽漏[2]。從患者角度來說，如患者本身營養(yǎng)不良，或者是有糖尿病等疾病，均會出現膽漏。

對于肝膽外科手術后膽漏的處理，要根據膽漏原因以及患者有無腹膜炎癥狀進行具體處理，有保守治療和手術治療2種。在疑似膽漏的時候首先要采用ERCP檢查，確定膽漏原因，膽漏部位，如果是迷走膽管損傷，且漏口較小，不需手術，可直接進行局部置管引流[3]。如患者肝總管或膽總管損傷明顯，則需要剖腹探查，進行T管引流。對于膽腸吻合術后發(fā)生膽漏的情況除了要T管引流和局部置管引流之外，還需要應用生長抑素，防止創(chuàng)面積液和感染。一般保守治療的效果較好，經過治療，多數患者均能痊愈，對于少數保守治療效果不佳的患者可以采取手術治療，例如一些膽漏時間較長，量較大，且腹膜炎體征嚴重的患者需要及時行手術治療。在本組研究中有35例患者進行保守治療，5例進行手術治療，膽漏均得到控制[4]。

在臨床中為了避免膽漏造成的不利影響，在膽漏治療中應該以預防為主。作為醫(yī)務人員要注意如下幾點：（1）術前加強對局部解剖的了解，增強患者營養(yǎng)支持，給予抗炎治療；（2）術中確保手術視野良好，膽總管探查口和吻合口要保證良好的血運，對可疑膽管均需結扎；（3）選擇合適的T管，腹腔引流管要位于T管下方；（4）T管要固定牢靠，拔管前要行膽道造影，年老患者要延長拔管時間；（5）手術中按規(guī)范操作，減少不正當操作導致的膽管損傷。

[1] 韓祥．肝膽手術后發(fā)生膽漏的常見原因及防治策略[J]．吉林醫(yī)學,2013,34(7)：1316-1317．

[2] 買買提艾力·賽來,趙晉明．肝膽術后膽漏28例臨床分析[J]．新疆醫(yī)學,2013,14(1)：66-68．

[3] 王雷．肝膽外科手術后膽漏的原因分析及防治對策[J]．現代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(31)：3484-3485．

[4] 黃志力,蘇標,徐慶微．肝膽外科手術后膽漏的原因及防治[J]．當代醫(yī)學,2014,20（15）：35-36．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.048

廣東 523710 廣東省東莞市東莞三局醫(yī)院外一科（魏孟奇）