4歲男孩拔牙身亡，該全麻嗎？

日前，湖南郴州市桂陽縣第一人民醫(yī)院發(fā)生的4歲男孩拔牙身亡事件引發(fā)關(guān)注。

據(jù)桂陽縣衛(wèi)生健康局發(fā)布的通報，男孩于7月20日因上頜乳前牙區(qū)腭側(cè)埋伏牙，到桂陽縣第一人民醫(yī)院口腔頜面外科住院。經(jīng)醫(yī)院綜合診斷，患兒埋伏牙位置較深，且患兒年齡較小配合度不高，手術(shù)難度大，經(jīng)家屬同意后，于7月21日12時40分在全身麻醉下行上頜骨部分切除及上頜埋伏牙拔除術(shù)。實施麻醉過程中，患兒突發(fā)緊急情況，搶救無效后死亡。目前，涉事醫(yī)院已對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員停崗處理并開展調(diào)查。

7月24日，記者就事件相關(guān)情況致電涉事醫(yī)院，截至發(fā)稿未獲回應(yīng)。桂陽縣衛(wèi)生健康局工作人員向《中國新聞周刊》表示，對于事件具體情況請關(guān)注后續(xù)官方通報。

“大多數(shù)4歲孩子的埋伏牙，不著急拔”

埋伏牙指本該長出來卻“藏”在頜骨內(nèi)或黏膜下，無法突破牙齦萌出的牙齒。常見的有兩類，一類是未正常長出的恒牙；一類是多生牙，不僅無法正常長出，還會擠占其他牙齒的位置。極少數(shù)情況下，乳牙也會“藏”著。

廣州市某公立三甲醫(yī)院口腔科副主任醫(yī)師林慧告訴《中國新聞周刊》，埋伏牙出現(xiàn)的原因主要有系統(tǒng)疾病、遺傳和局部因素（如頜骨內(nèi)的因素等）三大類。更具體而言，原因包括牙胚位置異常、乳牙脫落遲、鈣磷代謝失衡等。

“不是所有的埋伏牙都需要拔除?！绷只劢忉尫Q，如果埋伏牙未引發(fā)癥狀，可以定期復(fù)查暫不處理。埋伏牙需拔除的情況包括壓迫鄰牙牙根、出現(xiàn)感染、正畸需要空間等。

“對于未長出的正常恒牙，建議在孩子6—7歲時進行‘開窗’手術(shù)，讓牙冠暴露出來，以便能將其牽引到正常位置；多生牙則建議推遲至8—9歲拔除?！敝腥沼押冕t(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心主任、兒童牙頜面畸形早期矯正中心主任徐寶華告訴《中國新聞周刊》，但不論哪種類型，均不建議在乳牙期進行全麻手術(shù)拔除。乳牙期指第1顆乳牙開始萌出，到第1顆恒牙開始替換的階段，通常在孩子出生6個月到6歲左右。

徐寶華解釋，一方面，埋伏牙對4歲兒童的口腔健康通常不會構(gòu)成嚴(yán)重威脅，無須急于拔除；另一方面，孩子年齡小，麻醉風(fēng)險也可能加大。林慧表示，大多數(shù)情況下，4歲孩子的埋伏牙不著急拔。但對于有反頜問題（即俗稱的“地包天”）的孩子來說，通常在3—5歲即可開始早期干預(yù)，如果孩子同時存在埋伏牙，可能需要拔除。

2024年7月發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》的《兒童麻醉評估與圍手術(shù)期風(fēng)險預(yù)測中國專家共識（2024版）》指出，患兒年齡越小，與成人在解剖、生理、藥理等方面的差別越大。林慧分析，與成人不同，兒童的喉嚨口徑本身較小，因此更考驗麻醉醫(yī)生的操作精確程度。

“手術(shù)拔除埋伏牙難度并不大，危險程度較低。”徐寶華認(rèn)為，醫(yī)生按正常手術(shù)流程操作，手術(shù)過程中注意防止異物吞咽、不傷及血管神經(jīng)，即可保障患兒安全。“不過，麻醉師的配合非常重要，需要其保障患者的生命體征及麻醉安全，為整個手術(shù)保駕護航?！?/p>

要全麻嗎？

兒童拔除埋伏牙，需要全身麻醉嗎？

中華口腔醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會2021年發(fā)布的《兒童口腔門診全身麻醉操作指南》指出，口腔門診經(jīng)常因患兒焦慮、恐懼、哭鬧和掙扎，無法完成檢查和治療。而強制和束縛等方式，則可能對兒童的身心發(fā)育產(chǎn)生不利影響。

“雖然拔除埋伏牙的難度不高，但讓孩子全程張嘴不動、安靜配合手術(shù)很困難?！毙鞂毴A表示，因此，即便僅需三四十分鐘，為確保手術(shù)順利進行，通常會給患兒全身麻醉。

廣州市某三甲公立醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師王雯介紹，全麻手術(shù)主要分三種：一種是插管麻醉，適用于時間較長或情況較復(fù)雜的手術(shù)，如口腔操作時可能引起出血、分泌物較多的情況。二是靜脈麻醉，一般適用于短時間的簡單手術(shù)。還有一種是吸入麻醉，這種全麻方式適用于簡單、沒有返流物進入呼吸道風(fēng)險的手術(shù)。

王雯表示，麻醉本身是為手術(shù)服務(wù)，麻醉醫(yī)生在評估患兒沒有明顯麻醉禁忌證的情況下，就會對其實施麻醉。麻醉禁忌證包括上呼吸道急性感染期、支氣管哮喘、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良等。

林慧表示，埋伏牙手術(shù)時間因人而異，牙根方向、埋伏深度等都會影響手術(shù)進度。通常情況下，快的埋伏牙手術(shù)需要十幾分鐘，慢的可能要一兩個小時。而且，并非所有埋伏牙手術(shù)全麻時都需要插管。

林慧分析，兒童口腔手術(shù)全麻過程中，麻醉的插管要從口經(jīng)過喉嚨、插入氣管，與口腔手術(shù)操作共用一個空間。此外，口腔手術(shù)過程會導(dǎo)致患者出血、產(chǎn)生分泌物，這可能使麻醉醫(yī)生難以看清插管的準(zhǔn)確位置，或由于軟組織腫脹導(dǎo)致喉嚨口變形，增加插管的難度。

據(jù)多位業(yè)內(nèi)人士分析，全麻致死的原因有以下幾種。一是氣管插管困難、通氣失敗等危險情況，短時間內(nèi)可能導(dǎo)致患者窒息缺氧，甚至心搏驟停；二是罕見并發(fā)癥，比如惡性高熱、藥物過敏等；三是和手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，例如大出血等。此外，也與麻醉科醫(yī)生經(jīng)驗技能不足，不能及時處理手術(shù)中遇到的問題等因素有關(guān)。很多情況下，全麻致死往往是多因素導(dǎo)致，因此需要通過跨學(xué)科團隊醫(yī)療，準(zhǔn)確無誤迅速應(yīng)對危機。

“全麻手術(shù)發(fā)生緊急情況時，搶救是爭分奪秒的。”王雯表示，搶救時機非常重要，心搏驟停的搶救有“黃金五分鐘”的說法。而出現(xiàn)窒息缺氧的情況時，幾分鐘內(nèi)就可能導(dǎo)致大腦的不可逆損傷。

如何預(yù)防麻醉事故的發(fā)生？王雯認(rèn)為，術(shù)前評估階段，麻醉醫(yī)生需對患者的生理狀況、既往手術(shù)情況等深入了解，全面評估患者是否適合進行麻醉。手術(shù)過程中，需要依據(jù)患者的具體情況選用合適的麻醉方法，同時監(jiān)測多項指標(biāo)保證患者安全?！皩τ谝恍┖唵蔚氖中g(shù)，醫(yī)生可能只需監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧等指標(biāo)。但對于一些復(fù)雜手術(shù)，還需要關(guān)注患者的腦氧飽和度、中心靜脈壓等?！?/p>

（文中王雯、林慧均為化名）