肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營養(yǎng)干預(yù)對耐藥肺結(jié)核患者的影響

Effectsof Pulmonary Function Rehabilitation Training Combined with MDTNutritional Intervention inPatients withMultipleDrug ResistanceTuberculosis/LIUYing，XIEShixiang，ZENGMeifang.//Medical Innovation of China， 2025，22（18）： 075-079

[Abstract] Objective： To explore the effects of pulmonary function rehabilitation training combined with multidisciplinary team （MDT） nutritional intervention in patients with multidrug-resistant tuberculosis. Method： A total of 1OO patients with multidrug-resistant tuberculosis admitted to Ganzhou Fifth People's Hospital from January to October 2O24 were selected as the research objects and randomly divided into the control group （with pulmonary function rehabilitation training intervention） and the observation group（with pulmonary function rehabilitation training + MDT nutritional intervention）， with 5O cases in each group.All patients were continuously intervened for 3 months.The nutritional status [body mass index （BMI），albumin （ALB），prealbumin （PAB）， hemoglobin （Hb）]， immune function （CD 3⁺ ，CD 4⁺ ，CD 8⁺ ，CD4+/CD8+），sputum bacteria turning negative， lesion absorption and cavity closure of the two groups were compared. Result： After the intervention，compared with the control group，the levels of BMI，ALB，PAB，Hb，CD3 f⁺ ，CD 4⁺ ，and CD4+/CD8 3⁺ in the observation group were significantly higher，and the level of CD8 ^?+ was significantly lower， the differences were statistically significant （ P lt;0.05）.After1 month，2 and 3 months of intervention，the rates of sputum bacteria turning negative in the observation group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. The total absorption rate of the lesions in the observation group was 92.00% ，which was higher than 70.00% in the control group，the difference was statistically significant （ P lt;0.05）. The total closure rate of cavities in the observation group was 74.00% ，which was higher than 54.00% in the control group，the difference was statistically significant （Plt;0.05） .Conclusion：Pulmonary function rehabilitation training combined with MDT nutritional intervention can effctively improve nutritional status，enhance immunity and reduce tuberculosis lesions in multidrug-resistant tuberculosis patients.

[Key words]Pulmonary function rehabilitation training Multidisciplinaryteam Nutritional intervention Multidrug-resistanttuberculosis

First-author'saddress：Department of Tuberculosis，Ganzhou Fifth People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.18.018

結(jié)核病是一種由稱為結(jié)核分枝桿菌（MTB）的好氧菌引起的疾病，它通常感染高氧組織[，當感染者咳嗽、打噴嚏或吐痰時，它可以通過空氣傳播。每年有超過1000萬人受到結(jié)核病的影響，結(jié)核病已成為全球第二大傳染病相關(guān)死亡原因，僅次于新型冠狀病毒感染（COVID-19）。利福平（RIF）[2]和異煙肼（INH）被認為是最有效的結(jié)核病藥物，至少同時對RIF和INH具有耐藥性的MTB菌株的存在被定義為耐多藥結(jié)核病4，具有病程長、治療難度大、復(fù)發(fā)率高的顯著特點[5-。2018年至今，已經(jīng)有超過 73% 的人經(jīng)過細菌學(xué)檢測后被確認對RIF和INH產(chǎn)生了耐藥性，是結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病治療的主要障礙之一凹。耐藥肺結(jié)核國內(nèi)外相關(guān)研究表明，由于患者普遍存在內(nèi)外循環(huán)功能異常和高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，達到 40%～100%^[8-10] 。這不僅導(dǎo)致患者生理功能下降、機體抗炎及免疫功能受損，也是患者病情惡化和治療效果不佳的主要因素。MDT團隊由多科室醫(yī)護人員組成[]，通過定期會診，為耐藥肺結(jié)核患者制訂綜合考慮疾病、心理、身體健康和社會因素的最佳飲食管理方案，提供精準、個性化和全面的營養(yǎng)干預(yù)[12-13]，可能有助于提升患者的營養(yǎng)狀況和增強免疫力。目前臨床關(guān)于MDT模式下的營養(yǎng)干預(yù)對耐藥肺結(jié)核患者病情影響的報道較少，本研究以耐藥肺結(jié)核患者為研究對象，以肺功能康復(fù)訓(xùn)練為對照，旨在探究MDT模式下的營養(yǎng)干預(yù)的臨床護理價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2024年1—10月贛州市第五人民醫(yī)院收治的100例耐藥肺結(jié)核患者。納入標準：（1）細菌培養(yǎng)顯示結(jié)核分歧桿菌陽性；（2）對多種抗結(jié)核藥物不敏感，符合耐多藥結(jié)核病診斷標準；（3）影像學(xué)結(jié)果證實結(jié)核病灶存在。排除標準：（1）既往精神病史；（2）合并其他感染性疾?。唬?）合并免疫功能障礙；（4）合并代謝性疾病。將患者隨機分為兩組，各50例。本研究經(jīng)贛州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；患者及家屬知情同意本研究。

1.2方法

根據(jù)患者藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑采用相應(yīng)的藥物治療方案，并予以健康教育?；颊咦≡浩陂g，提供肺結(jié)核相關(guān)知識的普及，包括疾病的病因和傳播機制，以幫助患者掌握疾病信息。說明結(jié)核病的潛在風險和堅持治療的重要性，并囑咐患者規(guī)律服藥。出院指導(dǎo)中，強調(diào)維持良好生活習慣的必要性，減少在擁擠地方的逗留，并保持室內(nèi)通風。

對照組輔助進行肺功能康復(fù)訓(xùn)練。（1）腹式呼吸，患者需仰臥，分別將手掌置于腹部和胸部。呼吸過程中，雙手隨呼吸節(jié)奏外展和內(nèi)壓，保持呼吸的深度和動作的協(xié)調(diào)，頻率控制在5＼～8次 /min ，練習 15～20min/ 次，2次/d。（2）縮唇呼吸訓(xùn)練要求患者通過鼻子吸氣后暫停 3～5s ，接著緩慢呼氣至少4s ，嘴唇呈吹口哨狀，收緊程度可自行調(diào)整，練習25～30min/ 次，3次/d。（3）患者每日參考醫(yī)生提供的食譜進食，注意多攝入蛋白質(zhì)，保證攝取足夠熱量，盡量減少辛辣及刺激性食物。持續(xù)干預(yù)3個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行MDT營養(yǎng)干預(yù)。（1）由感染科、呼吸科、內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科的醫(yī)護專家組成跨學(xué)科治療小組，明確各自的職責分工。（2）依據(jù)患者狀況，挑選或設(shè)計適宜的營養(yǎng)干預(yù)策略，進行狀態(tài)評估和風險篩查，以提高方案針對性，在實施干預(yù)的同時進行 24h 營養(yǎng)狀況監(jiān)測。根據(jù)患者的身體素質(zhì)情況確定熱量攝入水平，蛋白質(zhì)攝入量為每人 1.5～2.0g/ （ kg?d ），其中高品質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白量的一半至三分之二；碳水化合物攝入量為 200～300g/d ；脂肪攝入量不超過 60g/d ；同時確保維生素、鈣、鐵的充足攝入。每日少食多餐，參考患者恢復(fù)情況對飲食方案進行靈活調(diào)整。（3）采用多元化的教育手段，包括講座、視頻、專家解惑和個性化指導(dǎo)等，以提升患者的營養(yǎng)認知。（4）責任護士每日督促并協(xié)助患者遵循干預(yù)計劃，確保營養(yǎng)供應(yīng)，定期開展營養(yǎng)評估。（5）出院后，叮囑患者依舊遵循住院期間的營養(yǎng)方案，經(jīng)線上或線下拜訪的方式進行定期隨訪。持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前及干預(yù)3個月后，分別采集患者空腹靜脈血 5mL ，對患者白蛋白（ALB）前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）水平進行檢測，所用儀器為日立全自動生化分析儀（型號008AS）。測量患者體重、身高，計算體重指數(shù)（BMI）。

1.3.2免疫功能干預(yù)前及干預(yù)3個月后，分別采集患者空腹靜脈血 5mL ，檢測T細胞亞群 CD3⁺ ）CD4⁺ 、 CD8⁺ 、 CD4⁺/CD8⁺ 含量，以評估患者免疫功能。所用儀器為邁瑞流式細胞儀（型號BircyteE6）。

1.3.3痰菌轉(zhuǎn)陰情況干預(yù)1、2、3個月后定時收集患者的清晨和夜間痰液，經(jīng)過3次痰涂片和痰培養(yǎng)檢查均為陰性，可視為痰菌陰轉(zhuǎn)。計算痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率。

1.3.4病灶吸收情況通過分析患者胸部CT圖像來評估肺部病灶吸收情況：若CT顯示病變區(qū)域擴大，則視為病情惡化；若CT顯示病變區(qū)域無明顯變化，則視為病情穩(wěn)定；若CT顯示病變區(qū)域縮小但不足一半，則視為部分吸收；若病變區(qū)域縮小達一半或更多，則視為明顯吸收。總吸收率 σ=σ （部分吸收 + 明顯吸收）例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。

1.3.5空洞閉合情況病灶空洞徹底消失為閉合；病灶空洞直徑減小 ?50% 為縮小；病灶空洞直徑減小 lt;50% 為不變；病灶空洞直徑增大 ?50% 為增大；總閉合率 Σ=Σ （閉合 + 縮?。├龜?shù)/總例數(shù) ×100% 。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（ 表示，經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對 Ψ_t 檢驗；計數(shù)資料以率（ % ）表示，采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男35例，女15例；年齡25＼～75歲，平均 （ 61.41±5.28 ）歲；病程1＼～6年，平均（ 3.83±0.94 ）年。觀察組男32例，女18例；年齡24＼～76歲，平均（ 62.39±5.17 ）歲；病程1＼～5年，平均 （ 3.04±0.82 ）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），有可比性。

2.2 兩組營養(yǎng)指標水平比較

干預(yù)前，兩組營養(yǎng)指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)3個月后，兩組ALB、PAB、Hb及BMI水平均高于干預(yù)前，且觀察組均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3 兩組免疫功能比較

干預(yù)前，兩組免疫功能水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)3個月后，兩組 CD3⁺ 、CD4⁺ 、 CD4⁺/CD8⁺ 水平均高于干預(yù)前， CD8⁺ 水平均低于干預(yù)前，且觀察組 CD3⁺ 、 CD4⁺ 、 CD4⁺/CD8⁺ 水平均較對照組高， CD8⁺ 水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

兩組痰菌轉(zhuǎn)陰例數(shù)隨干預(yù)時間延長而增長，干預(yù)1、2、3個月后，觀察組轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5 兩組病灶吸收情況比較

干預(yù)3個月后，相較對照組，觀察組病灶總吸收率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=11.977 P=0.001 ），見表4。

2.6 兩組空洞閉合情況比較

干預(yù)3個月后，相較對照組，觀察組空洞總閉合率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=4.340 P=0.037 ），見表5。

3討論

耐藥肺結(jié)核患者肺功能會首先受到影響[4]，可影響肺部的氧氣交換能力，導(dǎo)致組織缺氧，還會導(dǎo)致機體分解代謝增加，消耗更多的能量和營養(yǎng)，從而增加營養(yǎng)不良的風險，導(dǎo)致患者免疫力下降，不利于病灶管理[15]。本研究中，經(jīng)過干預(yù)后，兩組病情相關(guān)指標均得到改善。原因之一在于腹式呼吸和縮唇呼吸的不同功效。腹式呼吸著重于深呼吸技巧，患者吸氣時通過深呼吸推動內(nèi)臟器官向腹部擠壓，呼氣時患者膈肌的上升幅度比平常呼吸要大，肺底殘留的二氧化碳被更有效地排出，從而提升患者的肺容量。采用縮唇呼吸法時，體內(nèi)氣道間產(chǎn)生壓力差異，可防止胸腔在缺乏牽引力的情況下出現(xiàn)內(nèi)陷，延緩了小氣道的閉合，有助于排除體內(nèi)的殘余氣體，以引入更多新鮮空氣，從而改善患者的肺功能。肺功能與肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能相互影響，相輔相成，因此患者營養(yǎng)指標水平及T淋巴細胞水平等指標經(jīng)肺功能康復(fù)訓(xùn)練后均可得到一定程度的改善。

耐藥肺結(jié)核會導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的大量消耗，進而引發(fā)營養(yǎng)不良的狀況[，免疫球蛋白功能減弱，淋巴細胞的增值速度減慢，免疫功能受損后病情加劇。這類疾病通常需要較為全面的管理方案，如果僅僅依賴藥物治療而不重視在營養(yǎng)上的干預(yù)，往往會影響患者最終的康復(fù)效果。以MDT模型為基礎(chǔ)的營養(yǎng)支持策略針對個體患者的需求，旨在提供健康合理的飲食建議，以此達到緩解營養(yǎng)不良狀態(tài)并提高治療效果的目的。為此，本研究在肺功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，將MDT模式的營養(yǎng)支持應(yīng)用于耐藥肺結(jié)核患者，以評估其臨床價值。借助多學(xué)科的寫作，匯聚多方專業(yè)意見，為患者量身定制了一套綜合性和科學(xué)性的護理計劃，通過構(gòu)建疾病宣教、專家解惑等互動模式，增強了患者對自身健康狀況的了解，進而提升了他們對治療方案和護理措施的遵循度，有效促進了患者的康復(fù)速度。良好的營養(yǎng)狀態(tài)有助于維持正常的生理功能，攝入足夠的蛋白和能量后，更有利于抗結(jié)核藥物在體內(nèi)的活性和持續(xù)作用時間。通過降低負氮平衡和保持機體代謝均衡，可以確保組織細胞有效地參與身體的生理調(diào)節(jié)，體內(nèi)抗體合成隨免疫性能的恢復(fù)而增加，組織病灶得以有效恢復(fù)，有助于患者預(yù)后。ALB、Hb、PAB、BMI 是評估個體營養(yǎng)水平的關(guān)鍵指標[17-18]，這些指標的下降可能表明營養(yǎng)不良的存在。觀察組通過肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營養(yǎng)干預(yù)3個月后，ALB、Hb、PAB、BMI水平均高于對照組，說明MDT模式營養(yǎng)支持應(yīng)用于耐藥肺結(jié)核，能改善患者營養(yǎng)狀況。究其原因，主要得益于：（1）多學(xué)科合作可主張個性化營養(yǎng)支持，可根據(jù)不同程度的營養(yǎng)不良提出針對性的營養(yǎng)處方并實施。（2）多學(xué)科寫作代表多角度、多途徑、多方法的集束化營養(yǎng)干預(yù)，有利于形成營養(yǎng)干預(yù)的合力，進而增強營養(yǎng)狀況改善的效果。

T淋巴細胞水平作為免疫應(yīng)答的重要指標，與耐藥肺結(jié)核發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。其中， CD3⁺ 通過激活T淋巴細胞產(chǎn)生細胞免疫效應(yīng)； CD4⁺ 通過放大免疫反應(yīng)，抑制結(jié)核桿菌生長； CD8⁺ 起反向調(diào)節(jié)作用，通過顆粒介導(dǎo)作用清除結(jié)核分枝桿菌； CD4⁺/ CD8⁺ 值的大小與機體免疫功能成正相關(guān)。對耐藥肺結(jié)核患者給予合理的營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)狀況，可有利于維持和改善機體免疫功能。本研究顯示，干預(yù)3個月后，兩組免疫能力相關(guān)參數(shù)均有所改善，且觀察組 CD3⁺ 、 CD4⁺ 水平及 CD4⁺/CD8⁺ 值均高于對照組、 CD8⁺ 水平則低于對照組，這說明觀察組的免疫功能較對照組更為優(yōu)越，這與現(xiàn)有相關(guān)研究結(jié)果基本一致[19]。耐藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能與治療轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)?；颊郀I養(yǎng)不良會導(dǎo)致免疫功能降低，抗結(jié)核桿菌能力減弱[20]，痰菌轉(zhuǎn)陰率降低；而長期的營養(yǎng)不良和負氮平衡狀態(tài)，會因能量匱乏導(dǎo)致患者病灶難以吸收、空洞難以愈合。本研究中，干預(yù)3個月后，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率及空洞閉合率均較對照組優(yōu)，提示肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營養(yǎng)干預(yù)，有效改善了患者的免疫水平，提高了機體的生理儲備功能，有利于痰菌的轉(zhuǎn)陰、病灶的吸收及空洞的閉合。

綜上所述，對耐藥肺結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核對癥藥物治療的同時，開展肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合MDT營養(yǎng)干預(yù)，可以有效改善耐藥肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，增強免疫功能，進而促進痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收和空洞閉合，改善臨床預(yù)后。

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（收稿日期：2025-04-03）（本文編輯：馬嬌）