留置導(dǎo)尿病人漏尿護(hù)理的研究進(jìn)展

Research progress on urinary leakage care in patients with indwelling catheters

XU Weiwei， SUN Jianhong，SHEN Qihong

Shaoxing People'sHospital， Zhejiang 312ooo China

Corresponding Author XU Weiwei，E-mail： 18268051803@163.com Abstracttvuectofuarlakaginpatitsithetetathetezationdthusigtiosto reduce leakage，so as to providereference for clinical nursing practice.

Keywordsurinary leakage;retention catheterization;nursing;review

留置導(dǎo)尿病人漏尿指病人因各種原因引起尿液從導(dǎo)尿管周?chē)孤┰斐傻腬"尿褲\"\"尿床\"現(xiàn)象[1]。Meta分析結(jié)果顯示，短期留置導(dǎo)尿病人的漏尿發(fā)生率為10.6%～52.1%^[2] ，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人的漏尿發(fā)生率為68% 。留置導(dǎo)尿病人漏尿不僅會(huì)增加病人的導(dǎo)管相關(guān)性潰瘍和壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)4，還會(huì)限制他們的日?；顒?dòng)并降低生活質(zhì)量[5，給護(hù)士和病人家屬造成大量的額外工作[6]?，F(xiàn)對(duì)留置導(dǎo)尿病人漏尿的影響因素及針對(duì)性護(hù)理措施展開(kāi)綜述，以期為留置導(dǎo)尿病人的漏尿護(hù)理提供參考。

1留置導(dǎo)尿病人漏尿的影響因素

1.1 膀胱痙攣

英國(guó)泌尿外科醫(yī)生協(xié)會(huì)女性泌尿?qū)W、神經(jīng)泌尿?qū)W和泌尿動(dòng)力學(xué)分會(huì)與英國(guó)泌尿外科護(hù)士協(xié)會(huì)制定的共識(shí)指出，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人發(fā)生漏尿的最常見(jiàn)影響因素為膀胱痙攣[7]。膀胱痙攣會(huì)導(dǎo)致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，膀胱內(nèi)壓力增高超過(guò)尿道阻力，迫使尿液泄漏出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。已有研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿會(huì)刺激膀胱傳入神經(jīng)分泌乙酰膽堿，導(dǎo)致M2毒蕈堿受體等被激活，引起逼尿肌平滑肌收縮，導(dǎo)致膀胱痙攣[8]。同時(shí)，導(dǎo)尿管連接引流袋，膀胱尿液被排出，導(dǎo)尿管尖端與膀胱壁接觸，引起膀胱壁刺激，也會(huì)發(fā)生膀胱痙攣。此外，當(dāng)留置導(dǎo)尿管作為膀胱持續(xù)沖洗的連接管使用時(shí)，低溫的膀胱沖洗液會(huì)刺激膀胱黏膜，使副交感神經(jīng)興奮，引起膀胱痙攣[9]。Kayem等[10]研究結(jié)果顯示，需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人，導(dǎo)尿管留置每延長(zhǎng)1d，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheterassociatedurinarytractinfection，CAUTI）風(fēng)險(xiǎn)增加 3%～7% 。膀胱痙攣與CAUTI相關(guān)，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生膀胱痙攣的概率越大，漏尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[5]。

1.2 導(dǎo)尿管因素

1.2.1 導(dǎo)尿管堵塞

導(dǎo)尿管堵塞是留置導(dǎo)尿病人漏尿的常見(jiàn)影響因素之一7]，導(dǎo)尿管堵塞會(huì)使尿液從導(dǎo)管旁泄漏而發(fā)生漏尿。導(dǎo)尿管堵塞可能是疾病導(dǎo)致的結(jié)石、血凝塊等物質(zhì)造成，也可能是導(dǎo)尿管扭曲、折疊等造成，導(dǎo)尿管結(jié)垢則是導(dǎo)尿管阻塞常見(jiàn)原因之一。病人接受留置導(dǎo)尿后，由蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其他尿液成分組成的調(diào)節(jié)膜沉積在導(dǎo)尿管表面，微生物附著在調(diào)節(jié)膜上開(kāi)始分泌多糖，形成生物膜結(jié)構(gòu)。生物膜主要定植在導(dǎo)尿管球囊、其遠(yuǎn)端和管腔[11]。標(biāo)準(zhǔn)留置Foley導(dǎo)尿管在球囊下方有用于引流的孔隙，成為導(dǎo)尿管堵塞的常見(jiàn)部位。Pannek等12發(fā)現(xiàn)，生物膜會(huì)產(chǎn)生尿素酶，將病人尿液中的尿素水解成氫氧化銨，由此產(chǎn)生的堿性環(huán)境可導(dǎo)致鹽沉淀形成結(jié)垢，引起導(dǎo)尿管堵塞。Tenke等[13]發(fā)現(xiàn)，在一定條件下，生物體可以從生物膜上分離并在尿液中自由漂浮，導(dǎo)致CAUTI。已有研究結(jié)果顯示，CAUTI與導(dǎo)尿管堵塞存在相關(guān)性[5。導(dǎo)尿管尖端埋入膀胱后部，導(dǎo)管內(nèi)液體由于虹吸效應(yīng)會(huì)在導(dǎo)尿管尖端產(chǎn)生吸力，導(dǎo)致膀胱黏膜被拉人導(dǎo)尿管孔隙從而發(fā)

生堵塞，引起漏尿[14]。

1.2.2 導(dǎo)尿管材質(zhì)

導(dǎo)尿管可由乳膠、硅膠、帶有各種涂層的乳膠基等材料制成，中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南指出，普通乳膠導(dǎo)尿管因有快速結(jié)痂易造成導(dǎo)尿管堵塞的缺點(diǎn)，僅局限于短期留置導(dǎo)尿。Du等[15]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，使用物聚乙烯吡咯烷酮（PVP）涂層乳膠導(dǎo)尿管較使用普通乳膠導(dǎo)尿管具有更好的親水性、潤(rùn)滑性、抗菌性和抗異物粘連性，使導(dǎo)尿管表面有更少的尿鹽結(jié)晶或分泌物附著，可以減少導(dǎo)尿管堵塞。而硅膠導(dǎo)管相較于乳膠導(dǎo)尿管具有良好的生理惰性、生物相容性及較低的致敏性，且具有更大的內(nèi)腔，有利于尿液流動(dòng)[16]。另外，美國(guó)與歐洲相關(guān)協(xié)會(huì)發(fā)布的指南提到了新技術(shù)[17]，如導(dǎo)尿管上的銀合金或抗菌涂層、親水性導(dǎo)尿管等可能有助于預(yù)防病人的CAUTI，同樣可以減少導(dǎo)尿管結(jié)垢引起的導(dǎo)尿管堵管，以此降低漏尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 病人因素

病人在面對(duì)留置導(dǎo)尿時(shí)，未知的疼痛與不適容易引起焦慮，使交感神經(jīng)張力降低，對(duì)逼尿肌的抑制減弱，同時(shí)緩激肽、前列腺素等物質(zhì)釋放增多，可誘發(fā)膀胱痙攣，加重漏尿[18]。在留置導(dǎo)尿期間， 45%～90% 的病人會(huì)報(bào)告發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)膀胱不適（catheter-relatedbladderdiscomfort，CRBD），可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，加劇病人焦慮，進(jìn)一步加重漏尿[19]。同時(shí)，劇烈咳嗽、長(zhǎng)期便秘等均會(huì)導(dǎo)致病人腹內(nèi)壓力增高，使肛門(mén)周?chē)∪饩o張，影響尿道周?chē)∪?，進(jìn)而影響尿道關(guān)閉功能，導(dǎo)致漏尿。此外，老年病人在留置導(dǎo)尿過(guò)程中由于器官退行性改變，尿漏現(xiàn)象較為常見(jiàn)[20]

1.4護(hù)士因素

護(hù)士是導(dǎo)尿術(shù)的主要操作者，其對(duì)導(dǎo)尿管的選擇會(huì)影響漏尿發(fā)生情況，當(dāng)護(hù)士選擇的導(dǎo)尿管尺寸過(guò)大會(huì)導(dǎo)致尿道過(guò)度擴(kuò)張，造成尿道括約肌松弛，引起病人漏尿；而護(hù)士選擇的導(dǎo)尿管尺寸過(guò)小會(huì)使導(dǎo)尿管無(wú)法穩(wěn)定地固定在膀胱內(nèi)，導(dǎo)致尿液從導(dǎo)尿管與尿道間漏出。同時(shí)，護(hù)士操作時(shí)注入導(dǎo)尿管球囊的液體量也會(huì)影響漏尿，液體注入量過(guò)少會(huì)使球囊過(guò)小導(dǎo)致脫管、漏尿發(fā)生，球囊過(guò)大則會(huì)壓迫尿道口，導(dǎo)致漏尿發(fā)生[21]。

2留置導(dǎo)尿病人漏尿的護(hù)理

2.1膀胱痙攣的護(hù)理

2.1.1 用藥護(hù)理

抗膽堿能藥物是治療膀胱痙攣引起的留置導(dǎo)尿病人漏尿的常見(jiàn)藥物之一。周桂芳[22通過(guò)對(duì)20例腦卒中后留置導(dǎo)尿漏尿病人進(jìn)行干預(yù)，予酒石酸托特羅定片每次 2mg 、每日2次，結(jié)果顯示，口服藥物后 0.5～ 24.0h 漏尿癥狀改善；治療14d后，漏尿治愈。藥物治療效果明顯，但可能出現(xiàn)一定副作用，如便秘、口干等。對(duì)于老年病人，抗膽堿能藥物會(huì)增加個(gè)體抗膽堿能負(fù)荷，進(jìn)而增加認(rèn)知不良事件、癡呆甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)加州大學(xué)研究表明，抗膽堿能藥物會(huì)增加跌倒骨折和癡呆癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，護(hù)理老年病人時(shí)，需在重點(diǎn)關(guān)注病人漏尿情況改善的同時(shí)關(guān)注病人認(rèn)知行為改變，加強(qiáng)病人跌倒預(yù)防干預(yù)措施的實(shí)施。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)建議，減少或避免給予老年人不必要的抗膽堿能藥物[24]。膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌是治療膀胱痙攣引起的漏尿的有效方法之一。Young等對(duì)54例膀胱痙攣的留置導(dǎo)尿管漏尿病人進(jìn)行研究，通過(guò)膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌100U或200U發(fā)現(xiàn)，51例病人（ 94% 癥狀得到控制， 83% 病人漏尿減少。但使用肉毒桿菌治療時(shí)尿路感染發(fā)生率較高，為 19.69%^[25] ，因此，需要告知病人多飲水、做好會(huì)陰護(hù)理、保持尿道口清潔，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿液狀況。在病人用藥期間需及時(shí)觀察藥物療效，同時(shí)密切關(guān)注病人的藥物不良反應(yīng)，做好保護(hù)性預(yù)防。

2.1.2 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)護(hù)理安全性較高且療效較好。張亞琨等[26研究中，對(duì)前列腺及膀胱手術(shù)術(shù)后留置導(dǎo)尿病人采用中藥敷臍和暖水袋（ 40^°C） 干預(yù)，每日 20min，1 日3次，膀胱痙攣發(fā)生率下降 64% 。蘇勁松等27研究顯示，對(duì)前列腺電切術(shù)后膀胱沖洗病人采用艾柱灸在神闕穴和中極穴，每日2次，每次 ^1h ，可減少膀胱痙攣次數(shù)，有效緩解漏尿。黃棟等[28]研究結(jié)果表明，口服加減草菟湯能減少膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)，降低嚴(yán)重程度。方華等[29]研究顯示，對(duì)前列腺電切術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1～4d病人每日進(jìn)行1次腕踝針治療，病人漏尿量下降 43% 。中醫(yī)護(hù)理操作簡(jiǎn)單、較為安全，更易被病人接受，有利于提高病人滿意度。

2.1.3其他護(hù)理方式

Meta分析結(jié)果顯示，使用等體溫（ 35～37^°C 膀胱沖洗液對(duì)留置導(dǎo)尿的膀胱痙攣及導(dǎo)尿管堵塞病人進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，能有效減少膀胱痙攣發(fā)生率，降低膀胱痤攣嚴(yán)重程度，降低病人出血形成的血凝塊導(dǎo)致的導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率，增加病人舒適度[30]。Ma等[31根據(jù)血液濃度自制膀胱持續(xù)沖洗調(diào)速卡，根據(jù)膀胱沖洗引流液顏色與調(diào)速卡比對(duì)，確定相應(yīng)色階后調(diào)節(jié)膀胱沖洗速度，使膀胱痙攣及導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生率分別下降 18% 和 15% ，增加了病人滿意度。葉夢(mèng)夢(mèng)等[32]于術(shù)前、術(shù)后對(duì)前列腺電切術(shù)病人進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，使病人術(shù)后 24h 和 48h 的膀胱痙攣持續(xù)時(shí)間分別縮短近 46% 及 62% ，膀胱痙攣次數(shù)下降約 20% 及 26% 。但上述研究主要針對(duì)前列腺電切病人，未來(lái)需要增加其他疾病的留置導(dǎo)尿病人病例樣本。

2.2 導(dǎo)尿管護(hù)理

膀胱沖洗是導(dǎo)尿管堵塞發(fā)生漏尿的常用干預(yù)方法之一。已有研究結(jié)果顯示，將 0.02% 聚己縮胍作為膀胱沖洗和細(xì)菌去定植溶液具有良好的安全性且病人耐受性良好[12]。在預(yù)防導(dǎo)尿管堵塞方面，已有研究結(jié)果顯示，使用抗菌溶液三氯生作為導(dǎo)尿管球囊注人液體可減少導(dǎo)尿管結(jié)痂[。使用不同涂層的導(dǎo)尿管，可以防止微生物黏附和生物膜形成引起的導(dǎo)尿管結(jié)垢。Ghosh等[33基于季二苯甲酮酰胺（QSM-1）開(kāi)發(fā)了用于導(dǎo)尿管的光固化共價(jià)涂層，該涂層對(duì)耐藥細(xì)菌和真菌具有活性，可滅活超級(jí)細(xì)菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的靜止細(xì)胞和持久細(xì)胞，抑制生物膜形成，并在現(xiàn)實(shí)泌尿條件下受到挑戰(zhàn)時(shí)保留針對(duì)廣譜細(xì)菌的活性。Kai-Larsen等[34研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用貴金屬合金（NMA）涂層后BIPFoley導(dǎo)管癥狀性CAUTI的發(fā)生率降低69% 。隨著各種材料的發(fā)展，導(dǎo)尿管堵塞預(yù)防與處理水平提高，未來(lái)可加強(qiáng)其在留置導(dǎo)尿病人漏尿方面的相關(guān)研究。

2.3 病人管理

減輕病人焦慮引起的漏尿需要改善病人在導(dǎo)尿過(guò)程中的不適與疼痛。臨床通常會(huì)在導(dǎo)尿前使用軟膏或凝膠作為局部麻醉藥物，但其起效較慢、效果持續(xù)時(shí)間較短，導(dǎo)尿管插管過(guò)程中病人仍會(huì)有不愉快的體驗(yàn)。已有研究結(jié)果顯示，由聚乳酸-乙醇酸和利多卡因組成的細(xì)鏈作為藥物遞送載體，將其纏繞在導(dǎo)尿管表面，留置導(dǎo)尿管的止痛效果可達(dá) 7d^[19] ，對(duì)于短期的留置導(dǎo)尿病人尤為適用。Spoolder等35研究顯示，病人可通過(guò)增加液體攝入量、進(jìn)食纖維豐富的食物預(yù)防便秘，從而避免膀胱刺激導(dǎo)致膀胱痙攣引發(fā)的漏尿。此外，等待也可能是一種有益的方法[21]，身體有時(shí)需要 24～48h 才能適應(yīng)尿管的存在，因此，需要做好病人的情緒管理，使他們更好地接受留置導(dǎo)尿。

2.4護(hù)士管理

護(hù)士在留置導(dǎo)尿病人的管理中扮演著重要角色。Alex等3描述了護(hù)士作為留置導(dǎo)尿術(shù)的主要操作者，向留置導(dǎo)尿病人提供自我管理教育相關(guān)知識(shí)能最大限度降低留置導(dǎo)尿病人漏尿等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。因此，制訂針對(duì)臨床護(hù)士的教育干預(yù)措施十分重要。建立和完善以模擬為基礎(chǔ)的教育平臺(tái)，解決護(hù)士在臨床可能遇到的導(dǎo)尿管并發(fā)癥問(wèn)題，注重評(píng)估問(wèn)題并解決問(wèn)題，有利于提高護(hù)士對(duì)導(dǎo)尿管管理的知識(shí)、技能和態(tài)度，并將知識(shí)技能進(jìn)行轉(zhuǎn)化與運(yùn)用，為漏尿病人提供心理護(hù)理，有效管理留置導(dǎo)尿病人。已有研究表明，護(hù)士在實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)時(shí)，可采取將 7mL 生理鹽水緩慢注入F16導(dǎo)尿管水囊使前端呈 120^°～145^° ，通過(guò)調(diào)整導(dǎo)尿管前端彎曲度和定位的方法，使導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)漂浮在尿液中，減少與膀胱壁的接觸，從而減輕膀胱刺激引起的膀胱痙攣，與常規(guī)導(dǎo)尿方法相比，該方法漏尿率下降53.4% ，且可延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿病人的無(wú)漏尿時(shí)間4。有護(hù)士在導(dǎo)尿前使用 20mL 的一次性無(wú)菌注射器將 15mL 等滲生理鹽水注入導(dǎo)尿管水囊預(yù)沖3次，使水囊均勻張開(kāi)，后實(shí)施常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)，結(jié)果漏尿率下降 13%^[37]

2.5其他護(hù)理方式

Chen等38采用導(dǎo)尿管牽引的方式對(duì)留置導(dǎo)尿管的漏尿病人進(jìn)行干預(yù)，其將 2m 棉線作為牽引繩，牽引繩一端拴 100～150g 牽引袋，另一端栓導(dǎo)尿管氣囊注水口前端，牽引繩與病人身體縱軸呈同一水平，牽引袋懸掛于床尾板下垂約 30cm 左右，每次牽引 2h ，間歇1h，可有效減少病人漏尿并兼顧舒適度。臨床實(shí)踐指南及傷口、造口和尿失禁護(hù)士協(xié)會(huì)（WOCN）建議，固定留置導(dǎo)尿管以降低膀胱痙攣、CAUTI以及不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[39-40]。導(dǎo)尿管一般固定于大腿上部或腹部[40]，Zhu等[41]對(duì)450例上尿路結(jié)石手術(shù)留置導(dǎo)尿的病人采取導(dǎo)尿管不同部位固定后發(fā)現(xiàn)，管道固定于大腿上 1/3 處的病人漏尿率相較于固定在腹部病人下降 2.01% ，相較不固定管道病人下降 6.09% 。漏尿與留置導(dǎo)尿管密切相關(guān)，故應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿者應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。美國(guó)1所中西部大型醫(yī)院將符合女性解剖學(xué)的外部女性泌尿裝置應(yīng)用于重癥女性病人，該裝置將 85.5% 的病人尿液轉(zhuǎn)移至罐中以替代長(zhǎng)期使用留置導(dǎo)管，應(yīng)用效果良好[42]。提示當(dāng)留置導(dǎo)尿病人漏尿影響生活或生命質(zhì)量時(shí)，可考慮使用外用泌尿裝置，可考慮開(kāi)發(fā)更加有效且適用人群更廣泛的外用泌尿裝置。

3小結(jié)

漏尿是留置導(dǎo)尿病人普遍存在且嚴(yán)重影響病人身心健康的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)了解留置導(dǎo)尿病人漏尿的影響因素，為需要留置導(dǎo)尿的病人實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施，并做好導(dǎo)尿管的護(hù)理與評(píng)估工作。

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