貫徹指南，開展老年慢性房顫患者的院外管理

宋云平　劉彩玲　李建國　王　猛

摘 要 房顫是臨床最常見的心律失常之一，65歲以上的老年人患病率為8%～10%，房顫患者腦卒中發(fā)生率隨著年齡的增加而升高。按照指南要求，年齡在75歲以上的老年人應該用華法林抗凝，而在人群調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，只有2.1%的房顫患者使用華法林。本文通過探索開展老年慢性房顫的院外管理模式，其主要目的就是構(gòu)建院外病人隨訪健康檔案，建立起血栓管理門診或房顫抗凝管理門診，進一步加強院外患者的健康教育，及時監(jiān)測INR的變化，同時說服患者家屬要積極參與監(jiān)督，并依托醫(yī)院心血管?？频穆苑款澰和夤芾?，使廣大老年房顫患者受益。

關(guān)鍵詞 老年 房顫 院外管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.208

房顫是最常見的心律失常之一，屬于老年疾病。流行病學調(diào)查顯示，房顫患病率為0.77%，其中，65歲以上老年人患病率為8%～10%，明顯高于年輕人群。

老年慢性房顫的栓塞風險

房顫患者會出現(xiàn)心悸，直接影響患者的生活質(zhì)量，還會使心衰患者加重。但更嚴重的問題是會導致血栓栓塞，尤其是左房栓子脫落之后會引起腦栓塞，不僅會導致患者致殘，而且致殘的情況會比高血壓引起的腦梗死面積更大、致殘的程度更重、致死的風險更高。Framingham研究表明，房顫患者腦卒中年發(fā)生率平均為5%，50～69歲1.5%，80～90歲23.5%。研究發(fā)現(xiàn)，中國人房顫患者血栓栓塞的獨立危險因素與國際相似，主要包括年齡超過75歲、高血壓、糖尿病、動脈收縮壓升高、左房血栓。房顫患者比高血壓患者腦卒中的發(fā)生率更高，發(fā)生腦卒中的預后也較差。

相關(guān)指南要求

2006年AHA/ACC/ESC(歐洲心臟學會)《心房顫動治療指南》和2007年制定的《中國慢性心力衰竭診治指南》中，關(guān)于抗栓(抗凝和抗血小板)藥物在心衰伴房顫治療中的應用概要，目前房顫的抗凝治療的基本原則是：①無危險因素：阿司匹林 81～325mg；②存在1個中危因素：阿司匹林81～325mg或華法林；③存在1個高危或>1個中危因素：使用華法林，其中高危因素是指卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣；中危因素是指年齡≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿??；低危因素是指女性、年齡在65～74歲、冠心病。按照上述指南，臨床上很多75歲以上的老年人應該用華法林抗凝，而醫(yī)生僅給阿司匹林，擔心會出血或病人不能監(jiān)測INR。華法林治療過程中，個體藥物劑量反應差異大，易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用，治療窗窄，在抗凝過程中常遇到一些特殊問題，需要對抗凝策略做相應調(diào)整，提高抗凝治療依從性和安全性。

國內(nèi)抗血栓現(xiàn)狀和存在的問題

慢性房顫抗血栓治療中存在的問題是，在增加房顫治療數(shù)量的同時，應加強創(chuàng)新性研究和構(gòu)建更完善的服務模式。有兩個突出矛盾：一是沒有服務模式；二是檢測方式的復雜費時，房顫的INR的檢測不能到位。所以現(xiàn)在我們國家，高?；颊呤褂萌A法林的比例非常低，大醫(yī)院住院的患者，有血栓危險的患者使用華法林不到7%，在人群研究中只有2.1%的患者使用華法林。

通過系統(tǒng)化管理，最大限度地貫徹指南

貫徹指南(get with the guideline)計劃能使我們看到自己所在醫(yī)院存在的問題，并可以指導我們做出相應的調(diào)整。其核心是最大限度治療的將循證醫(yī)果應用于臨床實踐中，使患者享受到醫(yī)學的進展，同時找出所在醫(yī)院醫(yī)療工作中存在的不足。據(jù)估計，僅實施貫徹指南―心血管計劃(GWTG～CAD)一項，每年全美可挽救8萬人的生命。隨著對質(zhì)量改進模式研究的不斷深入，要想達到理想的質(zhì)量水平，醫(yī)生、護士、病人家屬必須是一個合作的團隊，共同參與到病人的治療過程中，這樣才有利于對治療小組進行再教育，提高所在醫(yī)療機構(gòu)的治療質(zhì)量。

老年慢性房顫患者的院外管理項目

我們覺得，老年慢性房顫的院外管理應該從以下幾個方面入手：①通過信息技術(shù)平臺建立院外管理系統(tǒng)，構(gòu)建院外病人隨訪健康檔案和醫(yī)生指導的新模式。其意義就是利用醫(yī)院信息管理資源，高效、便捷和及時溝通，隨訪院外病人，是采用數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)、網(wǎng)絡技術(shù)以及通訊技術(shù)，對院外病人進行跟蹤隨訪和管理，建立病人隨訪健康檔案，由醫(yī)生指導院外病人康復。院外管理系統(tǒng)的應用，進一步加強了醫(yī)生與院外病人之間的溝通，為醫(yī)療服務機構(gòu)開辟了一種新的服務病人方式和服務渠道；②建立血栓的管理門診或房顫的抗凝管理門診。這樣可以減少出血和血栓的雙重風險，如果自我管理和醫(yī)院管理相結(jié)合，可以把血栓的風險降低到非常低，幾乎沒有血栓或出血也大幅度下降。高齡或高危的患者肯定有出血或血栓的雙重風險，最重要的是認真評估用華法林和風險的程度；③加強院外患者健康教育。讓患者掌握慢性房顫的基本知識，認識到長期服華法林可降低血栓形成和栓塞的發(fā)生率，要及時監(jiān)測INR的變化，使其控制在1.8～2.5之間，并記錄血栓或出血相關(guān)事件，讓患者和家人知道不監(jiān)測INR會增加出血的危險性，以便引起高度的重視。讓患者了解在使用華法林時注意影響華法林的藥物(例如胺碘酮)以及飲食方面的情況；④說服患者家屬參與監(jiān)督。

院外管理不僅方便了患者，而且還解決了患者住院、陪護、飲食等方面的困難，更好地使患者痊愈。切實為患者服務，向院外病人提供醫(yī)療、護理、預防、保健、康復一體化的連續(xù)性、可及性、經(jīng)濟性和協(xié)調(diào)性的服務，為行動不便和連續(xù)就醫(yī)有困難的老年患者，展現(xiàn)了一個較為理想的護理服務模式。院外管理的建立，豐富了現(xiàn)代醫(yī)學的實踐活動，拓寬了護理人員的視野，使一些慢性病患者在脫離不開日常家庭環(huán)境和親人的關(guān)懷下，得到了及時的治療和護理，減少了房顫患者的住院次數(shù)，節(jié)約了有限的醫(yī)療資源，減少了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而使醫(yī)院擴大了服務范圍，提高了社會和經(jīng)濟效益。

參考文獻

1ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.Circulation.2006,15;114(7):e257-354.

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