膀胱容量對宮頸癌精確放療擺位誤差的影響研究

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.04.020

[關(guān)鍵詞]宮頸癌；膀胱測定儀；膀胱容量；充盈程度；擺位誤差 [中圖分類號]R737.33 [文獻標(biāo)志碼]B [文章編號] 1674-7887（2025）04-0404-04

放射治療的目的是準(zhǔn)確提供高劑量的輻射來殺滅腫瘤細(xì)胞，同時盡可能地降低正常組織和附近危及器官（organsatrisk，OAR）的受照劑量l。外照射放射治療利用直線加速器向目標(biāo)區(qū)域提供高劑量的X射線束。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強是宮頸癌外照射放射治療重要技術(shù)之一2，能提供高度適形治療，光束緊緊地圍繞目標(biāo)區(qū)域形成高劑量區(qū)，通過目標(biāo)靶區(qū)后劑量急劇下降，以避免周圍正常組織過量照射。膀胱、直腸和小腸是宮頸癌放射治療OAR。CT掃描為宮頸癌放療提供靶區(qū)及正常組織的圖像，以確保它們在臨床方案中規(guī)定的可接受范圍內(nèi)。但CT掃描僅提供定位時患者解剖結(jié)構(gòu)圖像，不能反映器官位置日常變化。如不考慮OAR大小和位置的變化，靶區(qū)覆蓋可能會受到損害，擺位精度降低，泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)增加，如排尿困難、尿急、尿失禁、惡心和腹瀉3。而膀胱充盈程度是靶區(qū)劑量、體積及放療擺位精度重要影響因素[4-5]。因此，在放療過程中保持相對恒定的膀胱充盈度，對保障精準(zhǔn)放療尤為重要。本研究利用便攜式膀胱容量測定儀保證患者放療期間膀胱充盈相對恒定并評估膀胱充盈程度對婦科腫瘤放療擺位誤差的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2020年9月—2022年9月南通市腫瘤醫(yī)院進行初次放療的宮頸癌患者40例。納人標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)研究確診為宮頸癌；無放療禁忌證；依從性高；同意接受治療，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膀胱疾病及膀胱切除史、尿潴留和憋尿障礙；有盆腔放療史；放療中斷，未能完成整個周期放療者。本研究經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（編號：2023-026-4）。隨機分為觀察組和對照組，各20例。

1.2超聲設(shè)備使用遼寧漢德科技有限公司生產(chǎn)的PadscanHD5便攜式膀胱容量測定儀對患者進行掃描。測量范圍 0～999mL ，制造商所聲明的精度是15% 或 15mL ，以較大者為準(zhǔn)。

1.3膀胱容量測量與CT定位所有患者采用荷蘭飛利浦大孔徑CT行定位掃描。觀察組定位前囑患者排空膀胱和直腸，然后飲用 500mL 含有 20mL 泛影葡胺的溫開水， 50min 后將患者初始膀胱體積設(shè)定為 200～400mL^[6] ，患者CT定位前測量膀胱容量，若未達標(biāo)囑患者繼續(xù)憋尿直至測量達標(biāo)，并以此作為其標(biāo)準(zhǔn)容量?；颊哐雠P，在腹部恥骨聯(lián)合上方約 3cm 處的中線上應(yīng)用超聲凝膠。根據(jù)制造商的說明，將傳感器向脊柱底部傾斜，并使用預(yù)掃描圖像模式在屏幕上顯示膀胱。為了優(yōu)化每次測量，移動傳感器，直到膀胱的圖像盡可能大，并放置在屏幕的中央，然后保持傳感器靜止，并對膀胱進行體積掃描。在4s的時間內(nèi)，掃描儀會自動計算出屏幕上顯示的膀胱容量（圖1），測量3次并記錄最大測定值再進行CT定位。對照組腸道準(zhǔn)備飲水后待患者有尿感后，進行CT定位，并利用測定儀測量膀胱容量。告知患者定位與治療時尿量一致的重要性，以便形成主觀反饋。兩組患者均取仰臥位，以體表標(biāo)記線聯(lián)合熱塑膜進行體位固定，并做好定位標(biāo)記。

1.4治療實施、數(shù)據(jù)采集每次治療前兩組患者均重復(fù)定位時的腸道準(zhǔn)備。觀察組每次治療前測定的膀胱容量應(yīng)與CT定位前測定的標(biāo)準(zhǔn)容量相差 50mL 以內(nèi)，否則患者需繼續(xù)憋尿或排除少量尿量，重新測量容量滿足條件后，再進行錐形束計算機斷層掃描（conebeam computed tomography，CBCT）驗證、治療。

對照組治療前患者按定位時憋尿時間，主訴達到定位時的尿感，測定膀胱容量若未達到定位時容量則囑其下次延長憋尿時間，后進行CBCT驗證、治療。所有患者首周治療前3次均行CBCT驗證，后每周1次，所有患者利用醫(yī)科達Synergy直線加速器自帶的X射線容積成像（X-rayvolumnimager，XVI）系統(tǒng)采集圖像，采用灰度配準(zhǔn)算法聯(lián)合手動微調(diào)進行圖像配準(zhǔn)。分別記錄兩組患者數(shù)據(jù)，包括測定的膀胱容量值（取3次測量的最大值）;CBCT數(shù)據(jù)為 T_X （左右）、T_Y （頭腳）、T（腹背）3個方向的擺位誤差（圖2）。本單位未配置六維床，旋轉(zhuǎn)誤差大時重新擺位至符合臨床要求，故本研究不統(tǒng)計旋轉(zhuǎn)誤差。

注：A，觀察組；B，對照組。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對3個方向的擺位誤差進行獨立樣本 χ_t 檢驗，計量資料采用 表示，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者膀胱容量比較觀察組患者定位時膀胱容量為 （300.7±49.9）mL ，對照組為 （209.4±86.4）mL 兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 _t=4.091 ， Plt;0.001 。其中觀察組干預(yù)后膀胱容量均在 200～400mL 范圍內(nèi)，而對照組僅11例患者膀胱容量在標(biāo)準(zhǔn)范圍（與定位時膀胱容量誤差 lt;50mL 內(nèi)，見圖 3A 。25次治療，每人行7次CBCT，對應(yīng)7次膀胱容量，兩組分別采集140組膀胱容量數(shù)據(jù)。相對定位時膀胱容量絕對偏差值，觀察組為 （22.7±14.5）mL ，對照組為 （115.2± 61.8）mL，觀察組干預(yù)后偏差值均在 50mL 以內(nèi)，對照組偏差值在 50mL 內(nèi)的僅占 22%（31/140） ，見圖3B。2.2兩組患者首次治療擺位誤差比較首次治療，醫(yī)師、治療師、物理師共同參與擺位、驗證、治療，共注：A，定位時膀胱容量；B，治療期間相對定位時的膀胱容量偏差。

采集40組數(shù)據(jù)。觀察組和對照組患者首次治療膀胱容量偏差分別為 （21.2±12.7） mLvs （111.8±65.4） mL（204號 （t=-6.084 ， Plt;0.001 ），觀察組在 T_Y （頭腳） ，T_Z（ 腹背）方向位置誤差小于對照組（均 Plt;0.05） ，見表1。

2.3兩組患者治療擺位誤差比較每組患者均采集140次CBCT圖像，觀察組在 T_Y （頭腳） ??T_d 腹背）方向位置誤差均小于對照組（均 Plt;0.05） ，見表2。

對照組20例患者中11例患者膀胱容量 gt;200mL 此11例患者共采集77次CBCT圖像，其中膀胱容量偏差值 ?50mL 23 次，此23次位置誤差在 T_Y （頭腳） .T_z（ 腹背）方向位置誤差均小于其余患者（均 Plt; 0.05），見表3。

3討論

宮頸癌精確放療的不確定性受多種因素影響[7-8]主要包括：放療分次間的擺位誤差與靶區(qū)運動，而分次間的擺位誤差主要是由于患者體型與腫瘤的變化、膀胱充盈狀態(tài)、固定裝置的形變及體表標(biāo)記模糊等因素所造成。其中膀胱充盈狀態(tài)是否一致，會導(dǎo)致靶區(qū)周圍OAR的位移，直接影響到靶區(qū)、OAR照射劑量和體積[9-I。郭潔群等[2研究顯示膀胱充盈狀態(tài)可減少 65% 的膀胱照射劑量和 75% 的小腸照射劑量。研究顯示由于正常的女性機體中，膀胱與宮頸緊鄰，膀胱容量的變化會導(dǎo)致宮頸腹背方向19.10mm 、頭腳方向 18.50mm 的變化，以及宮體腹背方向 20.83mm 、頭腳方向 12.23mm 的變化。H.L.LUO等4研究發(fā)現(xiàn)一致的膀胱容量可以有效地減小患者頭腳方向的擺位誤差及臨床靶區(qū)至計劃靶區(qū)的外放邊界，分別減小到 0.4，6.4mm 。因此，在整個放療過程中，保持患者膀胱容量的一致性顯得尤為重要，將直接影響患者的放射治療。保持患者膀胱容量的一致性主要有生理鹽水灌注法、口頭指令、膀胱監(jiān)測等多種方式。趙文斌等[15發(fā)現(xiàn)，注射定量生理鹽水的灌注法，雖然在一定程度上能保證膀胱容量的重復(fù)性，但在實際操作時，特別需要注意無菌操作，否則易引起尿路感染增加患者的痛苦和麻煩。U.MA-HANTSHETTY等[研究發(fā)現(xiàn)，雖然口頭憋尿簡單易行（只通過簡單的口頭膀胱充盈指令），但受飲水情況、患者情緒變化、用藥情況、憋尿功能和主觀感受差異性的影響，無法保持一致的膀胱容量，導(dǎo)致尿量懸殊。膀胱容量的變化會引起子宮在頭腳方向及腹背方向的位置移動。而有研究[17-18顯示，膀胱容量測量儀測定膀胱體積具有正確、及時、客觀、無侵入等優(yōu)點。吳麗華等在未采用膀胱容量測定儀情況下，宮頸癌患者分次放療時膀胱體積與定位時體積相比平均減小 41% ；采用膀胱容量測定儀，放療執(zhí)行中膀胱體積與定位時基本一致。

本研究兩組患者均有較高的依從性，利用膀胱容量測定儀監(jiān)測干預(yù)后，觀察組患者能在膀胱容量達標(biāo)狀態(tài)下定位，且治療時能有效控制膀胱容量偏差 （lt;50mL） ，有利于劑量、擺位的準(zhǔn)確性。對照組患者憑自我感受憋尿狀態(tài)，無法量化導(dǎo)致膀胱容量的不可控，治療時相對定位時偏差較大。首次治療前，醫(yī)師、治療師、物理師共同參與擺位、驗證、治療，進一步減少其他不確定因素的影響，觀察組同時保證了較小的膀胱容量偏差，一定程度上減小了下腹部凸起或者凹陷導(dǎo)致的患者體表標(biāo)記線橫線的上下、標(biāo)記點的移動對擺位誤差的影響。 T_Y （頭腳） ??T_A 腹背）方向擺位誤差小于對照組。對照組中定位膀胱容量gt;200mL 的11例患者中一部分治療時（23/77）的膀胱容量偏差較小 ≤50mL ，這23次的擺位數(shù)據(jù)相對于對照組其余擺位同樣在 T_Y （頭腳） ，T_ζ（ 腹背）方向有優(yōu)勢，進一步說明治療時膀胱容量偏差小可取得較理想的擺位結(jié)果。在整個宮頸癌放療過程中，由于周期較長，膀胱充盈是復(fù)雜的，并受到許多其他因素的影響，應(yīng)向患者強調(diào)在整個治療過程保持膀胱容量一致性的重要性，可以提供一個簡單的提醒表，包括飲水量和等待時間，以達到可接受的膀胱容量，作為每日提醒，以幫助提高依從性。

綜上所述，利用膀胱容量測定儀可以維持相對恒定的膀胱充盈狀態(tài)，有效控制治療時的容量偏差，并能提高宮頸癌放療時頭腳、腹背方向的擺位精度，減輕放射損傷。

[參考文獻]

[1]馬娜，曲寶林，解傳濱，等.腫瘤精確放射治療技術(shù)的發(fā)展與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2021，36（12）：149-153.

[2]丁鳳娜，張樹茂，劉德梅，等.中晚期宮頸癌治療中容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強與固定野調(diào)強臨床療效比較[J].中華腫瘤防治雜志，2023，30（7）：424-429.

[3]秦凱，陳熠，袁響林，等.超聲膀胱容量監(jiān)測技術(shù)在宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療中的應(yīng)用價值[J].實用腫瘤學(xué)雜志，2020，34（3）：232-236.

[4]閔蒙真，丘敏敏，鐘嘉健，等.宮頸癌調(diào)強放療中膀胱體積改變及其劑量學(xué)變化測量[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2019，36（4）：402-407.

[5]LEE J，CHANG CL，LINJB，et al.The effect of bodymassindexand weightchange on late gastrointestinal toxi-cityinlocallyadvancedcervicalcancertreatedwith inten-sity-modulated radiotherapy[J]. IntJGynecol Cancer，2018，28（7）：1377-1386.

[6]鐘嘉健，丘敏敏，鄧永錦，等.兩種膀胱充盈方式在宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療中的對比[J].中華腫瘤防治雜志，2021，12（∠0）.7+4-740

[7]李明，蔡晶，儲開岳，等.宮頸癌放射治療擺位誤差的影響因素[J].山東醫(yī)藥，2022，62（16）：54-57.

[8]王亮和，陳軍.宮頸癌患者膀胱充盈度一致性對模擬機位置驗證的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2019，23（6）：653-656.

[9]葉嵐，吳星嬈，李康明，等.膀胱狀態(tài)對宮頸癌調(diào)強放射治療靶區(qū)及危及器官體積劑量影響研究[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（20）：1365-1371.

[10]張蔚，許青，柯桂好，等.術(shù)前術(shù)后宮頸癌膀胱充盈度一致性在調(diào)強放療中對靶區(qū)及危及器官重要性研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2019，28（6）：438-441.

[11]趙永亮，吳建亭，金建華，等.宮頸癌術(shù)后放療不同體位膀胱充盈程度對危及器官的影響[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2021，38（1）：11-14.

[12]郭潔群，李富娟，邢艷霞，等.不同膀胱狀態(tài)對宮頸癌腔內(nèi)后裝放射治療劑量分布的影響研究[J].癌癥進展，2016，14（10）：989-992.

[13]黃永惠，黎杰，樊琳，等.膀胱不同容量時宮頸癌調(diào)強放射治療宮頸動度研究[J].腫瘤預(yù)防與治療，2010，23（1）：27-31.

[14]LUOHL，JINF，YANGDY，et al.Interfractional varia-tion in bladder volume and its impact on cervical cancerradiotherapy： Clinical significance of portable bladder sca-nner[J]. Med Phys，2016， 43（7）：4412-4419.

[15]趙文斌，黃鏡先，梁楚嘉，等.不同膀胱充盈方式對宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療精確性的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2022，30（7）：1284-1287.

[16]MAHANTSHETTY U， SHETTY S， MAJUMDER D， et al.Optimal bladder filling during high-dose-rate intracavi-tarybrachytherapy for cervical cancer： a dosimetric study[J].JContemp Brachytherapy，2017， 9（2）：112-117.

[17]HAWORTHA，PANEGHEL A，BRESSEL M， etal.Prostatebedradiation therapy：the utility of ultrasound volumetricimaging of the bladder[J]. Clin Oncol， 2014，26（12）：789-796.

[18]YOON H I， CHUNG Y， CHANG JS，et al. Evaluatingvariations of bladder volume using an ultrasound scannerinrectal cancer patients during chemoradiation：is proto-col-based full bladder maintenance using a bladder scan-ner useful to maintain the bladder volume？[J]. PLoS One，2015，10（6）：e0128791.

[19]吳麗華，王穎，靳富，等.便捷式膀胱掃描儀在子宮頸癌放療執(zhí)行中的應(yīng)用及其重要性[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2016， 33（7）：654-657.口期12040200