無創(chuàng)機械通氣患者呼吸驅(qū)動指標(biāo)與吸痰后血氧飽和度劇烈下降的相關(guān)性研究

【摘要】背景無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要手段之一，無創(chuàng)正壓通氣治療結(jié)合氣道廓清技術(shù)可有效避免患者氣管插管，縮短住院時間。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的病理特點使常規(guī)評估氣道內(nèi)吸引的指征失去指導(dǎo)價值，頻繁或延遲的氣道內(nèi)痰液吸引均不利于患者急性期的正壓通氣治療。目的分析無創(chuàng)正壓通氣的AECOPD 患者呼吸驅(qū)動指標(biāo)（ROX指數(shù)與VOX指數(shù)）與吸痰后血氧飽和度（ SpO₂ ）劇烈下降的相關(guān)性及呼吸驅(qū)動指標(biāo)對吸痰時機的預(yù)測價值。方法采用便利抽樣法，于2022年10月—2023年11月，選取青島市市立醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室（EICU）住院的140例AECOPD行無創(chuàng)正壓通氣的患者為研究對象。于患者行無創(chuàng)正壓通氣24h 內(nèi)及吸痰時監(jiān)測并計算ROX指數(shù)和VOX指數(shù)，評估患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降（ gt;10% ）的發(fā)生率和持續(xù)時間。分析ROX指數(shù)、VOX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的相關(guān)性，并繪制ROX指數(shù)、VOX指數(shù)預(yù)測吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生的受試者工作特征（ROC）曲線。結(jié)果140例患者 24h 內(nèi)累計吸痰861次，98例（ 70.0% ）患者發(fā)生吸痰后SpO₂ 劇烈下降；96例（ 68.6% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率 ?60% ；75例（ 53.6% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降持續(xù)時間 16～30s ，10例（ 7.1% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降持續(xù)時間 gt;30 s?；€ROX指數(shù)、吸痰前1hROX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率及持續(xù)時間均呈負(fù)相關(guān)（ Plt;0.05 ），基線VOX指數(shù)、吸痰前1hVOX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率及持續(xù)時間均呈正相關(guān)（ Plt;0.05 ）?；€VOX指數(shù)預(yù)測吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的ROC曲線下面積為0.970（ 95%CI=0.939～0.967 ，最佳截斷值為 0.0074; 吸痰前 1hVOX 指數(shù)預(yù)測吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的ROC曲線下面積為0.893（ 95%CI=0.826～0.959 ），最佳截斷值為 0.0087 。結(jié)論當(dāng)行無創(chuàng)通氣1h后VOX指數(shù) ?0.007 4 ，吸痰前 ^1h 內(nèi)VOX指數(shù) ?0.0087 時，應(yīng)警惕患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；無創(chuàng)通氣；抽吸；經(jīng)皮血氣監(jiān)測；ROX指數(shù)；VOX指數(shù) 【中圖分類號】R563.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0072

【Abstract】BackgroundNon-invasive positive presure ventilation（NIPPV）isone of the important methods to treat acute exacerbationof chronicobstructive pulmonary disease（AECOPD）.NIPPVcombined with airwayclearance therapy caneffectivelyavoid endotracheal intubationandreducedlengthof hospitalstay.ThepathologicalcharacteristicsofAECOPD maketheindicationofroutineevaluationofairwaysuctionloseitsguidingvalue，frequentordelayedairway sputumaspiration is notbeneficialtothepositivepressreventilationtreatmentofpatientswithacutephaseofdisease.ObjectiveToestablish therelationshipbetweentheoxygenationdroppeddramaticallyaftersuctionandrespiratoryefortindex（ROXindexand VOX index）inpatients withAECOPDtreated withNIPPV，andthepredictivevalueofrespiratorydrive indexonthetimeofsuction. MethodsConvenience sampling method wasused，to investigate 140 AECOPD patients with NIPPV treated in the emergencyintensivecare unitof Qingdao Municipal Hospital fromOctober 2022 to November 2O23，theROX indexandVOX index were monitoredandcalculated within24hofnon-invasivepositive pressre ventilationandduring sputumaspiration，thefrequency and duration of a dramatic drop in SpO ² （ gt;10% ）after sputum aspiration were assessed. Then analyzed the correlation between ROX index，VOX index and SpO ² sharp drop after sputum aspiration，and ROX index and VOX index were plotted to predict the receiver operating characteristic（ROC） curve of SpO ² sharp drop after sputum aspiration. ResultsOne hundred and forty patients within 24 hours a total of 861 sputum aspiration， sp0₂ decreased sharply after sputum aspiration in 98 patients （ 70.0% ）；in 96 patients （ 68.6% ），the incidence of SpO ² decrease was more than 60% ；in 75 patients （ 53.6% ）， sp0₂ （204號 decreased dramatically for 16-3O seconds，and in 1O patients（ 7.1% ）， Sp0₂ decreased more than 3O seconds.The baseline ROX index andtheROX index1hourbefore sputum aspiration were negativelycorrelatedwiththe incidenceanddurationof （204號 sp0₂ decrease after sputum aspiration （ Plt;0.05 ），baseline VOX index and VOX index 1 hour before sputum aspiration were positively correlated with the incidence and duration of Sp0₂ sharp decline after sputum aspiration （ Plt;0.05 ）.The area under the ROC curve ofthe baselineVOX index was 0.970（95%CI=0.939-0.967），the best thresholdwas 0.0074；thearea under the ROCcurve ofthe VOXindex1hourbefore sputumaspiration was0.893（95%CI=0.826-0.959），thebest threshold was 0.0087. Conclusion When VOX index ?0.007 4 after1hof NIPPVand VOX index ?0.008 7 within 1 h before sputum aspiration， we should be alert to the occurrence of dramatic Sp0₂ reduction after sputum aspiration.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease；Noninvasive ventilation； Suction； Transcutaneous blood gasmonitoring；ROXindex；VOXindex

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀及氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructivepulmonarydisease，AECOPD）可引發(fā)呼吸衰竭，是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因[1]。AECOPD管理指南推薦無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressureventilation，NIPPV）可作為AECOPD患者呼吸衰竭時的首選呼吸支持策略[2]。有研究指出，對于痰液較多、無力咳痰的AECOPD患者，經(jīng)過有效氣道管理及NIPPV支持治療可避免人工氣道的建立，縮短住院時間［3］。臨床中依據(jù)美國呼吸治療協(xié)會相關(guān)指南推薦的吸痰指征［4］，結(jié)合“按需吸痰”的原則把握吸痰的時機，但AECOPD患者因感染急性期大量痰栓堵塞小氣道，故痰鳴音會持續(xù)整個急性期。因呼吸肌疲勞臨床表現(xiàn)為呼吸頻率異常，經(jīng)皮血氧飽和度（ SpO₂ ）下降，以上均導(dǎo)致常規(guī)評估吸痰指征在無力有效咳嗽患者的痰液廓清中失去指導(dǎo)價值。此外，國內(nèi)外研究指出，吸痰操作引起患者 SpO劇烈下降的發(fā)生率高達(dá)40%左右[5-6]，頻繁的吸痰不利于患者氧合與通氣，影響NIPPV支持治療效果。因此需要探索床旁評估指標(biāo)指導(dǎo)該類患者吸痰的時機，以輔助NIPPV的支持治療。有研究指出ROX指數(shù)[ SpO₂/ 氧濃度（ FiO₂ ）/呼吸頻率］和VOX指數(shù)（ SpO₂/FiO₂/ 潮氣量）是評估NIPPV患者呼吸驅(qū)動的有效指標(biāo)，兩指數(shù)的動態(tài)變化對患者氧合與通氣效果有預(yù)測作用[7］。本研究基于ROX指數(shù)和VOX指數(shù)在NIPPV中呼吸驅(qū)動評估的病理生理基礎(chǔ)上，探究ROX指數(shù)、VOX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的相關(guān)性及相應(yīng)的預(yù)測價值，為臨床NIPPV治療過程中的吸痰時機提供新的評估指標(biāo)和參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022年10月—2023年11月，選取青島市市立醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室（EICU）住院的140例AECOPD行NIPPV的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ?18 歲；（2）入住ICU時間 ?48h ；（3）符合我國 COPD診治指南中有關(guān)AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)「8]；（4）接受NIPPV治療且使用口鼻面罩；（5）無自主咳痰能力；（6）Ⅱ型呼吸衰竭患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管拔除后NIPPV治療；（2）合并腹內(nèi)高壓患者；（3）神經(jīng)肌肉受損患者；（4）研究期間發(fā)生以下情況者：如NIPPV使用時間不足 24h 、NIPPV治療過程中自主咳痰能力恢復(fù)、NIPPV模式與參數(shù)調(diào)節(jié)、發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定末梢循環(huán)差、非痰液因素導(dǎo)致的隨體位變化發(fā)生 SpO₂ 的改變。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：2024-LW-004），僅加強呼吸驅(qū)動指標(biāo)監(jiān)測及記錄，患者及家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集：本研究為單中心描述性研究，自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，于患者入EICU后 24h 內(nèi)收集人口學(xué)指標(biāo)和疾病相關(guān)臨床監(jiān)測指標(biāo)。人口學(xué)指標(biāo)包括性別、年齡、BMI。疾病相關(guān)臨床監(jiān)測指標(biāo)包括急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、入室時的平均動脈壓、經(jīng)皮 SpO₂ 、呼吸機模式、呼吸機參數(shù)［呼氣末正壓（PEEP）、 FiO₂ 、壓力支持水平（PS）］。記錄開始NIPPV后 30min 的 FiO₂ 、 SpO₂ 、呼吸頻率和潮氣量，計算VOX指數(shù)和ROX指數(shù)，NIPPV過程中每小時監(jiān)測并計算指數(shù)，即研究者在NIPPV后的第1＼～24小時分別計算指數(shù)。每次準(zhǔn)備吸痰時記錄 FiO₂ 、 SpO₂ 、呼吸頻率和潮氣量并計算指數(shù)?；€VOX指數(shù)和ROX指數(shù)取NIPPV后 30min 和首個1h計算數(shù)值的平均值。吸痰前 ^1h 的VOX指數(shù)和ROX指數(shù)取準(zhǔn)備吸痰時計算數(shù)值與吸痰前最近 ^1h 計算數(shù)值的平均值。吸痰后 ^1h 的VOX指數(shù)和ROX指數(shù)取吸痰后 30min 和吸痰后最近 ^1h 計算數(shù)值的平均值。每次吸痰后評估是否發(fā)生SpO₂ 劇烈下降，記錄 SPO₂ 下降持續(xù)的時間和發(fā)生率。1.2.2指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究將 SpO₂ 劇烈下降定義為經(jīng)吸痰后在患者末梢循環(huán)正常，無躁動配合監(jiān)測情況下SpO₂ 較吸痰前下降 。 SpO₂ 下降持續(xù)時間指患者 SpO₂ 下降 gt;10% 時開始至患者 SpO₂ 恢復(fù)至吸痰前水平的時間。 Sp0₂ 劇烈下降發(fā)生率指患者NIPPV期間吸痰后發(fā)生 SpO₂ 下降 gt;10% 的頻次與患者吸痰次數(shù)的百分比。

1.2.3VOX指數(shù)和ROX指數(shù)監(jiān)測指標(biāo)：自行設(shè)計VOX指數(shù)和ROX指數(shù)監(jiān)測記錄單，指數(shù)計算方式：在最大限度地減少面罩泄露的條件下記錄呼吸機監(jiān)測界面呼出潮氣量、呼吸頻率、 FiO₂ 。記錄同一時間心電監(jiān)護(hù)界面的 SpO₂ 。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1樣本量的估算：采用預(yù)試驗獲得相關(guān)參數(shù)，于2021年12月—2022年8月選取青島市市立醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室住院的4O例行NIPPV的AECOPD患者，確定吸痰后 SpO₂ 劇烈下降患者基線ROX指數(shù)、VOX指數(shù)數(shù)值，確定吸痰后未發(fā)生 SpO₂ 劇烈下降患者基線ROX指數(shù)、VOX指數(shù)數(shù)值，取 α=0.05 ， β=0.1 ，按照 20% 的失訪率，計算樣本量公式[]為 ，計算所需樣本量為120＼～138例，本研究實際共納入樣本量140例。

1.3.2氣道管理小組培訓(xùn)：按照美國呼吸治療學(xué)會吸痰指南和中華護(hù)理學(xué)會有關(guān)氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)［12]進(jìn)行培訓(xùn)，要求NIPPV患者吸痰標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）按需實施吸痰，每小時通過肺部聽診等方式評估一次吸痰指征；（2）進(jìn)行氣道濕化，要求無創(chuàng)面罩內(nèi)形成霧氣而不形成大量水滴；（3）嚴(yán)格手衛(wèi)生；（4）統(tǒng)一選擇有側(cè)孔的吸痰管；（5）吸引負(fù)壓控制在 -80～ -150mmHg （ 1mmH_g=0.133kPa ）；（6）吸痰前給予30～60s 純氧；（7）置人吸痰管過程中不應(yīng)帶負(fù)壓；（8）借助口咽通氣道采用輕柔旋轉(zhuǎn)提吸的淺吸痰方式；（9）從置入到退出吸痰管控制在15s內(nèi)；（10）吸痰過程中觀察患者面色、呼吸、 SpO₂ 、心率/律和血壓；（11）吸痰后記錄痰液量、顏色、性狀，評估呼吸音；（12）吸痰后充分沖洗管路。本研究所有吸痰操作符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0和Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述與分析，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示；符合正態(tài)分布的計量資料采用 表示，兩組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗，不同測量時間點的比較采用單因素重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示。VOX指數(shù)與ROX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 下降的相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析。繪制VOX指數(shù)與ROX指數(shù)判斷吸痰后 Sp0₂ 下降的受試者工作特征（ROC）曲線。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

140例AECOPD患者的年齡為（ 73.0±8.6 ）歲，其中男78例（ 55.7% ），女62例（ 44.3% ）；BMI19.8（18.5，22.5） kg/m² ，其中超重25例（ 17.9% ），肥胖5例（ 3.6% ）；APACHE I 評分35（21，37）分；入室時平均動脈壓（ 91.9±6.3 ）mmHg；使用呼吸機的型號均為德爾格EvitaV300，模式包括CPAP和BiPAP模式，其中使用CPAP模式98例（ 70.0% ），BiPAP模式42例（ 30.0% ）；呼吸機參數(shù)PEEP為6（5，7） cmH₂0 （ 1cmH₂O=0.098kPa ），PS為15（14，16） cmH₂0 其中 gt;15cmH₂O 的有62例（ 44.3% ），行NIPPV的總時間為35（27，38） h □

2.2研究對象NIPPV 24h 內(nèi)ROX指數(shù)與VOX指數(shù)比較

單因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，NIPPV 24h 內(nèi)ROX指數(shù)和VOX指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.001 ）；主體內(nèi)對比檢驗結(jié)果顯示，第1個 ^8h 、第2個 8h 和第3個 8h 的ROX指數(shù)均高于基線水平、VOX指數(shù)均低于基線水平，第2個 ^8h 和第3個 ^8h 的ROX指數(shù)均高于第1個 8h 、VOX指數(shù)均低于第1個 8h 第3個 ^8h 的ROX指數(shù)高于第2個 ^8h 、VOX指數(shù)低于第2個 8h ，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.001 ），見表1。

2.3研究對象吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生情況

本研究140例患者 24h 內(nèi)累計吸痰861次，98例（ 70.0% ）患者發(fā)生吸痰后 SpO₂ 劇烈下降，42例（ 30.0% ）患者未發(fā)生吸痰后 Sp0₂ 劇烈下降；96例（ 68.6% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率 ≥60% ，44例（ 31.4% ）患者吸痰后 Sp0₂ 劇烈下降發(fā)生率 lt;60% ；55例（ 39.3% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降持續(xù)時間 0～15s ，75例（ 53.6% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降持續(xù)時間 16～30s ，10例（ 7.1% ）患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降持續(xù)時間 gt;30s 。

2.4ROX指數(shù)、VOX指數(shù)與 SpO₂ 劇烈下降的相關(guān)性 分析

本研究采用偏相關(guān)分析排除了BMI、呼吸機參數(shù)

PS影響ROX指數(shù)和VOX指數(shù)的因素，經(jīng)分析得出，基線ROX指數(shù)、吸痰前 1hROX 指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率及持續(xù)時間均呈負(fù)相關(guān)（ Plt;0.05 ），基線VOX指數(shù)、吸痰前 1hVOX 指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率及持續(xù)時間均呈正相關(guān)（ Plt;0.05 ），見表2。

2.5不同分組患者ROX指數(shù)與VOX指數(shù)比較

表1研究對象NIPPV24h內(nèi)ROX指數(shù)和VOX指數(shù)比較（ n=140 ）

Table1 Comparison of ROX indexand VOX indexwithin 24 hours of NIPPV in the research subjects

單因素分析結(jié)果顯示， SpO₂"劇烈下降、吸痰前SPO₂lt;85% 、吸痰后最低 SpO₂lt;80% 、 SpO₂ 下降持續(xù)時間gt;15 s、 Sp0₂ 劇烈下降發(fā)生率 ?60% 者基線ROX指數(shù)和吸痰前 1hROX 指數(shù)均較低，基線VOX指數(shù)和吸痰前 1hVOX 指數(shù)均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3、4。

2.6ROX指數(shù)與VOX指數(shù)預(yù)測 SpO₂ 劇烈下降的ROC曲線

基線水平和吸痰前 1hR0X 指數(shù)預(yù)測 SpO₂ 劇烈下降的ROC曲線下面積分別為0.10和0.14，無法作為臨床預(yù)測指標(biāo)?；€水平和吸痰前 ^1h 的VOX指數(shù)預(yù)測吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的ROC曲線結(jié)果見圖1和表5。

3討論

3.1NIPPV的AECOPD患者吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率高

AECOPD患者NIPPV過程中維持 SpO₂ 在 88%～92% 即可滿足供氧需求[8]，本研究中，有96例（ 68.6% ）患者吸痰后 SPO₂ 劇烈下降的發(fā)生率 ?60% ，這與MAGGIORE等[5］和梁娟6研究的ICU人工氣道患者吸痰后發(fā)生低氧血癥的發(fā)生率分別為 40.8% 和 41% 相比偏高，且與其他研究［13-14]AECOPD 患者吸痰后 SpO₂ 下降的發(fā)生率為 20%～60% 相比有較大差異，主要原因是本研究納入的研究對象未進(jìn)行人工氣道的建立，吸痰后NIPPV治療進(jìn)行肺部通氣受上呼吸道阻力影響，肺部有效通氣時間延長，患者將處于短時間的低氧血癥狀態(tài)，引起 Sp0₂ 劇烈下降。此外，本研究的研究對象均是需進(jìn)行NIPPV的AECOPD患者，較普通經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧的AECOPD患者肺部氣流受限更為嚴(yán)重，需更高級別的呼吸支持，故在吸痰后引起 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率更高，NIPPV的AECOPD患者吸痰方面的問題值得關(guān)注。由表1可知，AECOPD患者NIPPV開始后第1個8h的ROX指數(shù)較基線水平下降明顯，VOX指數(shù)較基線水平上升，說明開始NIPPV后進(jìn)行淺吸痰操作不會增加患者呼吸驅(qū)動負(fù)擔(dān)，且有利于呼吸支持治療，這與王金榮等[15］的研究結(jié)果一致，早期對NIPPV的AECOPD患者進(jìn)行吸痰操作并不影響其呼吸支持效果，有利于增加呼出潮氣量，降低呼吸頻率，進(jìn)而改善呼吸驅(qū)動指標(biāo)。隨著NIPPV時間的延長，NIPPV開始后第2個 8h 的ROX指數(shù)和VOX指數(shù)較第1個 8h 以及基線水平均顯著改善，說明AECOPD患者NIPPV呼吸支持8h 后呼吸驅(qū)動指標(biāo)好轉(zhuǎn)， 16h 后通氣效果顯著，這也符合《無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識（2018）》[16]中對AECOPD患者首選NIPPV進(jìn)行呼吸支持的推薦意見。

3.2NIPPV的AECOPD患者ROX指數(shù)、VOX指數(shù)與 SpO₂ 劇烈下降具有相關(guān)性

3.2.1ROX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率、持續(xù)時間呈負(fù)相關(guān)：本研究發(fā)現(xiàn)ROX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率、持續(xù)時間呈負(fù)相關(guān)（ Plt;0.01 ），說明ROX指數(shù)越高，研究對象發(fā)生吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的持續(xù)時間越短。ROX指數(shù)的計算公式為 SpO₂/FiO₂/ 呼吸頻率，AECOPD患者在NIPPV過程中為避免 FiO₂ 過高引起呼吸抑制，加劇二氧化碳（ CO₂ ）潴留，患者呼吸機 FiO₂ 設(shè)置范圍為 35%～55% ，ROX 指數(shù)公式中FiO₂ 數(shù)值通常無顯著變化。AECOPD患者經(jīng)一段時間無創(chuàng)正壓通氣后， SpO₂ 明顯改善并顯著升高，呼吸肌代償性過度做功減少，呼吸頻率明顯減慢，ROX指數(shù)整體升高，表明此時患者NIPPV效果逐漸顯現(xiàn)，氧合與通氣情況得到緩解，故短時間的吸痰操作后 SpO₂ 劇烈下降的持續(xù)時間將縮短。

3.2.2VOX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率、持續(xù)時間呈正相關(guān)：本研究結(jié)果顯示，VOX指數(shù)與吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率、持續(xù)時間呈正相關(guān)（ Plt;0.01 ），表明研究對象VOX指數(shù)增高，吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率增多，持續(xù)時間延長，相反，則患者吸痰后對SpO₂ 的影響較小。VOX指數(shù)的計算公式為 SpO₂/FiO₂/ 潮氣量，本次研究結(jié)合研究對象疾病特點進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測，按照患者呼吸機監(jiān)測界面呼出潮氣量進(jìn)行潮氣量的記錄。AECOPD患者因感染引起肺部炎性滲出及大量痰栓堵塞小氣道，導(dǎo)致呼出潮氣量明顯減少，進(jìn)而影響肺部有效通氣，引起 SpO₂ 下降［20]。在進(jìn)行NIPPV過程中，可保證患者 SpO₂ 在可控范圍內(nèi)，避免持續(xù)降低，但NIPPV早期患者呼出潮氣量難以迅速增高，此時患者VOX指數(shù)處于相對較高的水平，吸痰操作極易造成 SpO₂ 劇烈下降，增加發(fā)生率和持續(xù)時間。隨著痰液吸出和NIPPV呼吸支持治療，患者小氣道及肺部通氣情況改善，患者呼出潮氣量將增加，此時患者VOX指數(shù)將處于較低水平，患者吸痰后 SpO₂ 的影響也減少。VOX指數(shù)可有效反映AECOPD患者的氧合和通氣情況，為吸痰操作提供綜合參考指標(biāo)。

3.2.3在吸痰前后 Sp0₂ 數(shù)值、 SpO₂ 下降持續(xù)時間、SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率方面，不同分組患者的ROX指數(shù)和VOX指數(shù)不同：本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在吸痰前SpO₂lt;85% ，吸痰后最低 SpO₂lt;80% 、 SpO₂ 下降發(fā)生率?60% 和下降持續(xù)時間 gt;15s 方面，不同分組NIPPV患者的ROX指數(shù)和VOX指數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（ Plt;0.01 ）。表明NIPPV患者的ROX指數(shù)降低時，可導(dǎo)致患者在吸痰后 SpO₂ 劇烈下降至 80% 以下和下降持續(xù)時間 gt;15s ，這與患者呼吸頻率增快，ROX指數(shù)降低，造成吸痰后SpO₂ 劇烈下降持續(xù)時間延長有關(guān)。本研究結(jié)果與關(guān)于ROX指數(shù)的其他國內(nèi)外類似研究結(jié)果一致，PRAKASH等［7]的一項Meta分析顯示：ROX指數(shù)可作為新型冠狀病毒感染急性呼吸衰竭患者使用經(jīng)鼻高流量氧療評價的預(yù)測因子，隨著ROX指數(shù)下降，患者氧合及通氣情況越差，可有效預(yù)測氧療的失敗，有助于早期識別插管高風(fēng)險的患者。國內(nèi)一項關(guān)于使用ROX指數(shù)預(yù)測無創(chuàng)正壓通氣失敗的研究也指出，低ROX指數(shù)患者，氧合及通氣情況改善不明顯，無創(chuàng)正壓通氣效果越差［21]

本研究結(jié)果表明NIPPV患者的VOX指數(shù)增高時，患者吸痰前 SpO₂lt;85% ，吸痰后 SpO₂ 下降發(fā)生率?60% 。這可能與患者潮氣量偏低，吸痰前后 SpO₂ 水平變化不大，VOX指數(shù)增高，導(dǎo)致吸痰后 SpO₂ 劇烈下降發(fā)生率增多有關(guān)。本研究結(jié)果與CHEN等［22］的研究結(jié)果相似，該研究提出VOX指數(shù)是預(yù)測急性低氧型呼吸衰竭患者早期氣管插管的綜合預(yù)測指標(biāo)，高VOX指數(shù)預(yù)示通氣效果不佳，該指數(shù)可有效反映患者氧合與通氣情況。

3.3VOX指數(shù)對吸痰后 SpO₂ 劇烈下降有預(yù)測價值

由VOX指數(shù)基線平均值和吸痰前 ^1h 的VOX指數(shù)平均值判斷吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的ROC曲線及分析結(jié)果可知，VOX指數(shù)基線平均值與吸痰前 1hVOX 指數(shù)平均值的ROC曲線下面積為0.970和0.893，具有良好的預(yù)測準(zhǔn)確性，說明VOX指數(shù)有一定的臨床預(yù)測價值。本研究通過Youden指數(shù)確定最佳截斷值，開始NIPPV后 1hVOX 指數(shù)和NIPPV過程中吸痰前 1hVOX 指數(shù)的最佳截斷值分別是0.0074和0.0087，兩者的靈敏度分別為0.898和0.969，特異度分別為0.976和0.786，VOX指數(shù)可作為判斷AECOPD患者NIPPV過程中吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的預(yù)測指標(biāo)。這提示護(hù)理人員對于開始NIPPV治療 ^1h 后VOX指數(shù) ?0.0074 和/或吸痰前1hVOX 指數(shù) ?0.008 7 的患者，應(yīng)警惕吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生。對于該類極易發(fā)生 SpO₂ 劇烈下降的患者，應(yīng)在吸痰前增加預(yù)充氧的時間和濃度，有研究指出吸痰前后給予 80% 或 100% 的氧氣吸入 3min ，可增加患者體內(nèi)氧儲備，提高患者缺氧耐受性，使吸痰后的 SpO₂ 達(dá)到較高水平[23]。吸痰后給予患者短時間較高 FiO₂ 可以有效減少 SpO₂ 劇烈下降的持續(xù)時間，可盡量減少患者低氧血癥的時間「24]。若增加吸痰前后 FiO₂ 仍無法避免短時間的低氧血癥，應(yīng)嘗試在吸痰前后增加FiO₂ 的同時合理調(diào)節(jié)呼氣末正壓和壓力支持水平，以維持氣道開放和肺泡適度膨脹，增加功能殘氣量［25]

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明ROX指數(shù)、VOX指數(shù)與吸痰后SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生率和持續(xù)時間有相關(guān)性，VOX指數(shù)對吸痰后 SpO₂ 劇烈下降的發(fā)生有預(yù)測價值，為該類患者吸痰時機的評估提供新的指標(biāo)。未來可進(jìn)一步采取多中心大樣本的研究進(jìn)行驗證，為提高NIPPV患者的呼吸支持效果，減少頻繁吸痰導(dǎo)致的低氧血癥，避免人工氣道的建立提供更加客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：荊晨晨提出主要研究的思路并設(shè)計研究方案，撰寫論文；荊晨晨、王艷如、徐輝輝進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；王淑娟進(jìn)行論文的修訂；刑卿負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與監(jiān)督管理，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：賈萌萌）