臨床醫(yī)生對《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）認知與實踐情況的調(diào)查

關(guān)鍵詞：乙型肝炎，慢性；診療指南；調(diào)查和問卷

基金項目：國家重點研發(fā)計劃基于真實世界大數(shù)據(jù)的重要病原學(xué)特征信息庫構(gòu)建及應(yīng)用研究（2023YFC2306902，2023YFC2306900）；北京市衛(wèi)生健康委高層次公共衛(wèi)生技術(shù)人才建設(shè)項目（學(xué)科骨干-010-018）

Survey on the awareness and clinical applicationof guidelines for the prevention and treatment of chronic hepatitisB（2022 edition）amongclinicians

KONG Yuanyuan’，GUOYujie2，GUANYujuan3，LIANG Xuan4，HU Zhongjie’，LU Xiaobo，LUMingqin’，YANGYongfeng ^δ ，HAN Meifang’，YOUHong'，YANGZhiyun2，JIAJidong1

1.BejingFriendshipHspital，apitaledicalUniversity，Beijingo5O，China；2.BeijingitanHospital，Capitaldical University，Bjng5，in；3.Guangzhouightheple'sospitalangzhoudicalUnesityuangzo044 China；4.The Sixth People’sHospitalofShenyang，Shenyangl106，China；5.Beijing YouAn Hospital，CapitalMedical University，Being9in;6.eFstAftdHospialofinjangeicalUnersityUi34，in7

FirstAffliatedHspitalofWzouMedicalUnieity，Wnzou，Zhejing5oona；8jnSecondHospialjin 211103，China;9.Tongji Hospital，TongjiMedicalColegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan40030， China

Correspondinguthors：YANGZhiun，yangzhiyun66@163com（ORCID：0o02-15049）；JIAJidong，jiajd@mu.edu.cn （ORCID： 0000-0002-4673-8890）

Abstract：ObjectiveTo investigate theawareness and clinical practice of guidelines forthe preventionand treatmentof chronichepatitisB（2O22edition）among clinicians.MethodsFromJuly19toDecember31，2024，aself-designedelectronic questionnaire was distributedviathe WeChat mini program tocolectrelated data from1588 clinicians nationwide，including theirawarenessand practice basedon18questionsregarding testing andreferal，diagnosisandtreatment，andfollw-up. ResultsAmongallrespondents，only350clinicianscorrctlyuderstoodalltheupdatedkeypoitsofantiviralindicationsand treatmentforspecialpopulationsintheO22editionofgudelinesforthepreventionandtreatmentofchonichepatitisB，withan overall awareness rate of 22.0% . Only 20%-40% of the patients with positive HBV DNA and an age of gt;3O years receive antiviral therapy，while 80%-100% of the patients with positive HBV DNA and a family history of hepatitis B cirrhosis or hepatocellular carcinoma receive antiviral therapy.The median follow-up rates at1year，3years，and 5 years were 67.5% 57.5% and 47.5% ，respectively，showing a trend of gradual reduction，which might be associated with the influencing factors such as insuffient timeforfollow-upmanagementbyclinicians，insufientawareness of thediseaseamongpatients，and poor adherence tofolow-up.ConclusionThereisagap betwee the awarenessand practiceof guidelines for thepreventionand treatmentof chronic hepatitis B（2O22 edition）among clinicians.Itisrecommendedtofurtherstrengthentraining and focuson the wholeprocessof“detection，diagnosis，treatment，and management”for patientswith chronic hepatitisBinhealthcare institutions，in order to promote the implementation of the guidelines.

Key words：Hepatitis B，Chronic；Diagnostic and Treatment Guideline；Surveys and Questionnaires

Researchfunding：The NationalKeyResearchandDevelopment Program，China（2023YFC2306902，2023YFC2306900）；High levelPublic Health TechnicalTalents of the Beijing Municipal Health Commision，China（XUEKEGUGAN-010-018）

慢性乙型肝炎防治指南于2022年完成第四次更新[]，基于最新循證證據(jù)，提出“進一步擴大抗病毒治療適應(yīng)證”“積極治療特殊人群\"等理念，并建議通過更廣泛的篩查、更積極的抗病毒治療，提高診斷率和治療率，從而降低乙型肝炎相關(guān)的死亡率[2]。此版指南得到了國內(nèi)外肝病學(xué)術(shù)界的廣泛認可與好評，其英文版本被Web of Science[3]評為2024年高被引論文和熱點論文，進一步提升了我國肝病學(xué)科的國際影響力。自《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》發(fā)布以來，相關(guān)解讀和培訓(xùn)工作已經(jīng)廣泛開展。然而，肝病診治相關(guān)科室醫(yī)生對于指南的認知與臨床實踐情況尚無研究報道。

因此，本研究通過調(diào)查問卷對臨床醫(yī)生對指南認知和實踐情況進行調(diào)查，以了解其在檢測、診治、隨訪三個環(huán)節(jié)中的臨床實踐效果，為建立慢性乙型肝炎全程規(guī)范化診治管理流程提供依據(jù)，從而助力加速實現(xiàn)“健康中國2030”目標。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象來自全國的感染科、肝病科及消化科等科室的臨床醫(yī)生，對醫(yī)院的級別和醫(yī)生的學(xué)歷、技術(shù)職稱等不作限定。

1.2抽樣方法和調(diào)查時間采用方便抽樣法，對全國五大區(qū)域[東區(qū)、南區(qū)、西區(qū)（西南 + 西北）北區(qū)（華北 + 東北）、中區(qū)]醫(yī)院的醫(yī)生開展問卷調(diào)查。調(diào)查時間為2024年7月19日—12月31日。

1.3問卷內(nèi)容本研究采用自主編制的電子調(diào)查問卷，通過微信小程序向全國各區(qū)的臨床醫(yī)生推送二維碼完成數(shù)據(jù)采集，從醫(yī)生的維度對18個問題的認知展開調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：（1檢測轉(zhuǎn)診：院內(nèi)涉及乙型肝炎表面抗原（ ?HBsAg 檢測的科室，對HBsAg陽性患者提醒與轉(zhuǎn)診機制等，共3個問題；（2）診治：肝病科、感染科等相關(guān)科室醫(yī)生對于《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的認知和實踐情況，共7個問題；（3）隨訪：患者完成1、3和5年的隨訪率情況及其影響因素，共8個問題（詳見附錄A）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用[例 （%） 門表示，計量資料采用 M（P₂₅～P₇₅） 表示，通過小提琴圖和森林圖展示數(shù)據(jù)分布，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1受調(diào)查醫(yī)生的基本特征共收集問卷1588份，各區(qū)人數(shù)占比、醫(yī)院分類及等級、科室分布、醫(yī)生學(xué)歷及技術(shù)職稱分布情況見表1。

2.2院內(nèi)協(xié)同管理科室及檢出HBsAg陽性后的提醒與轉(zhuǎn)診模式除肝病科、感染科外，醫(yī)生認為應(yīng)納入到院內(nèi)協(xié)同管理的科室，及建議的檢出HBsAg陽性后的提醒方式和轉(zhuǎn)診流程詳見表2。

2.3對《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》更新要點的認知現(xiàn)狀總體上，只有350位 （22.0% ）醫(yī)生對《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》抗病毒適應(yīng)證及特殊人群治療所有相關(guān)更新要點均知曉，各區(qū)與總體相近，在20.1%～24.0% 。三級與二級及以下綜合醫(yī)院在總體知曉率上無顯著差異（ 23.2% VS 20.8% ， Pgt;0.05 ）；綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院在總體知曉率上無顯著差異（ 20.3% vs23.1%，Pgt;0.05 。主任醫(yī)師的總體知曉率為 24.9% ，副主任醫(yī)師 23.1% ，主治醫(yī)師 22.1% ，住院醫(yī)師 18.3% ，呈遞減趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 。

對于抗病毒適應(yīng)證更新相關(guān)問題的知曉情況，908位（57.2% 醫(yī)生知曉“HBsAg陽性的代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，進行抗病毒治療”；725位（ 45.7% 醫(yī)生知曉“血清HBVDNA陽性，無論ALT水平，將乙型肝炎肝硬化或肝細胞癌（HCC）家族史作為啟動抗病毒治療的獨立考量因素”；350位 （22.0%） 醫(yī)生知曉“血清HBVDNA陽性，無論血清ALT水平，將年齡 gt;30 歲，作為啟動抗病毒治療的獨立考量因素\"（圖1）。各區(qū)的知曉率相較總體無顯著差異。

對特殊人群治療更新要點相關(guān)問題的知曉情況，869位 （54.7% 醫(yī)生知曉“對于年齡1～7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學(xué)檢查結(jié)果，在充分溝通及知情同意的前提下，也可考慮抗病毒治療”；683位（ 43.0% 醫(yī)生知曉“對于應(yīng)答不佳或低病毒血癥（low-levelviremia，LLV）經(jīng)治患者，排除依從性和檢測誤差后可調(diào)整核苷（酸）類似物[nucleos（t）ideanalogues，NAs]治療\"（圖2）。各區(qū)的知曉率相較總體無顯著差異。

2.4《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的實踐現(xiàn)狀與影響因素分析總體上，289位（ 18.2% 醫(yī)生對“慢性HBV感染者是否啟動抗病毒治療考慮的評估指標順序”知曉，各區(qū)與總體相近，在 11.0%～21.8% 。在HBVDNA陽性、年齡 gt;30 歲者，實際進行抗病毒治療的患者比例主要在 20%～40% ，南區(qū)的中位值顯著低于總體（ 47.5% vs62.5%，Z=-4.559，Plt;0.05） ，其余各區(qū)與總體間無顯著差異（圖3a）。HBVDNA陽性、具有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史者，實際進行抗病毒治療的患者比例在 80%～100% ，南區(qū)的中位值顯著低于總體（ 62.5% VS 77.5% Z=-4.101 ，Plt;0.05 ，其余各區(qū)與總體間無顯著差異（圖3b）。

有關(guān)符合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》抗病毒治療指征但未啟動治療的原因，醫(yī)生相關(guān)的前三位因素為：認為仍需進一步評估如ALT水平、肝臟組織學(xué)等指標（ 54.2% ），老年、兒童等特殊患者的治療應(yīng)更為謹慎（ 49.8% 和與患者溝通時間不夠（ 35.2% ；患者相關(guān)因素前三位為：對長期用藥的顧慮 （90.3% ），對疾病認知不足（ 87.0% 和經(jīng)濟原因 35.1% ）。

2.5乙型肝炎患者隨訪管理現(xiàn)狀與失訪原因分析總體上，患者1、3和5年的中位隨訪率依次為 67.5%.57.5% 和47.5% 。北區(qū)患者1年（ Z=-4.559，Plt;0.001 、3年 （Z=-4.701 ，Plt;0.001 和5年 （Z=-4.741，Plt;0.001） 的隨訪率均顯著高于總體，而中區(qū)患者1年 （Z=-3.184，P=0.001 、3年 Z=-3.964 Plt;0.001 ）和5年的隨訪率 （Z=-4.303，Plt;0.001） 均顯著低于總體（圖4）?？傮w中影響乙型肝炎患者長期隨訪管理的醫(yī)療方面與患者方面因素見表3。

3討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生認為在院內(nèi)協(xié)同管理中，除肝病診治科室外，應(yīng)重點納入的其他科室依次為手術(shù)科室、腎內(nèi)科/透析室和侵人性檢查與治療科室。醫(yī)生對于《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》抗病毒適應(yīng)證及特殊人群治療相關(guān)更新要點的全部知曉者率僅為22.0% ，尤其是對“HBVDNA陽性、年齡 ∵30 歲推薦啟動抗

病毒治療\"的認知率較低。這說明，對于《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的宣傳和培訓(xùn)工作尚需加強，廣大臨床醫(yī)生對指南的認知與實踐水平尚有較大改進空間。

本調(diào)查中，HBVDNA陽性、年齡 gt;30 歲者，實際進行抗病毒治療的患者比例主要在 20%～40% 。首先，本調(diào)查結(jié)果顯示相當(dāng)比例的醫(yī)生仍不知曉這一推薦，在臨床實踐中依舊按照《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》4執(zhí)行，在兼?zhèn)淠挲g和家族史條件下才考慮啟動抗病毒治療。其次，本調(diào)查中 54.2% 的醫(yī)生認為仍需進一步評估如ALT水平、肝臟組織學(xué)等指標，提示部分醫(yī)生可能對于這一推薦仍有疑慮。而實際情況是，已有充分證據(jù)支持“基于年齡或家族史即可啟動抗病毒治療\"的推薦意見[1，5-10]。我國一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與年齡 lt;30 歲者相比，年齡 ：gt;30 歲者有顯著肝組織學(xué)病變的比例明顯更高[1]。韓國一項大

醫(yī)療方面因素與患者溝通隨訪管理的時間不夠 1 072 67.5缺乏簡單便捷的隨訪管理工具 1 070 67.4院內(nèi)尚未形成完整、規(guī)范化的隨訪管理體系 1018 64.1隨訪管理人員配置困難 1 014 63.9沒有相關(guān)患者管理要求 391 24.6

患者方面因素患者對于疾病認知不足，隨訪意識不強 1512 95.2自我感覺良好，自行停藥 1 189 74.9就診距離原因 1 108 69.8患者經(jīng)濟原因 803 50.6家屬反對意見 265 16.7

型隊列研究也顯示，年齡是發(fā)生臨床不良事件的獨立危險因素（HR=1.07，95%CI： 1.05＼～ 1.08，Plt;0.001）[12]

此外，部分醫(yī)生雖知曉并認可這一推薦，但出于對長期用藥依從性以及治療成本效益等方面的考慮，并未對 gt;30 歲患者均啟動治療。從患者角度分析，對長期用藥的顧慮、對疾病進展風(fēng)險的認知不足和經(jīng)濟方面的考慮，是阻礙“年齡 gt;30 歲”即啟動抗病毒治療的重要因素。國內(nèi)一項馬爾科夫模型研究顯示，“治療所有18～80歲的HBsAg陽性患者且治療覆蓋率達 80% ”是最具成本效益的最佳策略[13]。目前我國指南推薦的一線抗病毒藥物已被納入醫(yī)保報銷和集中帶量采購范圍，價格已經(jīng)大幅下降，極大地提高了治療的可及性和可負擔(dān)性[14]。因此，應(yīng)進一步加強醫(yī)生培訓(xùn)和患者教育，更積極地開展抗病毒治療。

本調(diào)查中，患者1、3和5年的隨訪率呈逐步下降趨勢，可能與臨床醫(yī)生缺乏隨訪管理的時間及簡單便捷的隨訪工具，以及患者對隨訪的依從性不強等影響因素有關(guān)。傳統(tǒng)電話隨訪費＼微信群管理比較繁瑣，故亟需開發(fā)和應(yīng)用高效、便捷且規(guī)范化的隨訪管理系統(tǒng)。目前，我國疾病防控部門已開始在二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)全面部署傳染病智能監(jiān)測預(yù)警前置軟件[15-16]，將有助于實現(xiàn)HBsAg檢測陽性病例的智能化預(yù)警、監(jiān)測與管理。

本研究的局限性：（1）調(diào)研對象主要集中在三級醫(yī)院及副高級職稱以上醫(yī)生，而基層及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生比例較低，因而未能反映全貌。（2）調(diào)查對象主要來自肝病科、感染科及消化科的臨床醫(yī)生，故未能系統(tǒng)比較不同?？漆t(yī)生對指南認知和臨床實踐的差異。（3）問卷設(shè)計未能充分區(qū)分“認知并實踐”與“認知但未實踐”，亦未能深人探討“未實踐”的原因。未來需要在更廣泛、更具代表性的醫(yī)生和患者人群中，設(shè)計并開展更周全的問卷調(diào)查，以提供更高質(zhì)量的有關(guān)指南認知和實踐情況的真實世界證據(jù)。

總之，本調(diào)查結(jié)果提示，醫(yī)生對《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》的認知與實踐尚存在偏差，建議進一步加強相關(guān)培訓(xùn)，并重視院內(nèi)慢性乙型肝炎患者“檢、診、治、管”全程規(guī)范化管理，以推動指南實踐，從而進一步實現(xiàn)擴大診斷和治療，為加速實現(xiàn)“健康中國2030”目標作出貢獻。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2024年11月21日經(jīng)由倫理委員會審批，批號：京地倫字[2024]第（118）-01號，受調(diào)查者均簽署電子知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：孔媛媛負責(zé)研究設(shè)計，數(shù)據(jù)分析，文章撰寫；郭玉潔、關(guān)玉娟、梁煊、胡中杰、魯曉璧、盧明芹、楊永峰、韓梅芳、尤紅、楊志云、賈繼東負責(zé)研究指導(dǎo)，論文審閱。

志謝：感謝黃燕（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院），唐紅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），何英利（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），蔡大川（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），謝青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），陳軍（深圳市第三人民醫(yī)院），廖柏明（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）對本調(diào)查研究的數(shù)據(jù)支持。感謝中國醫(yī)藥教育協(xié)會肝病專委會對防治指南實踐工程“SunShine\"項目的支持，感謝上海米朵洵美健康科技有限公司提供的信息技術(shù)支持。

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收稿日期：2025-02-25：錄用日期：2025-03-19本文編輯：朱晶