新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)、應(yīng)對策略及優(yōu)化路徑

、新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)

1.基金監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)在加快深化醫(yī)療制度改革的過程中，公立醫(yī)院和醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)督面臨著許多前所未有的立體多元化的壓力。首先，醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大以及醫(yī)保保障力度的增強(qiáng)都不可避免地加劇了醫(yī)?；鸬南?，不僅要保證財(cái)政供給，更是要杜絕欺詐騙取和浪費(fèi)行為的發(fā)生。但現(xiàn)行的監(jiān)督措施力度欠缺，手段單一，資源不足，導(dǎo)致整個醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管控缺乏應(yīng)有的威懾力，給整個基金的合理分配和長期運(yùn)行安全都帶來了一定的阻礙。其次，法規(guī)體系存在的明顯問題。雖然有一些相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)章制度，但是實(shí)施力度、細(xì)節(jié)條目等還有很多不足，導(dǎo)致一部分醫(yī)保從業(yè)人員法律意識淡漠，隨意違規(guī)事件屢見不鮮。加之醫(yī)保領(lǐng)域涉及的監(jiān)管工作有諸多復(fù)雜的環(huán)節(jié)，涉及的社會領(lǐng)域的面非常廣泛，那么就難以通過集中短時間的努力而形成的嚴(yán)密的法律法規(guī)進(jìn)行防范。最后，整個社會對醫(yī)保管理主體參與不充分的問題。畢竟醫(yī)保屬于整個社會的公共資源，對這個公共資源的管理受益度所帶來的心態(tài)也深深地影響著其受眾對其的監(jiān)管運(yùn)行情況。

2.DRG結(jié)算實(shí)施中的難題當(dāng)然，無論面臨多少困難和挑戰(zhàn)，DRG結(jié)算方式仍然是醫(yī)療保險支付制度改革的重要方向。最關(guān)鍵的難點(diǎn)就是如何不斷優(yōu)化DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)不同醫(yī)院的臨床情況以及最新的臨床研究成果的增加和調(diào)整，從而能夠隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和疾病的變遷趨勢而不斷改善，真正實(shí)現(xiàn)公平性付費(fèi)，而不隨實(shí)際情況調(diào)整就會影響準(zhǔn)確性，隨之也就容易引起醫(yī)患沖突。而如何讓醫(yī)院及醫(yī)生能及時有效地適應(yīng)這一模式轉(zhuǎn)變，也是一個難點(diǎn)。DRG結(jié)算模式以達(dá)到實(shí)際治療效果和服務(wù)費(fèi)用的控制為核心導(dǎo)向，相比于按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的傳統(tǒng)方式，很多醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員因?yàn)檎J(rèn)識和習(xí)慣問題都難以在短期內(nèi)的快速轉(zhuǎn)化，這就容易導(dǎo)致不可控制的服務(wù)成本及變化的服務(wù)質(zhì)量。此外，DRG高效率運(yùn)行主要依賴完善的信息化建設(shè)和管理水平，目前國內(nèi)很多醫(yī)院在這方面還有待提升。最后一道壁壘就是數(shù)據(jù)質(zhì)量及信息系統(tǒng)支持。DRG結(jié)算的精準(zhǔn)性有賴于高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)收集不全、處理不當(dāng)乃至虛假申報(bào)等問題時有發(fā)生，影響結(jié)算的準(zhǔn)確性與公信力。

3.費(fèi)用管控的困境醫(yī)保支出控制面臨的難題在于醫(yī)療保險基金收支矛盾的壓力下，醫(yī)療費(fèi)用在不斷上漲，以及百姓健康醫(yī)療保障的不斷提高，一方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)服務(wù)水平的提升，另一方面醫(yī)療成本也不斷上漲。

由于醫(yī)務(wù)人員自身對成本費(fèi)用控制認(rèn)識不足，沒有切實(shí)可行的控制方案，所以控費(fèi)并沒有取得滿意的實(shí)效。醫(yī)療保險支出信息公開不透明，費(fèi)用結(jié)算中的個首要依據(jù)是費(fèi)用結(jié)算清單單據(jù)，但部分醫(yī)院費(fèi)用清單描述過于籠統(tǒng)，沒有清晰的類別劃分及具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的明示，既違反了病人的知情權(quán)，也可能導(dǎo)致收費(fèi)結(jié)算糾紛發(fā)生，同時也可能引發(fā)醫(yī)療保險資金過度使用所存在的風(fēng)險。預(yù)算是管理環(huán)節(jié)的重要組成部分，但實(shí)際使用過程中仍然存在數(shù)量追求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于質(zhì)量要求的現(xiàn)象，此外，現(xiàn)行資金管理系統(tǒng)中仍存在漏洞，不能按要求實(shí)施有效針對醫(yī)療費(fèi)用的精細(xì)化及全面控制，加大了控費(fèi)困難和管控的難度。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的應(yīng)對策略

1.加強(qiáng)基金監(jiān)管的對策在新的醫(yī)療政策改革背景下，完善醫(yī)療保險資金管理有利于其長期發(fā)揮應(yīng)有的政策導(dǎo)向作用。

首先，需要對監(jiān)管方式及體制進(jìn)行改進(jìn)，構(gòu)建完善全面的監(jiān)管平臺。這就需要建立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)職權(quán)，增強(qiáng)自主性，還可以加強(qiáng)不同部門監(jiān)管人員之間的配合，如財(cái)務(wù)、稽核、衛(wèi)生部門等，齊抓共管，還應(yīng)不斷完善相關(guān)的法律法規(guī)，規(guī)定相關(guān)行為的違法性質(zhì)，對相關(guān)行為進(jìn)行處罰，同時還可以有效強(qiáng)化執(zhí)行力，體現(xiàn)相關(guān)的法治權(quán)威性。

其次，還要積極探索相關(guān)的信息化建設(shè)手段，利用信息化技術(shù)如大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等對醫(yī)療保險資金管理監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行建設(shè)，提供在線監(jiān)督管理、相關(guān)信息跟蹤檢查的平臺，同時也要努力對醫(yī)療保險資金管理信息系統(tǒng)加以完善，保證其信息管理使用的安全性及保障系統(tǒng)運(yùn)行良好，同時也有利于保持相關(guān)信息、數(shù)據(jù)的私密性。

再次，在實(shí)際醫(yī)療保險資金管理的過程中，更要努力提高全社會的透明度，對相關(guān)的基金的監(jiān)督管理工作應(yīng)全面透明，努力通過主動的信息公開來做好醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作，通過積極的社會參與來促進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。完善包括社會舉報(bào)、投訴舉報(bào)等工作機(jī)制，積極對違法亂紀(jì)進(jìn)行輿論監(jiān)督，以實(shí)際行動來保障醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作的合法性及真實(shí)性。

最后，應(yīng)做好人員培養(yǎng)及交流活動，完善監(jiān)督人員在工作中的各項(xiàng)技能，全面學(xué)習(xí)并培訓(xùn)相關(guān)思想、品質(zhì)，強(qiáng)化監(jiān)督工作的專業(yè)性及相關(guān)性。

另外，拓寬國際視野，引進(jìn)學(xué)習(xí)國際先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管的國際化、專業(yè)化水平。

2.優(yōu)化DRG結(jié)算的策略為了更好地應(yīng)用DRG進(jìn)行結(jié)算，需要考慮并解決以上相關(guān)問題

因此，醫(yī)院需要合理完善DRG分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合豐富真實(shí)臨床大數(shù)據(jù)與新醫(yī)學(xué)研究成果更新升級DRG分類標(biāo)準(zhǔn)，以做到更符合疾病的復(fù)雜難度和消耗醫(yī)療資源量；加強(qiáng)中外交流合作力度，學(xué)習(xí)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的策略與技巧，加快標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程；著力培養(yǎng)并提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的DRG知識水平，經(jīng)過培訓(xùn)后提升對他們的知識理解程度與實(shí)際操作能力；進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對信息系統(tǒng)的建設(shè)，提高他們對信息的管理能力；兼顧質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的同時促進(jìn)信息系統(tǒng)的建設(shè)，從而構(gòu)建牢固的監(jiān)測系統(tǒng)與防護(hù)系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)可靠準(zhǔn)確與各部門的數(shù)據(jù)共享互通，為DRG執(zhí)行提供全面實(shí)時的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；制定相應(yīng)的獎勵考核評價制度來進(jìn)行監(jiān)督約束，直接與醫(yī)療單位績效、醫(yī)生工資福利待遇相掛鉤，進(jìn)

步調(diào)動全員參與積極性，進(jìn)而提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效能，達(dá)到高效配置資源與有效利用衛(wèi)生資源的目的

3.費(fèi)用管控的對策提高員工對費(fèi)用管理的認(rèn)識，建立全員費(fèi)用管理的思想，加強(qiáng)對員工的教育和培訓(xùn)提高全員的責(zé)任心、緊迫感和加強(qiáng)部門間的協(xié)調(diào)、統(tǒng)一意識，完善費(fèi)用清單管理，增強(qiáng)公開透明性，細(xì)化費(fèi)用項(xiàng)目，明確定價規(guī)則，使病人能了解自己的花費(fèi)，同時嚴(yán)格審核，確保費(fèi)用清單的真實(shí)性；做好預(yù)算管理，做細(xì)費(fèi)用預(yù)算，利用科學(xué)的方法制訂預(yù)算，確保預(yù)算科學(xué)、精準(zhǔn)，同時還要對預(yù)算的執(zhí)行過程、結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、評價，及時糾正偏差，通過相關(guān)成本分析工具，確保做到對費(fèi)用的全面掌握和控制，形成合理增長、有效使用的效果；積極推進(jìn)付費(fèi)方式變革，可以采取多元化支付形式，在保持現(xiàn)有方式的基礎(chǔ)上，可以嘗試采取以人口或者疾病種類為代表的支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，從以治病為中心向預(yù)防、治療及恢復(fù)一體化模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低成本，提升服務(wù)質(zhì)量和效果。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理的優(yōu)化路徑探索

1.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)新醫(yī)改背景下，加大醫(yī)療信息化建設(shè)是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中最為主要的一種管理推進(jìn)手段，主要目的是提升管理效率和精準(zhǔn)度，來指引醫(yī)療資源合理分布。具體方案有以下幾步。

一是建設(shè)一體化醫(yī)保信息平臺，將系統(tǒng)內(nèi)部各系統(tǒng)數(shù)據(jù)納入其中，實(shí)行信息集中管理與共享，包括政策查詢、結(jié)算清算、數(shù)據(jù)采集功能，讓不同使用群體各有所獲。

二是打通醫(yī)保對接數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳送與采集的及時性和準(zhǔn)確性，這是快速結(jié)算的前提基礎(chǔ)之一。

三是深入研究和分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，建立全流程的采集數(shù)據(jù)分析機(jī)制，并借助大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)等了解患者就診和花費(fèi)情況，為醫(yī)保政策的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持和理論依據(jù)。

四是大力普及和推進(jìn)電子病歷與智能化審查系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)信息的電子化與規(guī)范化發(fā)展，降低運(yùn)行成本，增加信息的安全性和可利用性。而智能化審查系統(tǒng)又是控制醫(yī)療保險資金的風(fēng)險“利器”，其能自動識別不合理報(bào)銷、違規(guī)行為，對醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險有很好的防范作用。鑒于信息安全的重要性，必須在醫(yī)院建立一套完善的信息安全防御體系（包括數(shù)據(jù)加密、權(quán)限控制、安全審查等策略），確保醫(yī)療保險數(shù)據(jù)不被破壞，并要提高系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)監(jiān)控力度，及時發(fā)現(xiàn)安全威脅予以解決。

2.提升醫(yī)保管理人員素質(zhì)醫(yī)保管理部門核心團(tuán)隊(duì)是一個醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)運(yùn)行好壞的關(guān)鍵因素。團(tuán)隊(duì)專業(yè)水準(zhǔn)和技能的提升是醫(yī)院醫(yī)保管理工作發(fā)展的重要方式。進(jìn)行專業(yè)化知識的培養(yǎng)和實(shí)際操作能力的提升，將其變成針對個人的培養(yǎng)方案，將一些內(nèi)容分為政策解讀、法律法規(guī)、信息技術(shù)等多元化的內(nèi)容，把全部內(nèi)容都整合成一系列的課程；鼓勵他們主動學(xué)習(xí)相互交流，自覺養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的良好品質(zhì)，利用醫(yī)院平臺充分接觸線上傳播的在線學(xué)習(xí)資源，加強(qiáng)國外學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)互學(xué)共進(jìn)，廣開眼界，從境外引人大量優(yōu)秀的管理知識。學(xué)會超越自我，成為醫(yī)院全體科室人員的學(xué)習(xí)榜樣；制定一個有效的考核獎勵措施，以此激勵人員主動發(fā)揮自身能力去做好本職工作，創(chuàng)造良好的工作氛圍，并對其進(jìn)行監(jiān)控約束，保證每一個管理活動都是既合法又高效的工作；為他們安排職業(yè)方向規(guī)劃和心理管理，為其職業(yè)發(fā)展設(shè)計(jì)前途、制定方向，其留出相應(yīng)的空間，在晉升培養(yǎng)通道中留下位置，另外還要提升他們的心理水平，營造良好的正面情緒、和諧融洽的工作環(huán)境，使他們學(xué)習(xí)工作積極向上、健康發(fā)展。

3.完善醫(yī)院內(nèi)部管理體系優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制是醫(yī)院醫(yī)保管理的根本性戰(zhàn)略，主要在構(gòu)建科學(xué)、合理、合規(guī)化的醫(yī)療保險管理部門架構(gòu)方面有所突破。首先是建立完備的醫(yī)保管理制度，依照國家要求與醫(yī)院實(shí)際設(shè)計(jì)涵蓋政策落實(shí)、成本管控、質(zhì)量監(jiān)控等在內(nèi)的方針原則，并且讓醫(yī)保管理過程公正，具有一致性。其次是要加強(qiáng)內(nèi)部溝通協(xié)作，消除部門壁壘，明確各部門職責(zé)，推進(jìn)部門間的齊力合作、高效協(xié)同。再次是促進(jìn)全員參與，落實(shí)意見、反饋通道，收集工作人員合理建議，并且采納其合理意見，實(shí)現(xiàn)不斷改進(jìn)、不斷循環(huán)的良好局面。同時注重質(zhì)控與風(fēng)險防范，建立全面的質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，全程監(jiān)督診療過程行為，快速查找、解決可能產(chǎn)生的風(fēng)險難題，保障患者健康以及醫(yī)院名譽(yù)。然后是加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，保證資源的利用效率，避免資源的流失與浪費(fèi)。最后是注重醫(yī)院文化和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，營造積極向上的優(yōu)良人文氛圍，突出團(tuán)隊(duì)精神，并且發(fā)揮人員歸屬意識，使人員盡職盡責(zé)。利用各項(xiàng)活躍的文化活動以及團(tuán)隊(duì)建設(shè)的方式促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的凝聚與穩(wěn)定，從而為醫(yī)保工作的管理發(fā)展提供有力支撐。

新醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作還存在著諸多問題，這些問題既是機(jī)遇，同時也是難題。醫(yī)院需要對這個問題更加重視，根據(jù)自身實(shí)際情況，制定問題對應(yīng)的方案，再優(yōu)化醫(yī)保管理方式。

（作者單位：常州市腫瘤醫(yī)院）