江蘇醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)思考

Thoughts on the Standardization Construction of Medical Security in Jiangsu

WANGWei LIU Yuhan （Jiangsu Institute ofQuality and Standardization）

Abstract： The standardization of medical security isan important measure to promote the normalization，efficiency and precisionofmedicalinsurance managementandservices，andthecrucialpathway forthe high-qualitydevelopmentof medical insurance.This paper analyzes thecurent situationof the standardized development of medical securityin Jiangsu province， and proposes the path and method for the standardization construction of medical security.

Keywords：medical security; standardization;path and method

0 引言

人民健康是衡量社會(huì)主義現(xiàn)代化水平的關(guān)鍵指標(biāo)。黨的二十大報(bào)告指出“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排”。各地要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要性和緊迫性，完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)、加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作、做好標(biāo)準(zhǔn)貫徹實(shí)施、強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作保障措施，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，為新時(shí)代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐[]。江蘇醫(yī)保始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)保制度體系健全完善、醫(yī)保改革深入實(shí)施、基金運(yùn)行安全平穩(wěn)、公共服務(wù)便捷優(yōu)化，努力提高人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感[2。但還存在制度體系不夠成熟定型、基金安全運(yùn)行壓力大、供給側(cè)改革有待加強(qiáng)等問題，江蘇借助深化醫(yī)保改革的契機(jī)，將標(biāo)準(zhǔn)化與醫(yī)療保障服務(wù)、管理、監(jiān)督相融合，打造高效、便民的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系，將進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

1 醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀

標(biāo)準(zhǔn)化是推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)和重中之重。國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來，高度重視醫(yī)療保障信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，著重在醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)保電子憑證、DRG/DIP支付方式改革、醫(yī)保基金監(jiān)管、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用、醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材招采等方面改革，部分地區(qū)先行再向全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣，旨在推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，提升醫(yī)保管理和服務(wù)的水平，提高醫(yī)保服務(wù)的效率和質(zhì)量。

截至目前，在國(guó)家層面僅有2個(gè)與醫(yī)療保障相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)組織，分別是全國(guó)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作組（SWG37）和全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（TC474）。SWG37由國(guó)家醫(yī)療保障局籌建，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，已參與完成4項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的研制。TC474由人力資源和社會(huì)保障部籌建，負(fù)責(zé)養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)、評(píng)價(jià)、管理相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。已參與完成35項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、5項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的研制，且有2項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)正在研制中。江蘇尚無醫(yī)療保障相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)組織。

截至2025年1月，在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域，我國(guó)已發(fā)布相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)18項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要涉及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)術(shù)語、服務(wù)流程及要求、業(yè)務(wù)規(guī)范、經(jīng)辦績(jī)效評(píng)價(jià)、服務(wù)中心建設(shè)等方面。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要涉及社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品分類與代碼、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)等方面。江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容主要涉及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)管兩方面。具體見表1。

2020年以來，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)已立項(xiàng)20個(gè)醫(yī)療保障相關(guān)國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)，見表2。其中，山東比較重視，開展了5個(gè)試點(diǎn)建設(shè)工作；江蘇共有3個(gè)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)于2023年立項(xiàng)，分別由江蘇省南京市江北新區(qū)管理委員會(huì)教育和社會(huì)保障局、江蘇省溧陽市醫(yī)療保障局、江蘇省淮安市醫(yī)療保障局承擔(dān)建設(shè)。

表1醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)國(guó)標(biāo)、行標(biāo)、地標(biāo)

2 醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化思考

2.1標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建

《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》為醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)奠定了政策基礎(chǔ)，明確標(biāo)準(zhǔn)化工作重點(diǎn)為基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集等）、管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保經(jīng)辦、支付方式、異地就醫(yī)等）、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)?；鸨O(jiān)管、績(jī)效評(píng)價(jià)等）。基于需求導(dǎo)向、全面成套、協(xié)調(diào)銜接的標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建原則和醫(yī)療保障相關(guān)政策文件依據(jù)，結(jié)合江蘇醫(yī)療保障服務(wù)工作的特性和需求，將醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系分為通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系、業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)體系、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)體系4個(gè)部分3]。通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系包括標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則、術(shù)語與縮略語、符號(hào)與標(biāo)志、分類與代碼、信息化建設(shè)等標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系中最頂層、最基礎(chǔ)、最通用的標(biāo)準(zhǔn)；公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系包括通用服務(wù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、生育保險(xiǎn)服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療救助服務(wù)、信息披露與咨詢服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，是經(jīng)辦服務(wù)操作統(tǒng)一的有力支撐；業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)體系包括醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理、醫(yī)藥服務(wù)管理等標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)保服務(wù)順利落實(shí)的堅(jiān)實(shí)保障；評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)體系包括服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)、醫(yī)保主體信用管理等標(biāo)準(zhǔn)，是促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)高效開展的基石。

2.2重要標(biāo)準(zhǔn)研制

《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范（試行）》要求明確經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)、規(guī)范服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化服務(wù)窗口建設(shè)、加強(qiáng)信息化建設(shè)、建立監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。通過對(duì)現(xiàn)有國(guó)家、行業(yè)及地方標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理并結(jié)合江蘇醫(yī)保政策及實(shí)際情況，提出以下待制定標(biāo)準(zhǔn)建議4。公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系中重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、參保和變更登記、參保信息查詢和個(gè)人賬戶一次性支取、個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、人員異地就醫(yī)備案、人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷、待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)療保障信息公開等標(biāo)準(zhǔn)的研制[5；業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)體系中重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保障基金管理、服務(wù)場(chǎng)所管理、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、協(xié)議定點(diǎn)零售藥店管理、協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)保目錄管理等標(biāo)準(zhǔn)的研制；評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)體系中重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保障稽核管理、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)、主體信用管理等標(biāo)準(zhǔn)的研制。

2.3標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用

醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)只有在實(shí)施應(yīng)用后，才能在服務(wù)提供、服務(wù)過程控制、服務(wù)質(zhì)量保證、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)等環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。標(biāo)準(zhǔn)重在培訓(xùn)，貴在實(shí)施，生命力在于持續(xù)改進(jìn)。通過持續(xù)完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，制定與標(biāo)準(zhǔn)配套的實(shí)施細(xì)則和操作指南；多渠道（如官網(wǎng)、社交媒體、宣傳手冊(cè)等）向參保群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宣傳標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容；針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員開展專題培訓(xùn)；建立監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，通過定期檢查、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、梳理統(tǒng)計(jì)不合格項(xiàng)并整改；建立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的評(píng)價(jià)體系，將標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況納入考核指標(biāo)；暢通反饋渠道，收集參保群眾、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各方對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)等手段，能有效推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的落地實(shí)施，提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)行效率。

3結(jié)語

標(biāo)準(zhǔn)化是推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)和重中之重。加快構(gòu)建醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系、加強(qiáng)重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)研制、強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用，對(duì)于助力醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

王維，碩士研究生，工程師，研究方向?yàn)橘|(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化。

劉宇涵，碩士研究生，工程師，研究方向?yàn)橘|(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化。

（責(zé)任編輯：張佩玉）