腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者行甲狀旁腺全切除術(shù)后低鈣血癥情況及影響因素分析

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥屬于自身免疫性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，前者多由甲狀旁腺組織異常增生、癌變等病理改變所致甲狀旁腺過(guò)量分泌甲狀旁腺激素引起，是多癥狀、多系統(tǒng)代謝性疾病；后者通常由慢性腎病、骨軟化等因素所致，骨化三醇不足、鈣磷代謝紊亂（低血鈣與高血磷）、甲狀旁腺鈣敏感受體活性下降等因素可對(duì)甲狀旁腺組織產(chǎn)生持續(xù)性刺激，誘發(fā)腺體增生，抑制甲狀旁腺鈣敏感素受體和維生素D受體表達(dá)，引發(fā)此病。慢性腎功能不全所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥為繼發(fā)性病變中最為常見的類型，腎功能不全、磷鹽缺乏等為主要致病原因，疾病進(jìn)展緩慢，早期可有骨痛、血鈣水平上升等表現(xiàn)，其主要癥狀可累及多個(gè)系統(tǒng)，也可出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、潰瘍等損傷，可能會(huì)影響患者的正常生活和生命安全[1]。臨床治療此病以降低甲狀旁腺激素水平，緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥為目標(biāo)，保守藥物治療方案進(jìn)而降低甲狀旁腺激素和血磷水平，也可調(diào)節(jié)血鈣平衡，但存在惡心嘔吐、頭暈乏力等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效一般。甲狀旁腺全切除術(shù)適用于血清甲狀旁腺激素水平 ? 800ng/L 且藥物治療無(wú)效的患者，切除全部可疑甲狀旁腺組織，改善甲狀旁腺激素異常分泌狀態(tài)，維持甲狀旁腺正常功能，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，較少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但可破壞患者甲狀旁腺組織，導(dǎo)致甲狀旁腺激素和血鈣水平下降，引起低鈣血癥；此外手術(shù)本身為侵入性操作，可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體對(duì)鈣元素的吸收能力，進(jìn)一步增加低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。該疾病為代謝異常性疾病，甲狀旁腺組織損傷和甲狀旁腺功能減退為主要致病原因，可導(dǎo)致機(jī)體甲狀旁腺激素水平低于正常范圍，影響維生素D活化，也可降低腸道和骨骼鈣離子吸收量，引發(fā)此??；此外，慢性腎臟病可能會(huì)降低腸道對(duì)鈣離子的吸收能力，導(dǎo)致血鈣水平下降，血磷水平上升，從而進(jìn)一步增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。疾病發(fā)生后，可引起肌肉抽動(dòng)、手足抽搐、精神亢奮等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、室顫等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。為此，應(yīng)對(duì)其發(fā)生現(xiàn)狀展開廣泛性調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果展開因素分析，早預(yù)防、早干預(yù)，降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于此背景，文章將90例就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）腎內(nèi)科的腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者（均行甲狀旁腺全切除術(shù)）作為研究對(duì)象，調(diào)查并分析術(shù)后低鈣血癥發(fā)生現(xiàn)狀和影響因素，報(bào)告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

文章選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）腎內(nèi)科2022年8月至2024年8月的90例腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者為研究對(duì)象，其中男48例，女42例。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥確診患者：既往腎損害 ?3 個(gè)月（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，存在腎臟形態(tài)改變與血、尿、腎臟影像學(xué)檢查等指標(biāo)異常中的一項(xiàng)即為腎損害），有或無(wú)估算腎小球?yàn)V過(guò)率下降；估算腎小球?yàn)V過(guò)率lt; 」不短于3個(gè)月，伴或不伴腎損害表現(xiàn)；鈣磷代謝紊亂（低鈣與高磷）；甲狀旁腺激素水平 gt;70pg/mL ；臨床表現(xiàn)包括骨骼系統(tǒng)（骨痛、骨骼畸形、病理性骨折、關(guān)節(jié)鈣化等）、血液系統(tǒng)（腎性貧血、白細(xì)胞減少、血小板功能不全）、神經(jīng)系統(tǒng)（乏力、失眠、記憶力減退、性格與行為改變等）和循環(huán)系統(tǒng)（高血壓、心力衰竭、心律失常）；B超和CT檢查顯示為甲狀旁腺結(jié)節(jié)或甲狀旁腺腺瘤（彌漫性或結(jié)節(jié)性增生）；同時(shí)排除原發(fā)性疾病或其他因素所致繼發(fā)性疾病。符合《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》[3］中甲狀旁腺全切除術(shù)適應(yīng)癥：持續(xù)性甲狀旁腺激素水平超出 800ng/mL ；經(jīng)超聲檢查可見至少存在1個(gè)甲狀旁腺周徑在1cm以上，且內(nèi)部血流信號(hào)豐富或予以 ^99mTC 同位素甲氧基異丁基異腈注射后呈現(xiàn)高密度影；酒精注射、甲狀旁腺熱消融與藥物治療無(wú)效；伴隨骨痛、骨骼畸形、身高縮短等影響生活質(zhì)量的癥狀；該術(shù)式的禁忌證包括心、腦、肝、腎功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)、急性感染和凝血功能障礙。年齡 gt;18 歲；術(shù)前均行透析治療；臨床資料完整，可為研究提供數(shù)據(jù)支持；患者狀態(tài)良好，主動(dòng)配合手術(shù)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺組織切除不完全者；惡性腫瘤患者；既往有頸部創(chuàng)傷史或手術(shù)史者；正在參與其他同類型研究者；精神疾病患者；備孕、妊娠或哺乳期女性。

（3）分組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)行甲狀旁腺全切除術(shù)，術(shù)后 48h 抽取 5mL 空腹靜脈血，置于醫(yī)用離心機(jī)（生產(chǎn)廠家：湖南柏威科學(xué)儀器有限公司，備案號(hào)湘長(zhǎng)械備20160105號(hào)，型號(hào)規(guī)格：TD-6B）中，以 3500r/min 的速度離心 5min （設(shè)置離心半徑為 10cm ），采集上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)廠家：上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：滬械注準(zhǔn)20202220446，型號(hào)規(guī)格：ZY-1280M）檢測(cè)血清鈣離子水平，將檢測(cè)結(jié)果 lt;2.10mmol/L 的患者歸至低鈣血癥組， ?2.10mmol/L 的為非低鈣血癥組；文章納入的90例患者中，術(shù)后低鈣血癥49例，非低鈣血癥41例。

1.2方法

研究人員通過(guò)文獻(xiàn)查閱和專家咨詢的方式確定具體項(xiàng)目，包括： ① 人口學(xué)資料：性別（男或女）、年齡（ ?45 歲或 gt;45 歲）、體質(zhì)量指數(shù)（ ∠? 18.5kg/m² 或 ?18.5/m² ）； ② 臨床資料：病程（ ?1 年或 gt;1 年）、原發(fā)?。阅I小球腎炎或糖尿病腎病或高血壓腎?。?、身高縮短（是或否）、甲狀旁腺個(gè)數(shù)（ lt;4 個(gè)或 ?4 個(gè)）、替代治療方式（血液透析或腹膜透析）和術(shù)后并發(fā)癥（皮下血腫或低血壓休克或皮下氣腫）； ③ 實(shí)驗(yàn)室資料：術(shù)前血磷水平（ ?1.61mmol/L 或 gt;1.61mmol/L ）、術(shù)前血鈣水平（ lt;2.10mmol/L 或 ?2 10mml/L ）、術(shù)前鈣磷乘積（ ?40mg/dl 或 gt;40mg/dl ）、術(shù)前25（OH）D水平（ lt;30ng/mL 或 ?30ng/mL ）、術(shù)前骨鈣素水平（ ?46ng/mL 或 gt;46ng/mL ）、術(shù)前堿性磷酸酶水平（ ?125U/L 或 gt;125U/L ）和術(shù)前甲狀旁腺激素水平（ lt;70pg/mL 或 ?70pg/mL ）。打印并發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷，指導(dǎo)患者填寫后回收，共發(fā)放90份問(wèn)卷，均有效回收，回收有效率為100.00% 。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1單因素分析比較低鈣血癥組和非低鈣血癥組人口學(xué)資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）、臨床資料（病程、原發(fā)病、身高縮短、甲狀旁腺個(gè)數(shù)、替代治療方式、術(shù)后并發(fā)癥）和實(shí)驗(yàn)室資料（術(shù)前血磷水平、術(shù)前血鈣水平、術(shù)前25（0H）D水平、術(shù)前骨鈣素水平、術(shù)前堿性磷酸酶水平、術(shù)前甲狀旁腺激素水平）。

1.3.2多因素分析設(shè)置自變量為存在數(shù)據(jù)差異的單因素，因變量為術(shù)后低鈣血癥，采用多因素lo-gistic回歸系數(shù)進(jìn)行獨(dú)立影響因素分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理軟件及其版本為SPSS22.0，計(jì)數(shù)資料經(jīng)百分?jǐn)?shù)（ % ）和 χ² 表示檢驗(yàn)，經(jīng)logistic回歸系數(shù)進(jìn)行多因素分析， plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析

比較低鈣血癥和非低鈣血癥患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、病程、甲狀旁腺個(gè)數(shù)、替代治療方式、術(shù)前血磷、術(shù)前鈣磷乘積、術(shù)前25（OH）D水平和術(shù)后并發(fā)癥，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ pgt;0.05） ；與非低鈣血癥組比較，低鈣血癥組年齡 gt;45 歲、術(shù)前血鈣水平 ?2. 10mmol/L 、術(shù)前骨鈣素 gt;46ng/mL 的比例更低，身高縮短、術(shù)前堿性磷酸酶 gt;125U/L 、術(shù)前甲狀旁腺激素水平 ? 70pg/mL 的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ plt; 0.05），見表1。

2.2多因素logistic回歸分析

設(shè)置單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，術(shù)后低鈣血癥為因變量，予以變量賦值（保護(hù)因素賦值為0，危險(xiǎn)因素賦值為1），詳見表2。多因素logistic回歸分析顯示：術(shù)后低鈣血癥獨(dú)立影響因素包括年齡、身高縮短、術(shù)前血鈣水平、術(shù)前甲狀旁腺激素水平和術(shù)前甲狀堿性磷酸酶水平（ plt;0.05 ），見表3。

3討論

慢性腎臟病是由多種因素引起的腎臟結(jié)構(gòu)與功能障礙，腎小球腎炎是其主要類型[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，目前我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)8.2% ，患病人數(shù)約8900萬(wàn)，超過(guò)150萬(wàn)名患者發(fā)展至終末期，需行腎臟替代治療。高血壓和糖尿病是引發(fā)慢性腎臟病的主要病因，長(zhǎng)期處于高血壓或高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，增加心腦血管疾病發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。疾病發(fā)展過(guò)程中，可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，可累及皮膚、骨骼和心腦血管等多個(gè)系統(tǒng)，影響身心健康。甲狀旁腺全切除術(shù)為常用術(shù)式，但在改善甲狀旁腺激素異常分泌狀態(tài)的同時(shí)，也可導(dǎo)致激素分泌不足，并引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鈣是人體內(nèi)不可缺少的元素之一，形成與維持骨骼、牙齒結(jié)構(gòu)、維持細(xì)胞功能、神經(jīng)-肌肉興奮性和調(diào)節(jié)酶活性為其主要生理功能，也是凝血過(guò)程的重要參與者，其水平下降，對(duì)機(jī)體骨骼、神經(jīng)、肌肉等組織結(jié)構(gòu)均有影響，若不及時(shí)干預(yù)，可加重病情，甚至導(dǎo)致患者猝死。為此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后低鈣血癥相關(guān)因素分析，為疾病防治提供科學(xué)規(guī)范的參考依據(jù)。該研究對(duì)比顯示，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為 54.44% （49/90），提示甲狀旁腺全切除術(shù)可導(dǎo)致低鈣血癥。陳思瑜等[5在研究中發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)透析患者行甲狀旁腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為 42.13% （107/254），再次驗(yàn)證了文中觀點(diǎn)。

文章經(jīng)單因素分析和多因素logistic回歸法進(jìn)行術(shù)后低鈣血癥影響因素分析，結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前血鈣水平為保護(hù)因素，身高縮短、術(shù)前堿性磷酸酶水平和術(shù)前甲狀旁腺激素水平為危險(xiǎn)因素。① 年齡：20＼～35歲為骨骼形成高峰期，患者年齡越小，成骨細(xì)胞功能越活躍，骨組織對(duì)鈣離子的吸收與利用能力越強(qiáng)，予以甲狀旁腺全切除術(shù)后，可進(jìn)一步吸收血清鈣離子，增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。畢婷等[的研究顯示，年齡為甲狀旁腺全切術(shù)后早期發(fā)生低鈣血癥的保護(hù)因素（ 0R= 0. 954， 95%CI=0.916-0.993 ， p=0.020 ，與該研究觀點(diǎn)一致。成銘等[7]的研究結(jié)果顯示，甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥與非低鈣血癥患者年齡對(duì)比無(wú)明顯差異，與文章研究并非完全一致。隨著年齡增長(zhǎng)，患者維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、腎 1α -羥化酶活性下降，可導(dǎo)致鈣吸收能力下降，增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此僅用年齡無(wú)法對(duì)甲狀旁腺全切除術(shù)后低鈣血癥進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，需進(jìn)行更為深入的研究。 ② 身高縮短：腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可阻礙成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23發(fā)育，導(dǎo)致患者骨骼畸形，身高縮短，患者多伴隨鈣磷代謝紊亂、骨代謝異常等臨床特征，可增加術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是術(shù)后低鈣血癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)研究的新突破。國(guó)瑩瑩等的研究結(jié)果顯示，身高縮短是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再次驗(yàn)證了文中觀點(diǎn)。 ③ 術(shù)前血鈣：血清鈣以離子鈣和結(jié)合鈣的形式存在，二者之間處于動(dòng)態(tài)平衡；其生理作用主要由鈣離子發(fā)揮，濃度變化可調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素分泌，其水平下降，可刺激甲狀旁腺激素分泌，也可刺激腎小管對(duì)鈣離子的重吸收，增加維生素D活性，提高腸道對(duì)鈣元素的吸收能力，進(jìn)而維持鈣離子水平穩(wěn)定性，腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可影響甲狀旁腺組織對(duì)細(xì)胞外鈣離子的敏感性，增加甲狀旁腺激素釋放量，具水平越低，中狀旁脲組織合成與分泌甲狀旁腺激素的能力就越強(qiáng)，可增加術(shù)后骨組織對(duì)鈣離子的需求，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥。陳丹等9的研究結(jié)果顯示，術(shù)前低鈣血癥（血清鈣離子水平lt;2.1mmol/L）為腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，與文章觀點(diǎn)一致。 ④ 術(shù)前甲狀旁腺激素水平：甲狀旁腺激素是甲狀旁腺激素分泌的激素之一，屬于堿性單鏈多肽類激素，可刺激25（OH）D3，增強(qiáng)其活性，進(jìn)而改善成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)，對(duì)鈣磷代謝有調(diào)節(jié)作用，可提高血清鈣離子濃度，下調(diào)血磷水平；它主要在腎臟和骨骼上發(fā)揮作用，可刺激骨鈣入血，促進(jìn)腎小管重吸收鈣離子，也可增強(qiáng)腎臟對(duì)磷酸鹽的排泄功能，進(jìn)而維持血磷與血鈣水平的平衡；血清鈣離子水平下降時(shí)，甲狀旁腺激素可與腎臟、腸道和骨骼內(nèi)的鈣離子發(fā)揮交互作用，發(fā)揮其對(duì)鈣離子水平的調(diào)節(jié)作用：首先，它對(duì)骨骼中骨吸收細(xì)胞進(jìn)行刺激促使骨鈣離子釋放，增加血清鈣離子濃度（骨溶解）；其次，甲狀旁腺激素可以提高腎臟對(duì)鈣離子的再吸收能力，同時(shí)也可以抑制腎小管排泄鈣離子的能力，從而阻止尿鈣水平下降。此外，甲狀旁腺激素還可以刺激腸道上皮細(xì)胞，增加腸道吸收和利用鈣離子的能力（腸吸收）。但甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)可影響甲狀旁腺激素分泌，使得破骨細(xì)胞比例增加，骨骼組織內(nèi)鈣濃度下降，即便甲狀旁腺全切除術(shù)后甲狀旁腺激素水平快速下降，骨組織仍處于高速轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，吸收與利用鈣的能力增強(qiáng)，可導(dǎo)致術(shù)后血清鈣離子水平下降，引起低鈣血癥，即為“骨饑餓”現(xiàn)象。楊艷等[10]分析甲狀旁腺全切除術(shù)后血鈣變化相關(guān)因素，結(jié)果顯示：術(shù)前血清甲狀旁腺激素水平可作為術(shù)后低鈣血癥預(yù)測(cè)指標(biāo)，再次驗(yàn)證了該研究觀點(diǎn)。 ⑤ 術(shù)前堿性磷酸酶水平：堿性磷酸酶廣泛分布于人體肝臟、骨骼等組織中，在骨骼形成與代謝中發(fā)揮著重要作用，是成骨細(xì)胞活動(dòng)副產(chǎn)物在礦化組織中呈高表達(dá)狀態(tài)，是骨硬化進(jìn)程的重要參與者，可評(píng)估慢性腎臟病患者礦物質(zhì)和骨代謝異常嚴(yán)重性。其水平越高，提示成骨細(xì)胞活性越強(qiáng)，更易伴隨骨質(zhì)疏松、骨硬化等骨代謝異常情況，可降低骨骼對(duì)鈣離子的吸收能力，使得鈣離子水平低于正常范圍，即便予以甲狀旁腺全切除術(shù)，也無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)降低其水平，患者術(shù)后骨組織內(nèi)鈣離子釋放入血量減少，可引起低鈣血癥。

該研究對(duì)腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺全切除術(shù)后低鈣血癥相關(guān)因素進(jìn)行分析，存在以下幾點(diǎn)不足： ① 樣本量少，且為單中心研究，結(jié)論地域特征明顯，代表性不強(qiáng)，可推廣性不高； ② 相關(guān)因素的識(shí)別與評(píng)估依賴于研究人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和判斷，可產(chǎn)生主觀偏差； ③ 時(shí)間推移可導(dǎo)致相關(guān)因素及其影響程度發(fā)生變化，僅對(duì)某一階段的因素進(jìn)行分析，無(wú)法實(shí)時(shí)反映動(dòng)態(tài)變化；④ 不同相關(guān)因素間存在復(fù)雜的相互作用，僅通過(guò)單一的因素分析無(wú)法全面評(píng)估潛在因素。為獲得更具推廣價(jià)值的研究結(jié)論，下一步研究可從以下幾方面著手： ① 與其他醫(yī)院開展多中心大樣本量研究； ② 參照指南、共識(shí)、量表等權(quán)威性學(xué)術(shù)資料識(shí)別與評(píng)估與疾病有關(guān)的直接與間接因素，最大限度保障研究結(jié)論的客觀性； ③ 按照時(shí)間順序納人符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，揭示時(shí)間變化對(duì)相關(guān)因素的影響，在此基礎(chǔ)上評(píng)估相關(guān)因素動(dòng)態(tài)變化；④ 合理運(yùn)用預(yù)測(cè)模型構(gòu)建、調(diào)整混雜因素、方差分析等多種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以準(zhǔn)確評(píng)估不同因素間的相互作用。

綜上所述，腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者行甲狀旁腺全切除術(shù)后可有低鈣血癥，需分析相關(guān)因素，重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[9]陳丹，趙文曼，王雪榮，等.腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者手術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)血液凈化，2022，21（8）：559

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（責(zé)任編輯 胡安娜）