射血分?jǐn)?shù)超常的心力衰竭的研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.62【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0307

【Abstract】More and more studies have proved that heart failure with supra-normal ejection fraction（HFsnEF） isanewheartfailurephenotypewithdiferentcharacteristics，butitsstudyisstillintheexploratorystageathomeandbroad Thecriticalvalueofsupernomaljectionfraction（snLVEF）isstllontroversial，butmoststudiesdefineitasleftvtricular ejection fractiongt;65 % ；the proportion of elderly and female patientswith HFsnEFis higher，with lower natriuretic peptide valuesandsmalerleftventricles，andvalvulardisease，arhthmia，andhypertensiveheartdiseasearethemaincausesofheart failure；andtherelationshipbetween HFsnEFandmortalityhasagender-dependentnature，posiblyduetotheprevalenceof coronarymicrovasculardisorders inelderlywomen，coupledwithsmallheartsizeandhighsympatheticexcitability，making them morelikelytosuffercardiovascularevents；thecurrentdiagnosisandtreatmentofHFsnEFstllfollowstheHFpEFapproachBy combingtheliterature，thispapersystematicallydiscusss theresearchprogressofHFsnEF，withaviewtoprovidingaeference for the in-depth study of HFsnEF.

【Key Words】Heartfailure；Heartfailure with supra-normal ejectionfraction；Ejectionfraction；Sympathetic nervous system；Review

心力衰竭是不同病因引起的一組臨床綜合征，其病理生理機(jī)制存在差異，包含3個(gè)要素：（1）心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常；（2）心力衰竭的癥狀和/或體征；（3）腦鈉肽水平升高和/或肺部或全身瘀血的客觀證據(jù)。2017年一項(xiàng)使用來(lái)自6個(gè)省/直轄市/自治區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保記錄進(jìn)行的一項(xiàng)基于人群的研究表明，心力衰竭的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率和發(fā)病率分別為 1.10% 和275/10萬(wàn)，且均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[1]。根據(jù)患者初次評(píng)估超聲心動(dòng)圖時(shí)的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可將心力衰竭分為3種基本類(lèi)型：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF ?40% ）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（ HFmrEF ， 40%65% 定義為超常射血分?jǐn)?shù)（snLVEF）?！秶?guó)家心力衰竭指南2023》［2]中也更新了心力衰竭的分類(lèi)，其中HFpEF新增了射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFnEF）和射血分?jǐn)?shù)超常的心力衰竭（HFsnEF）2種亞型。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明HFsnEF是一種新的具有不同臨床表現(xiàn)和長(zhǎng)期預(yù)后的表型，但目前對(duì)其定義、診斷、治療、病理生理機(jī)制等方面的探索仍不全面，本文旨在對(duì)HFsnEF的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LVEF的臨界值

目前對(duì)于LVEF的臨界值仍存在爭(zhēng)議。早在2015年P(guān)AONESSA等[3］即發(fā)現(xiàn)與LVEF正常的患者相比，重癥監(jiān)護(hù)室中 LVEFgt;70% 患者的28d死亡率增加。而snLVEF的概念最初由WEHNER等[4]于2020 年提出，其在一個(gè)較大的隊(duì)列中通過(guò)分析超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)探究了LVEF和全因死亡率之間的關(guān)系，在調(diào)整包括年齡、性別和相關(guān)合并癥在內(nèi)的多種因素后，發(fā)現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)比與LVEF呈“U”型關(guān)系，具體表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF為 60%～65% 時(shí)患者死亡率最低，而 LVEFgt;70% 與LVEF為 35%～40 % 的患者死亡率更高且相似。發(fā)表于European JournalofHeartFailure的一篇文章中，研究人員通過(guò)量化LVEF水平，并將其與119232例死亡病例進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)在第5年時(shí)， LVEFlt;40% 的個(gè)體與最高的心血管相關(guān)死亡率和全因死亡率相關(guān)，分別為 20%～30% 和 40%～50% ，而當(dāng)LVEF達(dá)到 65.0%～69.9% 時(shí)，心血管相關(guān)死亡率和全因死亡率均顯著改善［5］。國(guó)內(nèi)有研究首次提出“超常射血分?jǐn)?shù)”的概念，研究選取ST段抬高型心肌梗死（STEMI）接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）且術(shù)后首次經(jīng)胸超聲測(cè)量 LVEF?50% 的患者，分析其院內(nèi)死亡與LVEF的相關(guān)性，繪制LVEF預(yù)測(cè)患者死亡的受試者工作特征曲線(xiàn)下面積為0.846，最佳臨界值為 67.5% ，靈敏度為 75.0% ，特異度為 95.1% ，LVEF大于臨界值的患者與正常者相比死亡率更高［6]。目前不同指南或研究對(duì)LVEF的臨界值的定義不同，比如美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)將正常LVEF定義為男性 52%～72% ，女性 54%～74%^[7] 我國(guó)《國(guó)家心力衰竭指南2023》［2]將HFsnEF定義為L(zhǎng)VEF gt;65% 。HFsnEF的適當(dāng)臨界值還需要其他地區(qū)和種族隊(duì)列、更詳細(xì)的影像學(xué)和基因組研究來(lái)確定，而且將預(yù)后和LVEF之間關(guān)系的最低點(diǎn)設(shè)置為臨界值的有效性也需要進(jìn)一步研究。

2 HFsnEF的臨床特點(diǎn)

目前的研究結(jié)果表明，HFsnEF是一種新的心力衰竭表型，并具有獨(dú)特的臨床特征。一項(xiàng)評(píng)估普通人群中全因死亡率和snLVEF之間關(guān)系的研究顯示，只有8.5% 心力衰竭患者的 LVEF?65%^[4] 。然而，日本學(xué)者HORIUCHI等[8]通過(guò)分析JROADHF項(xiàng)目中患者隊(duì)列探討了HFsnEF患者與HFnEF患者的患病率、特點(diǎn)及預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在日本全國(guó)11573例心力衰竭患者中，HFsnEF患病率為 16.8% ，HFnEF患病率為 28.3% 。此外與HFnEF患者相比，HFsnEF患者中老年人、女性的比例更高，腦鈉肽值更低，左心室體積更小，瓣膜疾病、心律失常和高血壓性心臟病是心力衰竭的主要病因。snLVEF常伴有病理性左心室肥厚，肥厚型心肌病患者的心肌增厚會(huì)減小心腔尺寸，進(jìn)而增加LVEF，主動(dòng)脈瓣狹窄等瓣膜疾病、高血壓引起的同心重塑也可導(dǎo)致左心室肥大。ROSCH等〔9]通過(guò)心肌活檢并用 Masson染色，發(fā)現(xiàn) LVEFgt;60% 的 HFpEF患者心肌纖維化程度較輕，同心重塑、收縮和舒張時(shí)心肌僵硬度更嚴(yán)重。有研究探討了女性 snLVEF與長(zhǎng)期死亡率之間的關(guān)系，進(jìn)一步證實(shí)了snLVEF的性別差異，具體來(lái)說(shuō)，研究人員將CONFIRM試驗(yàn)的4632例患者根據(jù)LVEF進(jìn)行分類(lèi)，當(dāng)男性和女性 LVEFgt;65% 的比例相當(dāng)，而女性L(fǎng)VEFgt;72% 所占比例（ 16.3% ）大于男性（ 12.8% ）[10]。在臨床癥狀方面，HORIUCHI等[8認(rèn)為HFsnEF患者充血癥狀可能并不嚴(yán)重，并且不太可能因心力衰竭導(dǎo)致的液體滯留而住院，因?yàn)镠FsnEF患者的腦鈉肽值較低，住院期間接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療的頻率較低。但是KONDO等[\"]的研究中發(fā)現(xiàn)在LVEF?20% 的人群中周?chē)运[的患病率為 20% ，在 LVEFgt;70% 人群中的患病率為 45% ，端坐呼吸、肺部啰音，尤其是周?chē)[的發(fā)生率隨著LVEF的增加而增加。即使臨床癥狀較嚴(yán)重，但HFsnEF患者中N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平并不高，與既往對(duì)HFpEF的研究類(lèi)似，即無(wú)論有無(wú)心房顫動(dòng)，隨著LVEF的增高，NT-proBNP的中位濃度逐漸下降，這可能和較高的病死率有關(guān)[11-12]。在遺傳學(xué)方面，研究發(fā)現(xiàn)snLVEF具有遺傳成分，基于單核苷酸多態(tài)性（SNP）的遺傳力達(dá)到 30% ，研究人員在多個(gè)與心臟肥大相關(guān)的基因中發(fā)現(xiàn)了全基因組顯著的變異，并發(fā)現(xiàn)了一些之前未在心臟疾病中報(bào)告的基因，這表明snLVEF可能代表了心力衰竭的一個(gè)獨(dú)特的遺傳亞型，通過(guò)這些遺傳位點(diǎn)可能有助于開(kāi)發(fā)新的預(yù)防和治療策略「13]。

3 HFsnEF的病理生理學(xué)機(jī)制

LVEFgt;65% 的心力衰竭患者之前被認(rèn)為屬于HFpEF，HFpEF最初被認(rèn)為單純由于左心室舒張功能異常導(dǎo)致，但隨著研究的不斷深入，目前認(rèn)為HFpEF是一種全身性綜合征，可能部分由炎癥引起，并由衰老、生活方式因素、遺傳傾向和各種合并癥的多方面的作用導(dǎo)致[14-15]。但是對(duì) HFsnEF病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍有限。

SNLVEF患者每搏量常較低。一項(xiàng)研究對(duì)兩項(xiàng)大型隊(duì)列中無(wú)心血管疾病、接受心臟核磁共振且 LVEFgt;57% 的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)只有在LVEF超常但每搏量較低的人群中不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。在LVEF正常時(shí)，心室腔尺寸較小，因?yàn)樾募±w維縮短和增厚，放大了心內(nèi)膜水平的心肌細(xì)胞收縮速率，因此降低了每搏量并使LVEF增加，這些結(jié)構(gòu)改變與左心室舒張功能異常和舒張功能受損有關(guān)[17]。另外上述研究也描述了高齡和左心室舒張末期容積、每搏量有關(guān)，說(shuō)明了每搏量和高齡之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)[16]

冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）可以引起心肌缺血，使左心室收縮和舒張功能受損，再加上炎癥相關(guān)的冠狀動(dòng)脈微血管疾?。–MD），這些均在HFsnEF的病理生理學(xué)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。梗阻性心外膜冠脈疾病和CMD在HFpEF患者中很常見(jiàn)，但對(duì)其識(shí)別常不足。發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)研究納入了106例HFpEF患者，并接受冠狀動(dòng)脈造影和心臟磁共振檢查以了解HFpEF患者CAD的患病率，結(jié)果 91% 的HFpEF患者有CAD、CMD或兩者兼具，這說(shuō)明在 LVEF?50% 的心力衰竭患者中CAD的患病率較高，但遺憾的是此研究并未根據(jù)LVEF對(duì)HFpEF患者進(jìn)行分類(lèi)，無(wú)法得到HFsnEF患者具體的CAD患病率[18]。我國(guó)學(xué)者首次描述靜息狀態(tài)下校正的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（cCFR）隨LVEF變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在倒“U”型曲線(xiàn)，當(dāng)LVEF處于 55%～65% 時(shí)cCFR最高，此后隨LVEF的增加cCFR逐漸降低[19］。此外，snLVEF和降低射血分?jǐn)?shù)（rLVEF）患者的cCFR降低發(fā)生率均高于正常射血分?jǐn)?shù)（nLVEF）患者，snLVEF患者cCFR降低的風(fēng)險(xiǎn)分別是nLVEF和rLVEF患者的4倍和2倍左右，即使經(jīng)多變量校正后，snLVEF 和rLVEF仍是cCFR下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［19]snLVEF患者cCFR降低可能由于以下幾個(gè)方面：（1）神經(jīng)血管靜息時(shí)活動(dòng)亢進(jìn)和應(yīng)激時(shí)儲(chǔ)備不足，表現(xiàn)為心率儲(chǔ)備降低，心肌血流量升高，從而降低cCFR[20]；（2）snLVEF患者的高動(dòng)力負(fù)荷使心肌細(xì)胞的氧需求增加，導(dǎo)致微血管缺血、心肌損傷、間質(zhì)纖維化等，最終表現(xiàn)為cCFR的降低［2i]；（3）在大多數(shù)研究中納入的snLVEF患者合并癥較多，可能導(dǎo)致慢性系統(tǒng)性炎癥，通過(guò)內(nèi)皮-心肌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)造成心肌重塑和心肌功能障礙。

GEBHARD等[\"0]校正混雜因素后對(duì)全因死亡進(jìn)行Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)男性和高LVEF有顯著的一級(jí)相互作用，從而證實(shí)snLVEF和死亡率的關(guān)聯(lián)具有性別依賴(lài)性。女性snLVEF的患病率顯著高于男性，并且與nLVEF女性相比，snLVEF女性全因死亡率更高，而在男性中觀察到相反的結(jié)果[10，22]。年齡和更年期是女性心血管疾病的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中幼年小鼠性激素剝奪會(huì)加速雌性小鼠左心室形態(tài)和功能的年齡依賴(lài)性變化，但雄性小鼠不會(huì)出現(xiàn)上述情況，說(shuō)明缺乏刺激生長(zhǎng)的雌激素可能是老年女性心臟尺寸減小的原因[23]推測(cè)心臟體積較小的女性生活在恒定的高動(dòng)力條件下，以彌補(bǔ)心室容積較小的缺點(diǎn)，這種不正常的狀態(tài)需要更多的氧氣來(lái)泵入足夠的血液，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期死亡率的增加。女性L(fǎng)VEF具有年齡依賴(lài)性，然而在GEBHARD等[0]的全因死亡率 Cox 回歸模型中年齡和LVEF之間相互作用并不顯著，表明年齡增加不太可能是男女死亡率差異的原因。老年男性辜酮水平降低、體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致老年男性肌細(xì)胞進(jìn)行性損失，這可能導(dǎo)致老年人左心室功能性別差異［24]。此外，心臟自主神經(jīng)紊亂也起到重要作用，在患有心血管疾病時(shí)，女性的基線(xiàn)交感神經(jīng)活動(dòng)和交感神經(jīng)流出更高［25］。如前所述，老年女性常表現(xiàn)為“小心臟”，需要通過(guò)增加心率和心臟交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)補(bǔ)償較小的心室容積，交感神經(jīng)活動(dòng)的增加使老年女性長(zhǎng)期處于較高的壓力水平下，導(dǎo)致其具有較高的心臟易感性，這也是 LVEFgt;70% 的患者更有可能發(fā)生心血管事件的原因[3，23]

4 HFsnEF的診斷

根據(jù)《國(guó)家心力衰竭指南2023》，目前針對(duì)HFsnEF沒(méi)有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其診斷仍基于HFpEF的診斷流程，即HFpEF的診斷明確后再依據(jù)LVEF二次分類(lèi)「2]。但是目前對(duì)于HFpEF的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，患者有診斷不足或被誤診的風(fēng)險(xiǎn)，可能由于患者在描述癥狀時(shí)表達(dá)不清或遺漏；HFpEF具有非特異性的心力衰竭癥狀；存在其他合并癥等。當(dāng)心力衰竭急性發(fā)作時(shí)患者有明顯的臨床表現(xiàn)、充血體征或影像學(xué)證據(jù)，此時(shí)對(duì)于HFpEF的診斷比較直接，但在心力衰竭代償期時(shí)常沒(méi)有體液超負(fù)荷，僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)相關(guān)的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量降低。此外，在接受利尿劑治療高血壓的患者中可能不存在液體超負(fù)荷，2型糖尿病也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降，平時(shí)久坐等生活方式會(huì)掩蓋HFpEF的癥狀等，許多情況導(dǎo)致HFpEF的診斷不足。腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是診斷心力衰竭重要的生物標(biāo)志物，但HFpEF患者的腦鈉肽水平升高并不明顯，約 20% 的 HFpEF患者的腦鈉肽水平正常［26]。這可能與腦鈉肽的釋放機(jī)制有關(guān)，左心室舒張期壁應(yīng)力增加時(shí)腦鈉肽釋放，且壁應(yīng)力與壁厚呈反比，但HFpEF時(shí)常伴有左心室肥厚[14]。此外HFpEF患者常伴有肥胖，BMI和NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，肥胖導(dǎo)致心外膜脂肪組織的增加會(huì)限制心臟舒張，因此導(dǎo)致腦鈉肽釋放減少[27]。

盡管具有高snLVEF遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和snLVEF表型的個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但與nLVEF的個(gè)體相比，snLVEF的個(gè)體被診斷為心力衰竭的可能性較低「13］對(duì)于HFsnEF，目前仍沿用HFpEF的診斷方法。REDDY等［28］于2018年提出H2FPEF評(píng)分。H2FPEF評(píng)分依賴(lài)簡(jiǎn)單的臨床特征和超聲心動(dòng)圖，將HFpEF與非心臟原因的呼吸困難區(qū)分開(kāi)來(lái)，當(dāng)評(píng)分 ?6 分，診斷HFpEF的概率 ?90% 。之后歐洲心臟病學(xué)會(huì)提出HFA-PEFF評(píng)分，從心臟結(jié)構(gòu)改變、功能異常、臨床特征和共病3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估以確診 HFpEF^[26] 。但需要注意的是，兩種評(píng)分的結(jié)果有時(shí)并不一致，SANDERS-VAN等［29]在使用兩種評(píng)分進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)有 41% 的患者被分為了不同的HFpEF可能性。綜上所述，在臨床工作中HFpEF、HFsnEF有很大的可能被誤診、漏診，而目前對(duì)于snLVEF的診斷算法尚未達(dá)成共識(shí)，HFsnEF的診斷還需要臨床醫(yī)師多方面綜合考慮，同時(shí)需要更多的前瞻性研究來(lái)開(kāi)發(fā)診斷算法。

5 HFsnEF的治療

HFsnEF是一種新發(fā)現(xiàn)的心力衰竭表型，還沒(méi)有針對(duì) LVEFgt;65% 特殊的治療方案，目前多使用治療HFpEF的指南推薦。2023歐洲指南推薦HFpEF患者使用鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心力衰竭住院或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在體液潴留的患者推薦使用利尿劑以減輕心力衰竭癥狀，同時(shí)積極篩查和治療病因與并發(fā)癥[30-31]。對(duì)于存在心力衰竭癥狀的女性患者或 LVEFlt;55% 的男性患者可以考慮使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦、螺內(nèi)酯、坎地沙坦治療以降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，肥胖合并HFpEF患者可使用司美格魯肽[2]。但正如前所述，HFsnEF是一種獨(dú)特的表型，其特征、病理生理學(xué)機(jī)制、預(yù)后等不同于HFnEF，研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療可能會(huì)改善LVEF為 55%～65% 的心力衰竭患者的臨床結(jié)果，但LVEF 較高的患者似乎不會(huì)受益[32]。恩格列凈可以減少 LVEFlt;65% 患者心力衰竭結(jié)局，但對(duì) LVEFgt;65% 的患者的益處較少，即使使用 42.5% 、 52.5% 和 62.5% 為L(zhǎng)VEF臨界值重新分析仍得到相似的結(jié)果[33]。與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制劑相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以減少心力衰竭住院和心血管死亡，但是PARAGON-HF的研究人員發(fā)現(xiàn)LVEF和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑對(duì)主要終點(diǎn)的影響之間存在線(xiàn)性關(guān)系，即隨著LVEF的增加，患者對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的反應(yīng)逐漸下降[34-35] O

綜上所述，HFsnEF是一種新的心力衰竭表型，是心力衰竭研究中的新興領(lǐng)域。HFsnEF患者多為老年女性，其腦鈉肽值更低，左心室更小，瓣膜疾病、心律失常和高血壓性心臟病更常見(jiàn)，與HFnEF相比預(yù)后不佳，性別因素、心臟體積小、CMD、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)等是HFsnEF可能的病理生理學(xué)機(jī)制。目前尚無(wú)針對(duì)HFsnEF的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案，指南推薦的一些藥物治療效果并不理想，因此需要更多的前瞻性研究來(lái)探索HFsnEF的病理生理機(jī)制及其與其他心力衰竭表型的差異，以期為臨床醫(yī)師提供更為明確的指導(dǎo)，改善患者的臨床預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：董浩鋮負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究資料的收集與整理、論文撰寫(xiě)；郝瀟參與論文構(gòu)思、文章修訂；安東、李浩瀚負(fù)責(zé)資料的收集與整理；李樹(shù)仁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]WANG H，CHAI K，DU MH，et al. Prevalence and incidence of heart failure among urban patients in China：a national populationbasedanalysis[J].CircHeartFail，2021，14（10）：e008406. DOI：10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008406.

[2］國(guó)家心血管病中心，國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委 員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，等.國(guó)家心力衰竭 指南 2023［J］．中華心力衰竭和心肌病雜志，2023，7（4）： 215-311.

[3]PAONESSAJR，BRENNAN T，PIMENTEL M，et al. Hyperdynamicleft ventricular ejection fractionintheintensivecare unit［J].Crit Care，2015，19（1）：288.

[4]WEHNER GJ，JING L Y，HAGGERTY C M，et al. Routinely reported ejection fraction and mortality inclinical practice：where does the nadir of risk lie？[J].Eur HeartJ，202O，41（12）： 1249-1257.DOI：10.1093/eurheartj/ehz550.

[5]STEWARTS，PLAYFORDD，SCALIAGM，etal.Ejection fraction and mortality：a nationwide register-based cohort study of 499153 women and men［J].EurJHeartFail，2021，23（3）： 406-416.D0I： 10.1002/ejhf.2047.

[6］郝瀟，趙美，李樹(shù)仁.STEMI直接PCI術(shù)后合并超常射血分?jǐn)?shù)患 者LVEF臨界值及其可能機(jī)制初探［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2022， 25（5）：547-553.D0I： 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.051.

[7]ONO R，F(xiàn)ALCAO L M. Supra-normal left ventricular function[J].AmJCardiol，2023，207：84-92.DO1：10.1016/ j.amjcard.2023.08.169.

[8]HORIUCHIY，ASAMIM，IDET，etal.Prevalence， characteristicsand cardiovascularandnon-cardiovascularoutcomes inpatientswith heart failurewith supra-normal ejection fraction： insight from the JROADHF study[J].Eur JHeartFail，2023， 25（7）：989-998.D0I：10.1002/ejhf.2895.

[9]ROSCHS，KRESOJAKP，BESLERC，etal.Characteristicsof heart failure with preserved ejection fractionacrossthe range ofleft ventricularejection fraction［J].Circulation，2022，146（7）： 506-518.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059280.

[10] GEBHARD C， MAREDZIAK M， MESSERLI M， et al. Increased long-termmortalityinwomenwith highleft ventricular ejection fraction： data from the CONFIRM（COronary CT angiography EvaluatioN for clinical outcomes：an InteRnational multicenter） long-term registry[J].Eur Heart JCardiovasc Imaging，2020， 21（4）：363-374.D0I：10.1093/ehjci/jez321.

[11]KONDOT，DEWANP，ANANDIS，etal.Clinical characteristics and outcomes in patients with heart failure：are there thresholds and inflection points in left ventricular ejection fraction and thresholds justifying a clinical classification？[J]. Circulation，2023，148（9））： 732-749.DOI： 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063642..

[12]VERBRUGGEFH，OMOTE K，REDDYYNV，et al.Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality［J].Eur HeartJ，2022，43（20）：1941-1951. DOI：10.1093/eurheartj/ehab911.

[13]FORREST I S，ROCHELEAU G，BAFNA S，et al.Genetic and phenotypic profiling of supranormal ejection fraction reveals decreased survival and underdiagnosed heart failure [J] . Eur J HeartFail，2022，24（11）：2118-2127.D0I：10.1002/ ejhf.2482.

[14]CAMPBELL P，RUTTEN FH，LEE M M，et al. Heart failure with preserved ejection fraction：everything the clinician needs to know［J].Lancet，2024，403（10431）：1083-1092.DOI： 10.1016/S0140-6736（23）02756-3.

[15]BORLAUG B A，SHARMA K，SHAH S J. Heart failure with preserved ejection fraction[J].Journal of the American College of Cardiology，2023，81（18）：1810-1834.

[16]SHAH S，SEGAR M W，KONDAMUDIN，et al.Supranormal left ventricular ejection fraction，strokevolume，and cardiovascular risk：findings from population-based cohort studies[J].JACC Heart Fail，2022，10（8） 583-594.DOI 10.1016/j.jchf.2022.05.007.

[17]DE MARCO M，GERDTS E，MANCUSI C，et al. Influence of left ventricular stroke volume on incident heart failure in a population with preserved ejection fraction（from the strong heart study）[J]. AmJCardiol，2017，119（7）：1047-1052.D0I：10.1016/ j.amjcard.2016.12.011.

[18]RUSHCJ，BERRYC，OLDROYDKG，etal.Prevalence of coronary artery disease and coronary microvascular dysfunction in patients with heart failure with preserved ejection fraction[J]. JAMA Cardiol，2021，6（10）：1130-1143.D0I：10.1001/ jamacardio.2021.1825.

[19]WUP，ZHANG XL，WU ZF，et al. Impaired coronary flow reserve in patients with supra-normal left ventricular ejection fraction atrest[J].EurJNucl Med Mol Imaging，2022，49（7）： 2189-2198.DOI：10.1007/s00259-021-05566- Δ^-y ：

[20]HAIDER A，BENGS S，MAREDZIAK M，et al. Heart rate reserve during pharmacological stress is a significant negative predictor of impaired coronary flow reserve in women[J]. Eur JNucl Med Mol Imaging，2019，46（6）：1257-1267.

[21]TAQUETI V R，SOLOMON S D，SHAH A M，et al. Coronary microvascular dysfunction and future risk of heart failure with preserved ejection fraction[J].Eur Heart J，2018，39（10）： 840-849.DOI：10.1093/eurheartj/ehx721.

[22]MAREDZIAK M，BENGS S，PORTMANN A，et al. Microvascular dysfunction and sympathetic hyperactivity in women with supranormal left ventricular ejection fraction（snLVEF）［J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2020，47（13）：3094-3106.DOI： 10.1007/s00259-020-04892-x.

[23]HAIDER A，BENGS S，WARNOCK G，et al. Age-dependent cardiac remodelling-role of sex hormones[J].Eur Heart J， 2020，41（Supplement_2）：ehaa946.3194.DOI：10.1093/ehjci/ ehaa946.3194.

[24]OLIVETTI G，GIORDANO G，CORRADI D，et al. Gender differences and aging：effects on the human heart[J].JAm Coll Cardiol，1995，26（4）：1068-1079.

[25]BURGER I A，LOHMANN C，MESSERLI M， et al. Age- and sex-dependent changes in sympathetic activity of the left ventricular apex assessed by 18F-DOPA PET imaging [J]. PLoS One， 2018，13（8）：e0202302.DOI：10.1371/journal.pone.0202302.

[26]BURKERTP，CARSTEN T，DE BRA，et al.How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction：the HFA-PEFF diagnostic algorithm：a consensus recommendation from the Heart Failure Association（HFA） of the European Society of Cardiology （ESC）［J].European Heart Journal，2019，40（40）： 3297-3317. DOI：10.1093/eurheartj/ehz641.

[27]KOUTROUMPAKIS E，KAUR R，TAEGTMEYER H，et al. Obesity and heart failure with preserved ejection fraction[J].Heart Fail Clin，2021，17（3）： 345-356.D0I：10.1016/j.hfc.2021.02.003.

[28]REDDY Y NV，CARTER RE，OBOKATA M，et al. A simple， evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction[J].Circulation，2018，138（9）： 861-870. DOI： 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.

[29]SANDERS-VAN WIJK S，BARANDIARAN AIZPURUA A， BRUNNER-LA ROCCA HP，et al. The HFA-PEFF and H2 FPEF scores largely disagree in classfying patients with suspected heart failurewithpreserved ejection fraction[J].EurJHeart Fail， 2021，23（5）：838-840.D0I：10.1002/ejhf.2019.

[30］ MCDONAGHT A ，METRA M，ADAMO M，et al.2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur HeartJ，2021，42（36）：3599-3726.

[31]MCDONAGHTA，METRA M，ADAMO M，et al.2023 Focused Updateof the 2O21ESC Guidelines forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].Eur HeartJ，2023，44（37）： 3627-3639.DOI：10.1093/eurheartj/ehad195.

[32]VAN ESSENBJ，TROMPJ，TER MAATENJM，et al. Characteristics and clinical outcomes of patients with acute heart failurewith asupranormal left ventricular ejectionfraction[J].Eur JHeartFail，2023，25（1）：35-42.D0I：10.1002/ejhf.2695.

[33]BUTLERJ，PACKER M，F(xiàn)ILIPPATOSG，et al.Effect of empagliflozin in patients with heart failureacross the spectrum of left ventricular ejection fraction[J].Eur Heart J，2022，43（5）： 416-426.DOI： 10.1093/eurheartj/ehab798.

[34] SOLOMON S D，MCMURRAY JJV，ANAND I S，et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction［J].NEnglJMed，2019，381（17）：1609- 1620.DOI： 10.1056/NEJMoa1908655.

[35] SOLOMON S D， VADUGANATHAN M， CLAGGETT B L，et al. Sacubitril/valsartan across the spectrum of ejection fraction in heart failure［J].Circulation，2020，141（5）：352-361.DOI： 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044586. （收稿日期：2024-07-24；修回日期：2024-10-13）