普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與思考

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是指醫(yī)學生完成院校教育后，在二級學科以住院醫(yī)師身份參加以提高臨床綜合能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，旨在同質(zhì)化培養(yǎng)具有扎實理論知識和臨床實踐能力的住院醫(yī)師。普通外科作為臨床醫(yī)學住培教學的重要學科之一，在實際教學中仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。本文總結(jié)蘭州大學第二醫(yī)院普通外科住培教學策略，進一步探索適合學科發(fā)展的住培教學模式，提升住培教學質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 普通外科；亞專業(yè)分化；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學方法；教學評價

[中圖分類號] G712" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.019

普通外科是最早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）的學科之一，已為臨床一線和基層醫(yī)療單位培養(yǎng)大量優(yōu)秀的住院醫(yī)師。但隨著學科發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生單位對普通外科專業(yè)進行細化，目前的師資、招收住院醫(yī)師及教學模式等仍存在諸多問題，如亞專業(yè)之間教學師資參差不齊、住院醫(yī)師對基礎(chǔ)知識和基本技能的掌握程度不同、缺乏有效的日?？己吮O(jiān)管等^[1]；亟須加強師資隊伍建設(shè)、強化過程管理及改進教學模式才能滿足當前醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)的需求。蘭州大學第二醫(yī)院普通外科作為國家重點學科，擁有相對充足的教學資源和經(jīng)驗豐富的帶教師資；本文根據(jù)普通外科住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標，結(jié)合本院普通外科住培經(jīng)驗進行思考和總結(jié)。

1" 普通外科住培教學模式現(xiàn)狀

現(xiàn)有住培教學方法豐富多樣，但單一傳統(tǒng)灌輸式教學仍占據(jù)外科住培教學的主要地位，以往住培的考核指標為結(jié)業(yè)理論和技能考試，無論教師還是住院醫(yī)師均注重考試結(jié)果而忽視教學過程^[2]。住院醫(yī)師為取得結(jié)業(yè)證書，住培期間仍沿用本科學習階段死記硬背的應(yīng)試學習方法，不愿接受基于案例的教學法（case-based learning，CBL）、以問題為導(dǎo)向的教學法（problem-based learning，PBL）等教學方式，且教師對住院醫(yī)師疏于管理，缺乏對各種教學方法優(yōu)缺點的認識，常選取最熟悉的傳統(tǒng)灌輸教學模式進行教學。盡管多模式教學已在住培教學中展現(xiàn)出優(yōu)勢，如CBL與PBL相結(jié)合及聯(lián)合標準化病人（standardized patient，SP）在影像學和耳鼻喉科教學中明顯提高教學質(zhì)量^[3-4]；但其在外科住培教學的應(yīng)用仍很低，且適合不同亞專業(yè)的教學模式仍在不斷嘗試探索中^[5]。

2 "亞專業(yè)分化下提升住培質(zhì)量、實現(xiàn)同質(zhì)化培養(yǎng)的策略

2.1" 加強教師培訓(xùn)、完善師資儲備

建立具有教學、專業(yè)、職業(yè)素養(yǎng)、人文教育勝任能力的師資隊伍，是促進住培教學質(zhì)量提升的重要保障^[6]。國內(nèi)大型醫(yī)院現(xiàn)已實施普通外科亞專業(yè)分化，但由于缺乏統(tǒng)一的標準且受地域等因素的影響，各住培基地亞專業(yè)分化并不完全相同，同一基地各亞專業(yè)發(fā)展水平參差不齊，師資水平差別較大，各帶教老師的帶教習慣及教學方法亦不相同，部分教師的教學意識、責任心不強，導(dǎo)致教學質(zhì)量下降。本院對所有滿足帶教資質(zhì)的醫(yī)師（3年以上主治醫(yī)師）實施崗前培訓(xùn)，注重醫(yī)德、師德人文建設(shè)，組織技能培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教老師對不同教學方式、方法及教學評價體系的認識，對未參加培訓(xùn)或培訓(xùn)評審不合格者不予分配住院醫(yī)師，針對帶教老師制定相應(yīng)的獎罰制度，將教學工作與職稱評審掛鉤，對教學不認真的老師經(jīng)學員反饋并核實后予以取消帶教資格，需再次參加培訓(xùn)合格后方可獲得帶教資質(zhì)。設(shè)立教師三級梯隊建設(shè)（院級、省級、國家級），將參加醫(yī)院、省醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會等舉辦的教學培訓(xùn)班并考核合格的教師納入相應(yīng)的教師儲備梯隊，確保每個亞專業(yè)均具備三級師資。

2.2" 實施住培醫(yī)師分層管理、協(xié)助指導(dǎo)

實施分層次管理，給予不同層次的教學和考核內(nèi)容，使住培醫(yī)師保持充足的學習熱情和自信心，確保其達到培訓(xùn)大綱要求^[7]。隨著精準醫(yī)療的實施，本院普通外科分為肝膽胰、胃腸、結(jié)直腸、肛腸、甲乳和疝，亞專業(yè)分化越細，住院醫(yī)師在每個亞專業(yè)的培訓(xùn)時間相對越短，且同一亞專業(yè)不同主診組之間也存在患者數(shù)量、病種、周轉(zhuǎn)效率等差異，為在有限的時間內(nèi)完成住培大綱要求、實現(xiàn)同質(zhì)化培養(yǎng)目標，住院醫(yī)師經(jīng)入科宣教后進入各亞專業(yè)按參加住培年限分為一年級、二年級、三年級3個層次，每3名不同層次住院醫(yī)師為一組，并在不同主診組之間輪轉(zhuǎn)學習。住培期間注重全程協(xié)助指導(dǎo)對提高教學質(zhì)量所起的積極作用，低年級住院醫(yī)師在高年級住院醫(yī)師協(xié)助指導(dǎo)下完成病史采集、查體、做出初步診斷，高年級住院醫(yī)師在帶教老師協(xié)助指導(dǎo)下開具輔助檢查并做出鑒別診斷及初步治療方案，最后由主診組副主任以上醫(yī)師負責檢查指導(dǎo)，體現(xiàn)出不同年級之間分層遞進式教學和團隊協(xié)作。此模式不僅可提高臨床工作效率鍛煉各層次住院醫(yī)師的臨床基本能力，還可培養(yǎng)高年級住院醫(yī)師的帶教意識和能力，充分調(diào)動住院醫(yī)師學習的積極性、增強責任意識。

2.3" 根據(jù)亞專業(yè)特點、開展多模式教學

隨著整體醫(yī)療水平的提升及分級診療的實施，住培基地作為三級甲等醫(yī)院主要診治腫瘤、疑難疾病，各亞專業(yè)一些常見普通疾病如淺表腫物、闌尾炎、膽囊炎、甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)等主要見于門診。培養(yǎng)住培醫(yī)師具備獨立處理多發(fā)病、常見病的能力是住培大綱要求之一，且部分住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后可能到基層工作，對此本院采取以下措施。

2.3.1" 針對常見病、多發(fā)病的教學" 門診教學在全科住培教學中已得到廣泛應(yīng)用，通過門診教學不僅可學習理論知識，提高診療水平，還可有效鍛煉全科醫(yī)師的臨床思維和溝通協(xié)調(diào)能力^[8]。借鑒全科醫(yī)學的門診教學經(jīng)驗，本院采用日常門診結(jié)合病房教學模式，各主診組每周兩次門診、每次半天，住院醫(yī)師按入科分組由副主任或主任進行門診帶教。門診教學同樣按年級實施分層教學：一年級觀摩學習，二、三年級在老師指導(dǎo)下接診，門診結(jié)束后帶教主任就亞專業(yè)疾病的接診溝通技巧、病史采集、查體及疾病診療等進行點評總結(jié)，并選擇所接診的代表性疾病作為病房模擬培訓(xùn)題材。SP在臨床教學中可彌補住院病房普通疾病少的教學資源不足，但存在缺乏專業(yè)素養(yǎng)、培訓(xùn)費用高等問題^[9]。因此，病房教學在開展PBL、CBL教學基礎(chǔ)上，以高年資住院醫(yī)師或教師作為SP結(jié)合實際患者還原門診接診場景，各層次住院醫(yī)師在模擬情景下進行問診、查體、病情告知，回答SP提出的問題，從患者角度理解患者病情及心理焦慮，并與患者共同制定合適的治療方案。帶教老師從理論知識應(yīng)用、臨床思維、溝通能力、人文關(guān)懷等方面評估住院醫(yī)師的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題和不足并進行針對性指導(dǎo)訓(xùn)練。

乳腺、疝、肛腸3個亞專業(yè)存在乳腺檢查、疝囊部位檢查、肛門指檢等涉及隱私部位的操作，若溝通欠缺、檢查操作不當可帶給患者身體和心理創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。對此本院采用模具及視頻教學方法對住院醫(yī)師進行培訓(xùn)，強調(diào)操作輕柔、規(guī)范，注重患者隱私和人文關(guān)懷，無論門診還是病房教學，帶教老師每次均帶1～2名住院醫(yī)師作為助手進行接診，言傳身教如何取得患者配合、保護患者隱私、注重人文關(guān)懷，培養(yǎng)住院醫(yī)師建立良好的職業(yè)素養(yǎng)。出科時通過迷你臨床演練評估發(fā)現(xiàn)各層住院醫(yī)師無論臨床基本能力還是職業(yè)素養(yǎng)均有顯著提升，大部分高年級住院醫(yī)師能做到獨立接診和診治亞專業(yè)常見疾病^[10]。

2.3.2 "針對腫瘤、疑難疾病教學" 多學科綜合治療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）即由相關(guān)學科醫(yī)生對某種或某系統(tǒng)的腫瘤性疾病按MDT展開討論、分析并為患者制定出最佳診療方案，充分體現(xiàn)整體醫(yī)學的概念，強調(diào)團隊協(xié)作的重要性^[11]?；贛DT的教學也被視作一種有益的嘗試，有利于提高普通外科住院醫(yī)師消化道腫瘤的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量^[12]。因此，針對各亞專業(yè)腫瘤和疑難病教學，本院每周開展兩次肝膽胰、胃腸、甲狀腺、乳腺亞專業(yè)MDT，邀請與疾病相關(guān)的多專業(yè)高級職稱醫(yī)師參與，從各專業(yè)角度提出診療措施和建議。確保每一位住院醫(yī)師作為MDT病例匯報者參與MDT討論，要求其選擇典型的討論病例并查閱文獻資料制作PPT，將此作為日?？己酥笜酥?，通過該模式培養(yǎng)住院醫(yī)師系統(tǒng)的臨床思維。

2.4" 線下與線上、模擬與實踐相結(jié)合

除理論教育外，外科技術(shù)是普通外科住培教學的重要組成部分，但培訓(xùn)體系差異及參加住培人數(shù)較多，目前國內(nèi)住院醫(yī)師參與手術(shù)操作機會欠缺，多數(shù)外科住培基地缺少系統(tǒng)手術(shù)技能課程，對住院醫(yī)師缺乏統(tǒng)一的手術(shù)操作教學模式^[13]。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手術(shù)操作指導(dǎo)教學指南（2022年版）》^[14]手術(shù)學習分層遞進原則，本院實施教師及住院醫(yī)師分層方案，各亞專業(yè)帶教老師按職稱分為基礎(chǔ)和高級技能組兩個層次，主治醫(yī)師負責基礎(chǔ)技能教學（主要包括無菌術(shù)、腹腔穿刺、淺表切開縫合術(shù)等），副主任及以上醫(yī)師負責高級技能教學（主要包括腔鏡技術(shù)、臟器切除手術(shù)）。一年級住院醫(yī)師納入基礎(chǔ)技能組，二、三年級住院醫(yī)師納入高級技能組；采用線上觀看視頻、線下技能模擬訓(xùn)練和實踐相結(jié)合，要求住院醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)線上自主觀看、學習各分組手術(shù)操作教學視頻，然后在技能模擬訓(xùn)練中心觀摩、訓(xùn)練，通過老師指導(dǎo)和住院醫(yī)師提問方式對手術(shù)技能要點和難點進行現(xiàn)場講解，實踐前通過模擬操作技能直接觀察評估量表對住院醫(yī)師進行評分，綜合評分優(yōu)良者優(yōu)先進行實踐，從扶鏡手或二助到一助、術(shù)者參與手術(shù)操作，從常規(guī)的體表腫物切除術(shù)到復(fù)雜的腹腔鏡膽囊、胃腸切除術(shù)等^[15]。通過實踐前技能考評優(yōu)先機制，實施不同層次住院醫(yī)師手術(shù)操作難易程度及術(shù)中擔任角色的遞進式教學，縮短手術(shù)操作學習時間，極大激發(fā)住院醫(yī)師的積極性，提升其外科操作水平。

2.5" 建立過程督導(dǎo)反饋機制

為保證教學模式不斷優(yōu)化提高住培教學質(zhì)量，除借鑒國內(nèi)外教學經(jīng)驗外，還應(yīng)加強日常教學督導(dǎo)反饋。PDCA即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）循環(huán)管理遵循持續(xù)改進原則，是一種高效的教學管理監(jiān)督模式^[16]。本院結(jié)合科室管理實施PDCA循環(huán)。①計劃：由普通外科住培基地主任主持各亞專業(yè)主任及教學秘書參與討論，按住培大綱要求確定年度教學培訓(xùn)計劃及任務(wù)，明確各級人員職責，并上報住培辦存檔；②實施：各亞專業(yè)主任組織制定分層教學并選擇適宜的教學模式，按計劃開展小講課、教學查房、病例討論，教學秘書負責日?？记凇⒙?lián)絡(luò)住院醫(yī)師與帶教老師并對教學活動進行記錄，每周科室例會匯報住培工作相關(guān)內(nèi)容及教學情況；③檢查：各亞專業(yè)定期開展理論、技能操作等形式考核，月底由教學秘書將日?？己恕⒊隹瓶己思皩W生滿意度調(diào)查結(jié)果統(tǒng)一上交住培辦。住培辦每月不定時對各亞專業(yè)帶教老師、住院醫(yī)師和教學活動進行現(xiàn)場抽查并記錄督查結(jié)果；④處理：住培辦將現(xiàn)場督查結(jié)果及各亞專業(yè)上報考核結(jié)果匯總后反饋給科委會，經(jīng)科委會橫向比較對表現(xiàn)優(yōu)異的亞專業(yè)及個人給予獎勵，并將有益的經(jīng)驗在各亞專業(yè)間推廣學習。要求亞專業(yè)主任對住培教學薄弱環(huán)節(jié)提出整改方案，科委會組織評估，對住院醫(yī)師存在的問題反饋給本人和下一輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)教學秘書，針對問題進行培訓(xùn)提升。

綜上，普通外科亞專業(yè)分化已成為進一步開展醫(yī)學研究、提高精準醫(yī)療的必由之路。但受地域、醫(yī)療條件等因素影響，各住培基地應(yīng)因地制宜，按亞專業(yè)分化特點和住培大綱要求開展多模式教學，實行分層遞進式教學管理，并借助過程監(jiān)督反饋機制不斷發(fā)現(xiàn)問題及時改進，提高普通外科住培教學質(zhì)量、實現(xiàn)住院醫(yī)師同質(zhì)化培養(yǎng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–26）

（修回日期：2025–06–06）

通信作者：朱軍民，電子信箱：915623207@qq.com