系統(tǒng)性硬化癥病人皮膚潰瘍管理的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Tosystematicallretrieve，evaluate，andsummarizetherelevantevidenceforthemanagementofskinulcersin patients withsystemicsclerosis，ndprovidetheevidence-basedbasisforclinicalmedicalstafftocarroutskinulcermanagemetand healtheducation.Methods：Relevantevidenceonthe managementofskinulcers inpatients with systemic sclerosis wasretrieved from databasesandebitesinCinaandrod，icludingdelines，xprtonsesus，licaldecision，stematicvie，tpractice， andevidencmisults：totafticesdddgdeliprtoescal 5systematicreviews.Atotalof23 piecesofbest evidence weresummarized from7aspects：assessment，riskfactors，ulcerwound management，dresingseectioneriondsinanagement，vodingijuryndeabilittiongdane.Conclusis：Ted bestevidenceformanagingskinulcers inpatintswithsystemicslerosisintisstudyhavecertainsientifcsignificanceandpractical value.Itisrecommendedthatnursingstaffusethetransformed evidenceprudentlyincombinationwithclinicalpractice.

Keywordssystemic sclerosis; skin ulcer; ulcer management; evidence summary; evidence-based nursing

摘要目的：系統(tǒng)檢索、評價(jià)和總結(jié)系統(tǒng)性硬化癥病人皮膚潰瘍管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員開展皮膚潰瘍管理和健康宣教工作提供循證依據(jù)。方法：檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站中關(guān)于系統(tǒng)性硬化癥病人皮膚潰瘍管理的相關(guān)證據(jù)，包括指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)。結(jié)果：共納入12篇文獻(xiàn)，包括指南3篇、專家共識3篇、臨床決策1篇、系統(tǒng)評價(jià)5篇。形成評估、危險(xiǎn)因素、潰瘍傷口管理、敷料選擇、傷口周圍皮膚管理、避免損傷、康復(fù)指導(dǎo)7個方面共23條最佳證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的系統(tǒng)性硬化癥病人皮膚潰瘍管理的最佳證據(jù)具有一定的科學(xué)意義和實(shí)用價(jià)值，建議護(hù)理人員結(jié)合臨床實(shí)際審慎使用轉(zhuǎn)化證據(jù)。

關(guān)鍵詞系統(tǒng)性硬化癥；皮膚潰瘍；潰瘍管理；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.010

系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis，SSc）又稱硬皮病，是一種以炎癥、血管病變、纖維化為特點(diǎn)的慢性自身免疫性疾病[1]。皮膚受累是SSc最早、最常見、最具特征性的表現(xiàn)，也是SSc疾病活動度、嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要標(biāo)志，較其他臨床癥狀出現(xiàn)早，其特點(diǎn)是出現(xiàn)各種血管病變及不同嚴(yán)重程度和范圍的皮膚增厚、變硬[2]。隨著疾病進(jìn)展，SSc病人小血管發(fā)生進(jìn)行性結(jié)構(gòu)改變，并伴隨永久性血流受損，此類病人的雷諾現(xiàn)象發(fā)作時(shí)間較長，導(dǎo)致患肢缺血性疼痛、指/趾潰瘍，出現(xiàn)難治性或進(jìn)行性缺血和梗死[2]。約 50% SSc病人的雷諾現(xiàn)象會進(jìn)展為潰瘍，SSc病人皮膚潰瘍較其他疾病所致潰瘍疼痛更為劇烈，且潰瘍往往是多發(fā)存在、反復(fù)發(fā)作[3]。皮膚潰瘍會降低SSc病人舒適度，導(dǎo)致疼痛、感染，是SSc病人功能障礙和殘疾的主要原因之一[4]。同時(shí)，潰瘍也會造成病人心理困擾和容貌焦慮[5]，影響病人自尊及生活質(zhì)量。根據(jù)2013年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American CollegeofRheumatology，ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián) 盟（European League Against Rheumatism，

EULAR）對SSc的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中皮膚受累得分最高，說明皮膚癥狀管理對SSc病人治療及管理的重要性。國內(nèi)相關(guān)指南及研究主要針對SSc病人的用藥治療，對SSc病人雷諾現(xiàn)象及皮膚潰瘍管理的內(nèi)容涉及較少，臨床醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理時(shí)主要以臨床經(jīng)驗(yàn)為主。本研究旨在通過循證的方法總結(jié)SSc病人皮膚潰瘍管理的相關(guān)證據(jù)，從而為醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐提供依據(jù)。本研究已于復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊獲批（注冊號：ES20232304）。

資料與方法

1.1 循證問題的確立

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的\"PIPOST\"7確定循證問題。研究對象（population，P）為SSc合并皮膚潰瘍的病人；干預(yù)措施（intervention，I）為促進(jìn)SSc病人皮膚潰瘍愈合及管理的系列干預(yù)措施；證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（professional，P）為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（outcome，O）為SSc病人皮膚潰瘍愈合時(shí)間、潰瘍傷口疼痛、病人生活質(zhì)量等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）為綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院風(fēng)濕免疫科、皮膚科；證據(jù)類型（typeofevidence，T）為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S\"證據(jù)模型自上而下依次檢索相關(guān)指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，包括UpToDate、美國國立指南網(wǎng)（the Agency for Healthcare Research andQuality's，AHRQ）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、國際指南協(xié)作組（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（NationalinstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、theCochrane Library，PubMed，EBSCO，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、中華護(hù)理學(xué)會網(wǎng)站、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）、美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）英國風(fēng)濕病學(xué)會（British Society forRheumatology，BSR）、傷口發(fā)展協(xié)會（Association for theAdvancementofWoundCare，AAWC）網(wǎng)站、國際傷口組織（WoundsInternational）網(wǎng)站等。以“systemic sclerosis/sclerosis，systemic”“raynaud'sphenomenon/ulcer/chronic wounds/woundskin\"為英文檢索詞，以PubMed為例，檢索式為：（（raynaud's phenomenon OR ulcer OR chronic wounds ORwound skin）AND（systemic sclerosisORsclerosis，systemic）AND（manageORnutrition OR exercise ORrehabilitation））；以“系統(tǒng)性硬化癥/硬皮病/全身性硬化癥”“雷諾現(xiàn)象/潰瘍/慢性傷口/傷口皮膚\"為中文檢索詞，以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（系統(tǒng)性硬化癥/硬皮病/全身性硬化癥）AND（雷諾現(xiàn)象OR潰瘍OR慢性傷口OR傷口皮膚）AND（管理OR自我管理OR營養(yǎng)OR運(yùn)動OR鍛煉OR康復(fù)）。中文檢索詞為“系統(tǒng)性硬化癥/硬皮病/全身性硬化癥”；英文檢索詞為：“systemic sclerosis/sclerosis，systemic”。檢索時(shí)限為建庫至2024年6月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納人標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為SSc合并皮膚潰瘍的病人；納入證據(jù)主要涉及SSc合并皮膚潰瘍病人的管理，包括潰瘍傷口護(hù)理、營養(yǎng)、運(yùn)動等；研究類型為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)；納入文獻(xiàn)的語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、更新的舊文獻(xiàn)；內(nèi)容不全或無法獲得全文的文獻(xiàn)；簡要版本及指南解讀類文獻(xiàn)；直接翻譯國外的文獻(xiàn)。由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行甄別，通過對各網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫初篩獲得文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要后剔除明顯不符合要求的文獻(xiàn)，并進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，與第3名研究者討論決定是否納人。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.4.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchand Evaluation，AGREEI）[8]對臨床實(shí)踐指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。采用系統(tǒng)綜述評價(jià)工具（Assessment ofMultiple Systematic Reviews，AMSTAR2）[9對系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究所（JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1對專家共識進(jìn)行評價(jià)。臨床決策追溯原始文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類型選取適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

2名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，觀點(diǎn)不統(tǒng)一時(shí)則由第3名研究人員決定，最終達(dá)成觀點(diǎn)一致。

1.5 證據(jù)提取與整合

由2名研究人員通過內(nèi)容提取法對納入文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行逐一提取，通過研討形成證據(jù)總結(jié)初稿，將證據(jù)細(xì)分為多個主題。對納入的內(nèi)容進(jìn)行逐條審閱、提取，對來源于指南的內(nèi)容，可直接提取證據(jù)級別和分級標(biāo)準(zhǔn)，其余可使用JBI2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[11]進(jìn)行分級，根據(jù)證據(jù)的相似性和差異性對提取的證據(jù)進(jìn)行整合和分類。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)將證據(jù)等級劃分為Level 1～ Level5，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價(jià)結(jié)果確定推薦級別，即A級（強(qiáng)推薦）和B級（弱推薦）[1]

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索后獲得文獻(xiàn)228篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余194篇，在閱讀標(biāo)題和摘要后剩余32篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步經(jīng)閱讀全文、質(zhì)量評價(jià)及討論后最終納入文獻(xiàn)12篇[12-23]，包括指南3篇[12-14]、專家共識3篇[15-17]、臨床決策1篇[18]、系統(tǒng)評價(jià)5篇[19-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 納人文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入指南3篇[12-14]，經(jīng)評價(jià)3篇指南總體質(zhì)量均為B級。見表2。

2.2.2專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納人4篇專家共識[15-17]，所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，故均予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入系統(tǒng)評價(jià)5篇[19-23]。部分研究除了條目10“系統(tǒng)評價(jià)作者是否報(bào)告納人各個研究的資助來源”，條目16的“系統(tǒng)評價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評價(jià)的資助\"評價(jià)為“否\"外，其余條目均為“是\"或“部分是”，整體質(zhì)量較好，均予納人。見表3。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究納入臨床決策1篇[18].通過追溯原始文獻(xiàn)的方法評價(jià)納入證據(jù)對應(yīng)研究的方法學(xué)質(zhì)量，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3最佳證據(jù)匯總

對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的提取與整合，召開專家會議確定評估、危險(xiǎn)因素、潰瘍傷口管理、敷料選擇、傷口周圍皮膚管理、避免損傷、康復(fù)指導(dǎo)7個方面共23條最佳證據(jù)。見表4。

3 討論

3.1 SSc病人皮膚潰瘍傷口評估

第1條～第4條證據(jù)概述了SSc病人皮膚潰瘍傷口的評估要求，準(zhǔn)確、全面評估是實(shí)施傷口護(hù)理的前提及基礎(chǔ)，本研究證據(jù)建議組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對SSc病人皮膚潰瘍進(jìn)行評估及管理，以保障SSc病人接受規(guī)范、專業(yè)的指導(dǎo)，但在資源有限的地區(qū)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)較難實(shí)現(xiàn)。因此，從事SSc皮膚管理的醫(yī)護(hù)人員須具備皮膚潰瘍預(yù)防和管理的相關(guān)知識[24]，盡早識別皮膚潰瘍相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素并加以預(yù)防，避免傷口惡化。研究顯示，超過2/3的SSc病人潰瘍傷口曾發(fā)生感染[25]，局部感染會影響潰瘍傷口的愈合，甚至導(dǎo)致全身感染，提示衛(wèi)生人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)盡早識別傷口感染，注重傷口的早期管理與診療，若傷口周圍皮膚溫度升高、紅腫、疼痛、伴惡臭和/或膿性分泌物，則應(yīng)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，明確感染原因并指導(dǎo)抗生素的使用，防止病情進(jìn)一步惡化。

3.2SSc病人皮膚潰瘍危險(xiǎn)因素管理

第5條證據(jù)綜合了SSc病人皮膚潰瘍的危險(xiǎn)因素管理，以預(yù)防或減輕SSc病人皮膚潰瘍的癥狀。改變不良生活方式、避免危險(xiǎn)因素可以預(yù)防或減輕SSc病人的雷諾現(xiàn)象，避免進(jìn)一步發(fā)展成皮膚潰瘍或促進(jìn)潰瘍傷口愈合。SSc病人雷諾現(xiàn)象一般是雙側(cè)的，主要累及手指，其次累及鼻、足趾、耳朵等處。當(dāng)暴露于寒冷的環(huán)境或壓力過大時(shí)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)可逆性小動脈痙攣，伴隨皮膚變白、藍(lán)或紅色，并伴有燒灼感或劇烈疼痛[26]。因此，建議SSc病人在寒冷天氣時(shí)戴帽子、手套、圍巾、保暖外套以及保暖的襪子和鞋子，從冰箱或冰柜中取出食物時(shí)戴手套。此外，建議病人避免飲用大量咖啡或能量飲料、避免情緒激動，強(qiáng)烈建議所有病人戒煙，維持健康的生活方式較傷口護(hù)理更為重要。故應(yīng)充分評估每例病人的病情及生活方式，針對病人個性化的生活方式采取針對性的指導(dǎo)策略，從而預(yù)防或延緩SSc病人皮膚潰瘍的發(fā)生及發(fā)展。

3.3 SSc病人皮膚潰瘍傷口管理

第6條～第12條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了潰瘍傷口的管理，包括傷口清潔、清創(chuàng)要求及傷口疼痛管理。本研究證據(jù)建議使用生理鹽水徹底清潔潰瘍傷口[12，15，23]。由于對抗生素的耐藥性會迅速增加，不建議常規(guī)在潰瘍傷口使用聚維酮碘等消毒劑及慶大霉素、莫匹羅星等抗生素制劑[23]，僅在傷口嚴(yán)重污染的情況下酌情使用[27]。清潔無法達(dá)到完全暴露傷口的目的時(shí)則需使用清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)清創(chuàng)是一種使用刮匙或手術(shù)刀去除無效組織并減少局部感染的侵人性治療方法[28-29]。手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)在動脈血供應(yīng)充足、能支持傷口床和周圍組織血供的情況下，由熟練的專業(yè)人員進(jìn)行[15，23]。有潰瘍傷口的SSc病人往往十分痛苦，疼痛可通過影響腎上腺素受體而加劇血管痙攣和缺血，必須及早優(yōu)化鎮(zhèn)痛策略，病人疼痛劇烈時(shí)可選擇阿片類藥物緩解病人的疼痛[12，15，21，23]

3.4SSc病人皮膚潰瘍傷口敷料選擇

第13條～第16條證據(jù)描述了傷口敷料的選擇。水分平衡在傷口管理中至關(guān)重要，正確的水分平衡已被證明可以促進(jìn)肉芽組織的形成，預(yù)防周圍皮膚組織的浸漬，加速傷口愈合，降低感染率[30]。故應(yīng)根據(jù)潰瘍傷口的局部情況和病人的身體狀況選擇合適的敷料[12，17，23]，傷口護(hù)理時(shí)敷料應(yīng)易于從傷口中取出。如果潰瘍傷口局部潮濕有滲液，可選擇藻酸鹽敷料，能夠快速有效吸收傷口滲出液，形成柔軟的網(wǎng)狀凝膠，保持良好的傷口濕潤環(huán)境，從而促進(jìn)傷口修復(fù)愈合，又可限制細(xì)菌生長繁殖，預(yù)防感染[31]；如果潰瘍傷口干燥，則需要保持傷口潤濕，可選擇水膠體敷料或水凝膠敷料[17]；已存在感染的潰瘍傷口需采用一些抗菌的敷料，必要時(shí)聯(lián)合使用全身抗菌藥物或提高免疫的藥物[17，23]。傷口敷料選擇的相關(guān)證據(jù)多來自指南及專家共識，未來可開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，完善SSc病人潰瘍傷口敷料選擇的最佳方案。

3.5SSc病人潰瘍傷口周圍皮膚管理

第17條、第18條證據(jù)圍繞傷口周圍皮膚管理進(jìn)行闡述，指導(dǎo)病人避免使用刺激性洗滌劑清洗皮膚[13，16]，淋浴或洗手后徹底擦干皮膚[16]，減少對潰瘍傷口的刺激。約 40% 的SSc病人在疾病早期（炎癥期）由于神經(jīng)的炎癥刺激及纖維化、神經(jīng)末梢壓迫導(dǎo)致皮膚瘙癢[32]，可使用含有羊毛脂、凡士林或聚乙二醇的產(chǎn)品對潰瘍周圍的皮膚進(jìn)行水合作用，從而減輕病人皮膚瘙癢癥狀[13，16]

3.6SSc合并皮膚潰瘍病人日常管理

第19條、第20條證據(jù)描述了SSc合并皮膚潰瘍病人的日常管理。SSc的皮膚潰瘍屬于難治性傷口，不經(jīng)治療難以愈合，且治療周期漫長，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，需要對SSc病人做好充足的健康教育，指導(dǎo)病人日常生活注意事項(xiàng)，避免手指外傷[12，15-16，18]佩戴手套或指尖保護(hù)裝置（如熱塑性塑料或氯丁橡膠制品）[16]，防止病人傷口疼痛及感染。

3.7SSc合并皮膚潰瘍病人康復(fù)指導(dǎo)

第21條～第23條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了SSc合并皮膚潰瘍病人的康復(fù)指導(dǎo)。SSc病人手部潰瘍疼痛致使病人活動困難，局部血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響病人日常生活。因此，鼓勵合并指/趾潰瘍的SSc病人在專業(yè)衛(wèi)生人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動[14，16.19-20]，建議病人使用握力球等器具，促進(jìn)患肢局部血液循環(huán)[16]。實(shí)施康復(fù)鍛煉過程中受個體差異、衛(wèi)生人員認(rèn)知及重視程度的影響，導(dǎo)致實(shí)踐結(jié)果差異較大，故需強(qiáng)化病人及專業(yè)衛(wèi)生人員的意識，除急性期潰瘍傷口的評估、護(hù)理外，緩解期長期的康復(fù)鍛煉亦是必要的。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了SSc病人皮膚潰瘍管理的最佳證據(jù)，包括評估、危險(xiǎn)因素、潰瘍傷口管理、敷料選擇、傷口周圍皮膚管理、避免損傷、康復(fù)指導(dǎo)7個方面，共23條最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員對SSc病人皮膚潰瘍傷口進(jìn)行管理及健康教育提供了循證依據(jù)。鑒于本研究納入的證據(jù)均來自國外，與我國的醫(yī)療現(xiàn)狀、文化背景以及病人的價(jià)值觀等存在差異，建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用時(shí)充分進(jìn)行本土化考量，并根據(jù)病人病情及生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，結(jié)合臨床情境，選擇可操作性強(qiáng)的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。此外，在證據(jù)總結(jié)過程中發(fā)現(xiàn)SSc病人對肢體康復(fù)鍛煉重視不足，具體康復(fù)運(yùn)動方式、方法等缺乏循證證據(jù)指導(dǎo)，未來可在這一領(lǐng)域進(jìn)一步探討。

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