經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)對卵圓孔未閉合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

摘要目的：探討經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)對卵圓孔未閉（PFO）合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法：選取2021年1月—2022年5月我院收治的165例PFO合并心房顫動(dòng)病人作為研究對象。按照心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（62例）持續(xù)性心房顫動(dòng)組（54例）和永久性心房顫動(dòng)組（49例），比較不同心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度病人經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)[左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心耳（LAA）射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）、LAA血流排空速度（LFEV）、LAA血流充盈速度（LFFV）、LAA最小面積（ LAA_min 、LAA最大面積（ LAA_max） ]，采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)與PFO合并心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性;統(tǒng)計(jì)治療后1年內(nèi)心腦血管事件發(fā)生情況，比較發(fā)生與未發(fā)生心腦血管事件病人治療前臨床資料，通過Logistic回歸分析心腦血管事件發(fā)生的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人發(fā)生心腦血管事件的價(jià)值。結(jié)果：3組LAD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。永久性心房顫動(dòng)組LAAEF、LFEV、LFFV低于持續(xù)性心房顫動(dòng)組和陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05 ），持續(xù)性心房顫動(dòng)組LAAEF、LFEV、LFFV低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05 ）。永久性心房顫動(dòng)組 高于持續(xù)性心房顫動(dòng)組和陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05 ，持續(xù)性心房顫動(dòng)組 LAA_min，LAA_max 高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05 ）。治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min LAA_max 均為PFO合并心房顫動(dòng)病人治療后發(fā)生心腦血管事件的影響因素（ Plt;0.05 ）；治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min LAA_max 預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人發(fā)生心腦血管事件的曲線下面積（AUC）分別為0.741，0.749，0.768，0.814，0.714，0.804，0.742，聯(lián)合預(yù)測的AUC最大為0.931（ Plt;0.05 ）。結(jié)論：經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)在預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定價(jià)值。

Keywordspatentforamenovale；atrilfibriltion；transesophagealechocardiographycardiovascularandcerebrovascularevents; forecast

卵圓孔未閉（PFO）是一種先天性心臟病，發(fā)病率高達(dá) 25% ，且與腦萃中等心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[12]。研究表明，PFO是隱源性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素，其引起的隱源性腦卒中占全部腦卒中的 15%～40%^13] 。心房顫動(dòng)是臨床中最常見的持續(xù)性心律失常，與腦卒中和外周栓塞等風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[45]。PFO和心房顫動(dòng)均是引發(fā)心腦血管不良事件的危險(xiǎn)因素，心房顫動(dòng)病人PFO患病率高達(dá) 57.3% ，兩種疾病同時(shí)存在將會進(jìn)一步增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[67]。因此，對于PFO合并心房顫動(dòng)病人快速、準(zhǔn)確的診斷及及時(shí)根據(jù)病情變化進(jìn)行有效的預(yù)防治療至關(guān)重要。左心耳（LAA）是心房顫動(dòng)病人血栓形成的主要部位[8。而經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)被證實(shí)對心房顫動(dòng)病人LAA血栓的診斷價(jià)值較高[9。但經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值尚未明確，本研究對此進(jìn)行研究分析，以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月一2022年5月我院收治的165例PFO合并心房顫動(dòng)病人作為研究對象。參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[對PFO合并心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（62例）持續(xù)性心房顫動(dòng)組（54例）和永久性心房顫動(dòng)組（49例）。陣發(fā)性心房顫動(dòng)組中，男40例，女22例；年齡 30～75 0 48.95±8.43） 歲；體質(zhì)指數(shù) 18.7～27.5（23.08±1.84） kg/m² 。持續(xù)性心房顫動(dòng)組中，男31例，女23例；年齡 31～ 78 （ 49.84±8.71 歲；體質(zhì)指數(shù) 18.9～27.8 （23.15±1.90）kg/m² 。永久性心房顫動(dòng)組中，男28例，女21例；年齡 29～79（50.20±8.95） 歲；體質(zhì)指數(shù) 18.8～28.13 （ 23.42±1.88）kg/m² 。3組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（No.HDYY-LW-25052）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PFO診斷標(biāo)準(zhǔn)[\"]；符合心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[\"]；首次接受射頻消融（RFA）治療；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或嚴(yán)重心理障礙；合并其他心臟疾病或有心臟手術(shù)史；有腦血管疾病史；合并血液系統(tǒng)疾??；LAA超聲圖像顯示不佳；不能配合完成經(jīng)食道心臟超聲檢查；體質(zhì)極度虛弱或持續(xù)高熱不退。

1.3方法

1.3.1經(jīng)食道心臟超聲檢查方法

所有病人均于人院當(dāng)天行經(jīng)食道心臟超聲檢查，儀器為GEvividE9彩色多普勒超聲診斷儀，儀器配有QLab9.1后處理分析軟件。先行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，于左室長軸切面測量并記錄左房內(nèi)徑（LAD），并采用雙平面Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。隨后行經(jīng)食道心臟超聲檢查，采用 2% 利多卡因凝膠對口咽部進(jìn)行局部麻醉，通過撐口器將探頭送入食管，探頭插入深度距門齒 30～40cm 。將脈沖多普勒取樣容積置于LAA內(nèi)，獲取LAA血流頻譜，采集LAA圖像。將二尖瓣前瓣根部與左上肺靜脈入口連線作為LAA與左心房分界線，測量LAA最小面積（ LAA_min ）、LAA最大面積（ LAA_max ），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算LAA射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）。將脈沖多普勒取樣容積置于LAA入口，測量LAA血流排空速度（LFEV）LAA血流充盈速度（LFFV）。

1.3.2 治療及隨訪方法

所有病人均行RFA治療，RFA嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范完成。治療后通過門診、電話及微信進(jìn)行隨訪，隨訪開始時(shí)間為出院當(dāng)天，截止時(shí)間為病人發(fā)生心腦血管事件或出院后1年。統(tǒng)計(jì)治療后1年內(nèi)心腦血管事件發(fā)生情況，包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比 （% 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)與PFO合并心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性。通過Logistic回歸分析心腦血管事件發(fā)生的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人發(fā)生心腦血管事件的價(jià)值，不同預(yù)測方案的曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)比較

3組LAD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。永久性心房顫動(dòng)組LAAEF、LFEV、LFFV低于持續(xù)性心房顫動(dòng)組和陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05 ，持續(xù)性心房顫動(dòng)組LAAEF、LFEV、LFFV低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05） 。永久性心房顫動(dòng)組 LAA_min 、 LAA_max 高于持續(xù)性心房顫動(dòng)組和陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt; 0.05），持續(xù)性心房顫動(dòng)組 LAA_min?LAA_max 高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（ Plt;0.05） 。詳見表1。

2.2經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)與心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，LAD、LVEF與PFO合并心房顫 動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度（賦值：陣發(fā)性心房顫動(dòng) L=1 ， 持續(xù)性心房顫動(dòng) =2 ，永久性心房顫動(dòng) ⁼³ 無相關(guān)性 （ r 值分別為0.176，—0.213， Pgt;0.05 ），LAAEF、LFEV、 LFFV與心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（ r 值分別 為—0.619，—0.583， -0.720 ， Plt;0.05） 二 LAA_min 、 LAA_max 與心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r值分別為0.651， 0.482， Plt;0.05） 。

2.3發(fā)生與未發(fā)生心腦血管事件病人臨床資料比較

165例PFO合并心房顫動(dòng)病人隨訪期間失訪6例，完成隨訪的159例病人中有51例發(fā)生心腦血管事件（缺血性腦卒中12例，出血性腦卒中8例，心肌梗死20例，心力衰竭11例），108例未發(fā)生心腦血管事件。發(fā)生與未發(fā)生心腦血管事件病人治療前心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度、LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、LAA_max 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Plt;0.05） 。詳見表2。

2.4PFO合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生的影響因素分析

以PFO合并心房顫動(dòng)病人治療后是否發(fā)生心腦血管事件為因變量（賦值：未發(fā)生 =0 ，發(fā)生 =1 ），將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，考慮到經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)與心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，因此將心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整，僅將治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、 LAA_max 作為自變量（賦值：均為連續(xù)變量，原值代入），通過Logistic回歸分析顯示，治療前LAD、 均為PFO合并心房顫動(dòng)病人治療后發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV為保護(hù)因素（ Plt; 0.05）。詳見表3。

2.5經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)預(yù)測心腦血管事件的價(jià)值

繪制治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、LAA_min 、 LAA_max 預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人發(fā)生心腦血管事件的ROC曲線，結(jié)果顯示，各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測的AUC分別為0.741，0.749，0.768，0.814，0.714，0.804，0.742，聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.931，高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測的AUC（ Plt;0.05 。詳見表4、表5、圖1、圖2。

3討論

PFO是房間分流常見的解剖學(xué)原因，主要采用封堵術(shù)進(jìn)行治療，但PFO封堵術(shù)后易引發(fā)心房顫動(dòng)，導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]。研究顯示，經(jīng)食道心臟超聲能清晰、全面、多角度觀察心臟結(jié)構(gòu)和心室功能，不僅能診斷PFO，還可為心房顫動(dòng)的臨床治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[15-16]。

本研究采用經(jīng)食道心臟超聲檢查PFO合并心房顫動(dòng)病人，結(jié)果顯示不同心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度病人的經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)存在明顯差異，其中永久性心房顫動(dòng)病人LAAEF、LFEV、LFFV低于持續(xù)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人，持續(xù)性心房顫動(dòng)病人低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人，永久性心房顫動(dòng)病人 LAA_min 、LAA_max 高于持續(xù)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人，持續(xù)性心房顫動(dòng)病人高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人。說明經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)變化與PFO合并心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)。究其原因?yàn)镻FO合并心房顫動(dòng)病人的心房顫動(dòng)癥狀與LAA血栓形成密切相關(guān)， 增大提示LAA血栓病程進(jìn)展，能導(dǎo)致病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度加重，病人心率加快，引起LFFV、LFEV減小，其主動(dòng)收縮及彈性回縮能力減弱，導(dǎo)致LAAEF降低[9.17]。本研究進(jìn)一步通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，LAAEF、LFEV、LFFV與PFO合并心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)， 與心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。說明通過檢測經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)能定量分析PFO合并心房顫動(dòng)病人LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，從而對心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，有助于評估病人病情，為臨床治療提供參考依據(jù)。

RFA是臨床治療心房顫動(dòng)病人安全有效的方法，其治療陣發(fā)性房顫合并PFO與陣發(fā)性房顫未合并PFO病人的成功率無差別[18]?；诖吮狙芯坎捎肦FA治療PFO合并心房顫動(dòng)病人，治療后通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生與未發(fā)生心腦血管事件病人治療前心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度、LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、LAA_min 、 LAA_max 存在明顯差異，將心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度控制后，通過多因素分析顯示治療前LAD、 LAA_min 、LAA_max 均為PFO合并心房顫動(dòng)病人治療后發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV為保護(hù)因素。說明PFO合并心房顫動(dòng)病人治療前經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。分析其原因在于，LAD、 LAA_min 、 LAA_max 增大，LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV減小提示病人左心功能降低、LAA血栓病程進(jìn)展，LAA血栓病程進(jìn)展可加重心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度，從而增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，經(jīng)食道心臟超聲能通過評估PFO的形態(tài)學(xué)特征對隱源性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測評估[19]。結(jié)合本研究結(jié)果推測，經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)在預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定潛力，進(jìn)一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，治療前LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、 LAA_max 預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人發(fā)生心腦血管事件的AUC均 gt;0.7 ，具有一定預(yù)測效能，可應(yīng)用于心腦血管事件的預(yù)測，但各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測的價(jià)值有限。因此，本研究采用LAD、LVEF、LAAEF、LFEV、LFFV、 LAA_min 、LAA_max 聯(lián)合預(yù)測心腦血管事件，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測心腦血管事件的AUC提高至0.931，明顯高于各參數(shù)單獨(dú)預(yù)測的AUC，聯(lián)合預(yù)測敏感度、特異度分別為82.35%.90.74% ，可為臨床預(yù)測心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)食道心臟超聲定量參數(shù)能定量評估PFO合并心房顫動(dòng)病人心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度，且在預(yù)測PFO合并心房顫動(dòng)病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定價(jià)值，特別是各參數(shù)聯(lián)合可為臨床預(yù)測病人心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供可靠參考依據(jù)。

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