不同鈍性分離擴皮法在PICC置管中應(yīng)用效果的網(wǎng)狀Meta分析

Application effects of different blunt separation in PICC：a network Meta-analysis

LIU Jiahong，YANG Hong， ZHANG Jing，WANG Wenjuan，QIN Yuju

;henzhen Nanshan People'sHospital，Guangdong 518o52 China

Corresponding Author LIU Jiahong，E-mail： 568529450@qq.com

AbstractObjectie：Toevaluatetheaplicationefectofdiferentbluntseparationinperipherall insertedcentralcathete（PICC）bya networkmeta-aass.MetdsRadoedontrolldtrialsonCCinsertiousigtbluntseparatioeeetriedfrottabasef CNKI，Wanangataiaeicalieratureatabase，ubed，base，Webfiee，ndechaneLl timefromdatabaseestablishmenttoSeptember1，023.RevMan5.4wasusedforliteraturequalityevaluationAndStata17.Owasused fornetworkmeta-analysis.Results：Atotalof18literaturesourceswereincluded，involving7indsofbluntseparation.Therultsof the network Meta-analysis showed that there were statistically significant differences（all Plt;0.05 in terms ofbleedingvolume at 24 hours postcatheterizationandpuncturesiteleakagebetweentheblindpucturenedleseathandthecathetersheathasemblyforsidilation andtheinsertiosheathershathexpasionomparedtoonvetioalbladexpasionetods.Coclusios：Bluntseparaioodtain advantagesoverconventioalbladeexpansionmethodsinPICCinsertio.However，thetialbluntseparationrequiredfurthraidation through clinical trials.

Keywordsblunt separation;peripherally inserted central catheter，PICC; network meta-analysis

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）因操作安全、留置時間長、適用范圍廣、穿刺成功率高、可由護士操作完成等優(yōu)點在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1-3]。超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modifiedseldinger technique，MST）為PICC置管常規(guī)方法之一[4]。應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)置管時需擴皮，傳統(tǒng)刀片擴皮的方法易損傷皮下淋巴管，引起穿刺點滲血滲液。鈍性分離擴皮法與傳統(tǒng)刀片擴皮相比，可減少PICC穿刺點滲血滲液、7d內(nèi)導(dǎo)管維護頻次、住院費用等5，但不同鈍性分離擴皮法在PICC置管中的效果排序不明確，不利于置管人員選擇最優(yōu)的鈍性分離擴皮法。本研究擬通過網(wǎng)狀Meta分析方法對不同鈍性分離擴皮法在PICC置管中的應(yīng)用效果進行比較并排序，以期尋找最佳鈍性分離擴皮法，提高置管成功率，減少置管并發(fā)癥發(fā)生。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、WebofScience、theCochraneLibrary數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023年9月1日。中文檢索詞：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管/鈍性分離/擴皮送鞘/微血管鞘技術(shù)。英文檢索詞：catheterization，central venous/central venouscatheters/catheterization，peripheral*/ peripherally insertedcentral catheter/PICC/peripheral venous catheterizations/skin expansion/blunt separation/insertion method。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，并補充檢索納入文獻的參考文獻。

1.2文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1研究類型：隨機對照試驗；2研究對象：使用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置人PICC的病人，年齡gt;18歲；3）干預(yù)措施：鈍性分離擴皮法或傳統(tǒng)刀片擴皮；4）結(jié)局指標(biāo)：一次送鞘成功率、置管后 24h 出血情況、穿刺點滲液、置管7d維護次數(shù)；5）語種：來源于核心數(shù)據(jù)庫[北大核心、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫（CSCD）、中文社會科學(xué)引文索引（CSSCI、中國科技論文統(tǒng)計源期刊的中文文獻及英文文獻。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）鈍性分離擴皮法描述不詳細；2）不能獲取全文或無法獲取完整數(shù)據(jù)；3）評論、回顧性研究、觀察性研究、致編輯的信、會議摘要或?qū)W位論文；4）重復(fù)發(fā)表。

1.3文獻篩選及資料提取

文獻去重后，由2名評價員依據(jù)研究目的與納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻。通過閱讀文獻標(biāo)題和摘要進行初步篩選，再對納入的文獻進行全文閱讀后復(fù)篩。如遇分歧，則與第3名研究員協(xié)商。資料提取內(nèi)容包括文獻第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、年齡、擴皮方法、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊中的隨機對照試驗風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，評價條目包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進行文獻質(zhì)量評價，采用Stata17.0軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖并進行網(wǎng)狀Meta分析，對納入研究中的干預(yù)措施進行直接證據(jù)或間接證據(jù)比較。二分類變量采用比值比（OR）及 95% 置信區(qū)間（CI表示，連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及 95%CI 表示。網(wǎng)狀關(guān)系存在閉環(huán)時進行不一致性檢驗， Pgt;0.05 說明不一致性模型不顯著，使用一致模型進行分析，反之使用不一致模型。計算各擴皮送鞘法的累積排序概率圖下面積（the surface under the cumulative rankingcurve，SUCRA），SUCRA值越大表示該擴皮法效果越好。納入研究 ?9 篇時，使用比較-校正漏斗圖評估發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱表明發(fā)表偏倚可能性較小。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初步檢索文獻216篇，使用NoteExpress軟件剔重后剩余文獻121篇，閱讀題目和摘要后排除文獻79篇，進一步閱讀全文排除文獻24篇，最終納入文獻18篇[7-24]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入的18項[7-24]研究中，3臂研究3項[18-19，23]，2臂研究15項[7-17，20-224];涉及常規(guī)刀片擴皮法（A）和7種鈍性分離擴皮法[插管鞘內(nèi)鞘擴皮（B）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮（C）小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴皮（D）、專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮（E）小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮（F）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮后再使用插管鞘擴皮（G）、14號套管針擴皮（H）」。納人研究的基本特征見表1。

2.3納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

所有文獻均提及隨機，16篇文獻[7-10，12-15，17-24]報告了隨機序列產(chǎn)生的具體方法，10篇文獻[-10，12.14，18-19，21-2]采用隨機數(shù)字表法分組，4篇文獻[7，13.15，17]根據(jù)置管時間進行隨機分組，1篇文獻2使用拋硬幣法分組，1篇文獻[24使用區(qū)組隨機化法；1篇文獻[10對盲法進行了具體描述，其余文獻未報告盲法。具體評估結(jié)果見圖2。

2.4不同鈍性分離擴皮法的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1一次送鞘成功率

13篇文獻[10.12-14，16-24]報告了一次送鞘成功率，涉及7種擴皮法，形成3個閉環(huán)，見圖3。不一致性結(jié)果顯示Pgt;0.05 ，故使用一致性模型進行分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各種擴皮法相互比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05） ，見圖4。SUCRA值排序由高到低依次為：專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮（ 78.9% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮后再使用插管鞘擴皮（ 60.2% ）小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴皮 （57.7% 、小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮（ 55.6% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮（ 49.4% ）、常規(guī)刀片擴皮法 34.0% ）、插管鞘內(nèi)鞘擴皮（ 14.3% ，見圖5。

2.4.2 置管后 24h 出血情況

12 篇文獻[7，9-12.15-19，21.24]報告了置管后 24h 出血情況，本研究以少量出血為正性指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，共涉及6種擴皮法，形成3個閉環(huán)，見圖6。不一致性結(jié)果顯示 Pgt;0.05 ，使用一致性模型進行分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴皮法相比，盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮 [2.99，95%CI（0.70，5.28）] 插管鞘內(nèi)鞘擴皮 [2.77，95%CI（0.61，4.93） ]可以更好地減少置管后 24h 出血量，見圖7。SUCRA值由高到低依次為：盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮1 70.1% ）、插管鞘內(nèi)鞘擴皮（ 65.0% ）、小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴皮（ 57.6% ）、14號套管針擴皮（ 55.2% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮后再使用插管鞘擴皮（ 40.4% ）、常規(guī)刀片擴皮法（ 11.7% ，見圖8。

2.4.3 穿刺點滲液

7篇文獻[9-13.20-21]報告了穿刺點滲液情況，涉及4種擴皮法，各研究間未形成閉環(huán)，無須進行不一致性檢驗。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴皮法相比，插管鞘內(nèi)鞘擴皮 [-1.89，95%CI（-3.06，-0.73）]， 盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮 [-1.44，95%CI （-2.61，-0.26） ]可減少穿刺點滲液，見圖9。SUCRA值由大到小依次為：插管鞘內(nèi)鞘擴皮（ 78.2% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮（ 59.3% ）、專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮（ 58.9% ）、常規(guī)刀片擴皮法（ 3.7% ），見圖10。

2.4.4置管7d維護次數(shù)

8篇文獻[8-9，13-15.17-18.23]報告了置管7d維護次數(shù)，涉及6種擴皮法，形成3個閉環(huán)，見圖11。不一致性結(jié)果顯示 Pgt;0.05 ，故使用一致性模型進行分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各種擴皮法相互比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），見圖12。SUCRA值由大到小依次為：小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮1 73.5% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮（ 69.4% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮后再使用插管鞘擴皮（ 64.9% 、插管鞘內(nèi)鞘擴皮 （40.4% ）、小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴皮（ 35.5% ）、常規(guī)刀片擴皮法 16.3% ，見圖13。

2.5 發(fā)表偏倚

納入研究中，以一次送鞘成功率為結(jié)局指標(biāo)的比較-校正漏斗圖基本對稱，只有1個點位于漏斗圖外側(cè)，說明發(fā)表偏倚風(fēng)險較小，見圖14；以置管后 24h 出血情況為結(jié)局指標(biāo)的比較-校正漏斗圖有多個點在漏斗圖外側(cè)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖15。

3討論

3.1各擴皮法一次送鞘成功率比較

PICC置管時擴皮的目的是要穿過表皮層和少許真皮層，形成一個通道，以便導(dǎo)管鞘能夠順利沿著導(dǎo)絲進入血管[25]。擴皮后將導(dǎo)管鞘組件一次性送入血管視為一次送鞘成功。本研究比較了不同擴皮法對PICC置管一次送鞘成功率的影響，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各鈍性分離擴皮法在提高一次送鞘成功率方面與常規(guī)刀片擴皮法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ （Pgt;0.05 ，與莫廣菊等5的研究結(jié)論一致；各鈍性分離擴皮法在提高一次送鞘成功率方面差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。SUCRA值排序結(jié)果顯示，專用擴皮鞘微創(chuàng)擴皮的SUCRA值最高，這可能是因為專用擴皮鞘的一級和二級擴皮鞘分別與穿刺針、插管鞘無縫套接，利用皮膚彈性能暫時擴張穿刺點內(nèi)徑，使其與插管鞘相匹配，穿刺阻力降低，有利于避免擴皮不到位導(dǎo)致的送鞘困難[20]。但我國關(guān)于專用擴皮鞘的研究較少，且樣本量較小，需進一步驗證。

3.2 各擴皮法置管后 24h 出血情況比較

穿刺點出血是PICC置管早期并發(fā)癥之一[26]，發(fā)生率為 24.7%^[27] 。PICC穿刺點出血可能增加感染風(fēng)險和非計劃性拔管風(fēng)險，影響治療進程，加重病人痛苦和維護成本[28]。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴皮法相比，盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮、插管鞘內(nèi)鞘擴皮可以更好地減少置管后 24h 出血量。常規(guī)刀片擴皮法的擴皮角度、范圍和深度難以把控，一次擴皮不到位進行的二次擴皮或一次擴皮過度均會造成出血量增多。鈍性分離擴皮法利用皮膚彈性，順皮紋方向?qū)Υ┐厅c予以擴張，可減少手術(shù)刀片對皮膚及皮下組織的損傷，出血相對較少。在不同鈍性分離擴皮法中，盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮出血量較少，這可能是因為與導(dǎo)管鞘完全送人血管相比，導(dǎo)管鞘部分送人血管可有效減少穿刺點出血量[29]。盲穿針外鞘長 3.2cm ，較可撕裂鞘 5.1cm 短，且盲穿針外鞘柔軟，送入時對血管的摩擦阻力較小，與擴張器組裝后貼合性較好，可一次直接旋轉(zhuǎn)推進，將血管的損傷程度最小化[17]。

3.3各擴皮法穿刺點滲液比較

PICC置管后穿刺點滲液的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中置管穿刺因素為重要因素[30]。超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管時，穿刺針、血管鞘和導(dǎo)管必須在皮下行走較長一段距離[31]，常規(guī)刀片擴皮法常由于擴皮切口過大使導(dǎo)管和周圍組織存在間隙；橫向擴皮時刀尖與淋巴管垂直，極易損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液或組織液滲出，滲液發(fā)生率增高。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴皮法相比，插管鞘內(nèi)鞘擴皮、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮可減少穿刺點滲液。鈍性分離擴皮法減少了局部皮下組織損傷，滲液發(fā)生率下降，使用插管鞘內(nèi)鞘擴皮的病人滲液發(fā)生率最低。

3.4各擴皮法置管7d維護次數(shù)比較

PICC置管7d維護次數(shù)與穿刺點滲血、滲液情況密切相關(guān)。維護次數(shù)增加，病人的置管及維護成本相應(yīng)增高[32-33]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)刀片擴皮法與各種擴皮法的置管7d維護次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。SUCRA值排序結(jié)果顯示，小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮后再使用插管鞘擴皮、插管鞘內(nèi)鞘擴皮、小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴皮的SUCRA值高于常規(guī)刀片擴皮法。說明鈍性分離擴皮法有利于減少置管7d維護次數(shù)，增加病人帶管過程中的舒適感，進而減輕護理工作量，降低維護費用。

4本研究的局限性

1）本研究未檢索出英文文獻，可能存在文獻納入不全的情況。2）納入文獻質(zhì)量一般，可能影響結(jié)果的可靠性。3）本研究僅評估了4種結(jié)局指標(biāo)，其余結(jié)局指標(biāo)由于納入研究較少或評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一未進行分析，可能影響研究結(jié)果的判斷，研究結(jié)論有待進一步驗證。

5小結(jié)

與常規(guī)刀片擴皮法相比，鈍性分離擴皮法在PICC置管中具有一定優(yōu)勢，其中盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴皮、插管鞘內(nèi)鞘擴皮表現(xiàn)較佳。但受結(jié)局指

標(biāo)研究數(shù)量和各研究質(zhì)量限制，最優(yōu)鈍性分離擴皮法的選擇有待開展更加嚴(yán)謹?shù)拇髽颖九R床試驗加以驗證。

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