心臟之“門”關(guān)不上

我們的心臟結(jié)構(gòu)像一套兩室兩廳的“房子”，由左心房、右心房、左心室、右心室組成。正常情況下，房與房、室與室之間互不相通，房和室之間通過瓣膜連通。左心房與左心室之間的瓣膜叫作二尖瓣，它像一扇只能單向通行的“門”，保證血液從左心房單向流往左心室。

如果二尖瓣“關(guān)不上”，左心室收縮時，部分血液會反向流入左心房，增加左心房的負荷。長期如此，會導(dǎo)致左心房和左心室擴大，可能引發(fā)心律失常、心力衰竭、肺淤血、肺水腫、感染性心內(nèi)膜炎等疾病。

常見病因

從結(jié)構(gòu)上看，二尖瓣由瓣環(huán)、瓣葉、腱索和乳頭肌四部分組成。臨床常見的二尖瓣關(guān)閉不全病因可歸結(jié)為以下3類：

1.“門框”變大

二尖瓣瓣環(huán)由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，圍繞二尖瓣開口，有點像二尖瓣這座大門的“門框”。瓣環(huán)擴張多見于擴張型心肌病和瓣環(huán)鈣化等瓣環(huán)退行性病變，會影響二尖瓣的正常關(guān)閉。

2.“門閂”損傷

二尖瓣乳頭肌是心臟左心室內(nèi)的肌肉結(jié)構(gòu)，腱索是心臟內(nèi)連接房室瓣與乳頭肌的纖維條索狀結(jié)構(gòu)，二者的主要功能是防止心室收縮時血液反流至左心房，有些像大門的“門閂”。腱索（可阻止左心室的血液流回左心房）和乳頭肌病損，多見于先天性或獲得性腱索病變，如腱索過長、斷裂或融合，急性心肌梗死導(dǎo)致的乳頭肌缺血等?！伴T閂”損壞可導(dǎo)致二尖瓣缺少支撐并發(fā)生脫垂，引起二尖瓣關(guān)閉不全。

3.“房門”破損

即二尖瓣瓣葉出現(xiàn)病損，多見于風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病或先天性心肌病患者。

分級與主要癥狀

臨床上通常根據(jù)射流面積、反流分數(shù)、每搏反流量，將二尖瓣關(guān)閉不全分為輕度、中度、重度3級。不同分級患者的具體表現(xiàn)有所差別。

1.輕度二尖瓣關(guān)閉不全

射流面積＜4平方厘米，反流分數(shù)＜30%，每搏反流量＜30毫升。輕度的二尖瓣關(guān)閉不全患者通常沒有明顯癥狀，往往需要開展心臟超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)病情。

2.中度二尖瓣關(guān)閉不全

4平方厘米≤射流面積≤8平方厘米，30%≤反流分數(shù)≤49%，30毫升≤每搏反流量≤59毫升。中度二尖瓣關(guān)閉不全患者多有乏力、活動后氣短等表現(xiàn)。

3.重度二尖瓣關(guān)閉不全

射流面積＞8平方厘米，反流分數(shù)＞50%，每搏反流量＞60毫升。重度二尖瓣關(guān)閉不全患者多表現(xiàn)為胸悶、心慌、腹脹、下肢水腫等癥狀，常合并咳嗽、咳痰和食欲下降，患者可能會發(fā)生心源性休克和心力衰竭，甚至危及生命。

疑似二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)做哪些檢查？

1.體格檢查

醫(yī)師會通過聽診、叩診等方式查探心臟有無異常。如果心臟叩診發(fā)現(xiàn)心界向左下方擴大、心尖搏動向左下方移位，聽診發(fā)現(xiàn)第一心音減弱、第二心音分裂和心臟雜音等情況，則患者很可能存在二尖瓣關(guān)閉不全。

2.胸部X線檢查

輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者在X線檢查中沒有明顯異常表現(xiàn)。中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全者，在X線檢查中可見左心房、左心室明顯變大，并且對食管產(chǎn)生壓迫。對于心力衰竭患者，還能觀察到肺淤血、肺間質(zhì)水腫等情況。如果是二尖瓣關(guān)閉不全晚期患者，經(jīng)X線檢查可見右心室增大、二尖瓣鈣化陰影。

3.心臟彩超（超聲心動圖）

這是目前最靈敏、最準確的二尖瓣關(guān)閉不全檢查方法，可幫助醫(yī)師確診疾病，并指導(dǎo)確定治療方案。醫(yī)師通過觀察患者的超聲心動圖，可以掌握二尖瓣瓣葉的具體形態(tài)與功能情況，如是否增厚、鈣化，以及有無合并狹窄，還可以量化顯示左心室、左心房的擴大程度，心肌收縮幅度等重要信息。

二尖瓣關(guān)閉不全，該怎么治療？

1.藥物治療

藥物治療適用于急性二尖瓣關(guān)閉不全患者的緊急干預(yù)，以及部分病情較輕，可暫時予以隨訪觀察的慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者。

急性二尖瓣關(guān)閉不全患者主要使用血管擴張劑、正性肌力藥、利尿劑等藥物，用于減少血液反流量、恢復(fù)前向血流、減輕肺淤血。慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者需要結(jié)合臨床癥狀，運用強心藥、利尿劑、血管擴張劑等藥物，改善心臟功能，延緩病情進展。

2.手術(shù)治療

外科手術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的根本措施，主要包括二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)兩種術(shù)式。

（1）二尖瓣成形術(shù)

經(jīng)臨床評估和檢查，對于符合二尖瓣成形術(shù)條件的患者，醫(yī)師會在實施全身麻醉的基礎(chǔ)上，建立手術(shù)切口，用體外循環(huán)機暫時替代心臟泵血功能。然后，運用切除、縫合等手法，修復(fù)患者損壞的二尖瓣結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其正常功能。這種手術(shù)方式能夠保留患者自己的二尖瓣組織，能更好地維持左心室功能?；颊邿o需終身服用抗凝藥。

（2）二尖瓣置換術(shù)

二尖瓣置換術(shù)適用于二尖瓣瓣膜嚴重損壞、無法修復(fù)的患者。醫(yī)師使用人工瓣膜取代被切除的瓣膜，然后封閉切口，完成置換手術(shù)。目前，可供選擇的人工瓣膜有機械瓣膜和生物瓣膜兩類。

機械瓣膜的主要材料為熱解碳，優(yōu)點是使用壽命長——平均壽命在30年以上；缺點是與人體的相容性比較差，血栓形成風(fēng)險較高。血栓可能影響瓣膜正常工作，血栓脫落則可造成生命危險。因此，置換機械瓣膜的患者，要終身服用華法林等抗凝藥物。

生物瓣膜的主要材料為異體生物組織，如牛的心包組織和豬心瓣膜。其優(yōu)點是與人體的相容性好，植入后血栓形成風(fēng)險低，患者不需要接受長期抗凝治療。生物瓣膜的缺點是使用壽命較短——通常為10～20年。材料老化后，患者要進行二次手術(shù)，更換新的生物瓣膜。

選擇哪種人工瓣膜，要根據(jù)患者的年齡、對抗凝治療的耐受性、健康狀況等進行綜合考慮。

3.介入治療

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)。醫(yī)師在超聲或X線引導(dǎo)下，經(jīng)股靜脈或心尖路徑置入導(dǎo)管，沿著導(dǎo)管送入二尖瓣夾合裝置，用該裝置夾住二尖瓣閉合不全部分的前、后瓣葉，并使其永久固定。這一治療方法能夠減少或消除心臟收縮時二尖瓣瓣葉之間的間隙，而舒張時未被夾住的瓣葉仍然能打開，從而減少或消除二尖瓣反流。該術(shù)式具有安全、有效、手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。