基于HFMEA優(yōu)化兒童連續(xù)性血液凈化操作流程

中圖分類號：R197.323;R459.5 文獻標識碼：B

Abstract Objective To optimize the operational procedures for continuous blood purification in children，reduce unplanned termination of treatment，and ensure the safety of pediatric patients.MethodsThe Healthcare Failure Mode and Efect Analysis （HFMEA）was utilized to review theoperational procedures for continuous blood purification in children.Hazardand decision tree analyses were conducted to identify critical failure modes，analyze rootcauses，and formulate targeted improvement plans.ResultsThe rate of unplanned termination of continuous blood purification in children decreased from 44.6% to 13.0% . The hazard scores for critical failure modes in the improved operational procedures were all lower than those before improvement. ConclusionThe use of HFMEA can effectively optimize the operational procedures forcontinuous blood purificationinchildren，improve the eficacyof blood purification，and ensure the safety of pediatric patients.

Key words Healthcare Failure Mode and Effect Analysis；Children; Continuous Blood Purification； Process Optimiza tion

The First Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin，13oo21，China

連續(xù)性血液凈化（ContinuousBloodPurification，CBP）技術(shù)是通過彌散、對流、吸附等原理，緩慢、連續(xù)地進行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化技術(shù)的統(tǒng)稱[1]。隨著兒童重癥醫(yī)學的發(fā)展，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用到兒童危重癥治療中。患兒因體質(zhì)差、循環(huán)血量少、器官發(fā)育尚不完善以及配合程度有限等生理與心理特征，使得CBP操作相較于成人更為復雜，護理風險較高。在CBP治療過程中，由于各種原因?qū)е碌奈赐瓿芍委熌繕嘶蛭催_到計劃時間而被迫中止，稱為非計劃性下機[2]。據(jù)研究報道，成人CBP非計劃性下機率約為 9%～ 22%^[3-5] ，兒童CBP非計劃性下機率遠高于成人，達 36.0%～64.6%^[6] ?；仡櫺苑治黾质∧橙揍t(yī)院2018年一2022年1384例兒童血液凈化治療數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，非計劃性下機率約為44.6% 。非計劃性下機一旦發(fā)生，不僅會降低治療效果，增加患兒及家長的心理與經(jīng)濟負擔，而且可能導致血液丟失，致使患兒發(fā)生低血容量休克，延長住院時間，增加住院費用，更有甚者可能直接導致患兒死亡。目前，尚缺乏針對兒童血液凈化的管理指南或?qū)＜夜沧R，且由于成人與兒童存在顯著差異，成人CBP非計劃性下機干預措施在兒童中也不適用。為降低兒童非計劃性下機率，該院引入醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HealthFailure Mode and Effect Analysis ，HFMEA）[]，對兒童CBP操作流程進行了風險評估與干預。

組建HFMEA團隊

在院領(lǐng)導的支持下，由兒童重癥醫(yī)學科牽頭，協(xié)同醫(yī)務(wù)部、護理部、信息科等，組建HFMEA團隊。團隊成員共13人，包括兒童重癥醫(yī)學科護士長、兒科護士長、護理部護士長、醫(yī)師、工程師等，均具有10a以上工作經(jīng)驗。

本次項目改進時間為2023年1月一8月。團隊成員遵循PDCA循環(huán)理論8]，采用甘特圖擬訂活動計劃，其中：主題選定到失效原因分析階段時長占總時長的 38.2% ；設(shè)計改善方案并實施階段時長占總時長的 38.2% ；實施效果評價階段時長占總時長的 11.8% ；標準化及檢討與改進階段時長占總時長的 11.8% 。

2 繪制流程圖

本次改進主要流程范圍為自醫(yī)囑開立、操作前評估及準備、體外循環(huán)建立、治療中監(jiān)測直到血液凈化治療結(jié)束。首先，團隊成員通過查閱文獻、標準化操作流程以及行業(yè)標準，召開頭腦風暴會議，展開流程梳理，確定6大主流程，分別為醫(yī)囑開立、評估、準備、體外循環(huán)建立、治療中監(jiān)測、結(jié)束治療。其次，對每個主流程開展子流程梳理，共確定16個子流程，并對每個子流程的功能（要求/目的）進行判定。

3 危害與決策樹分析

在失效影響和潛在失效原因進行分析；同時，依據(jù)此次改進項目的行業(yè)標準、臨床指南，制訂嚴重度評量標準（表1）及發(fā)生率評量標準[9]。根據(jù)國家患者安全中心的嚴重度和發(fā)生率評估準則[10]，危害評分 失效嚴重程度 （S）× 失效發(fā)生頻度（O）。針對危害評分 ?8 分的潛在失效模式，需應(yīng)用決策樹進行進一步分析，若該潛在失效模式現(xiàn)有管控措施無效且發(fā)生后不易偵測，則為關(guān)鍵失效模式。針對危害評分 lt;8 分但失效嚴重程度達4分的潛在失效模式，需先判斷其是否為單一弱點，即該模式一旦失效是否會引發(fā)主流程失效。經(jīng)決策樹分析，共找出11個關(guān)鍵失效模式，見表2。

4 失效原因分析

針對11項關(guān)鍵失效模式，團隊成員采用5WHY法，從人、機、料、法、環(huán)5方面，逐一分析潛在失效原因背后的根本原因，最終確定13條根本原因，分別為：無不同型號導管評估方法；未細化不同型號濾器預充速度；未精簡引血操作步驟；無報警分類處理流程；無不同型號導管封針液標準；無血液凈化患者能級匹配方案；預充流程培訓不到位；回血流程培訓不到位；無并發(fā)癥識別系統(tǒng)；預沖液連接處無空氣截流裝置；無中英文報警提示卡；環(huán)境布局引發(fā)患兒不安；血濾機電源位置不固定等。

團隊成員利用頭腦風暴、現(xiàn)場跟蹤、人員訪談等方法，依據(jù)子流程的主要功能，查找每個子流程的潛在失效模式，并對每個潛在失效模式的潛

5 設(shè)計改善方案并實施

團隊成員召開頭腦風暴會議，針對13條根本原因逐一提出改善方案，并利用親和圖進行歸類，通過屏障分析實施改善對策，見表3。

對策一：優(yōu)化血液凈化操作步驟

對策措施：（1）優(yōu)化血液凈化導管血流速度評估方法。傳統(tǒng)評估方法為：使用注射器抽吸血液凈化導管引血端，6s內(nèi)能夠順利抽出20mL 血液即證明導管血流量可達到 200mL/min ，但此方法血液浪費較多?！吨匕Y血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識（2023）》[]提出：1s內(nèi)回抽 3mL～ 4mL 封針液及血液，即證明導管可正常使用。由于兒童體表面積小，血容量少，血液凈化導管管徑細，導管血流量低，以上兩種方法均不適用。兒童血液凈化治療血流速度為（204號 3mL/kg?min～5mL/kg?min^[12] 。對此，依據(jù)專家共識中“在評估導管通暢性時導管血流速度需要達到治療血流量\"要求，科室規(guī)定兒童血液凈化導管血流速度評估方法為治療血流量即 （2）優(yōu)化血液凈化導管預充速度和預充總量。隨著年齡增長，兒童體表面積逐漸增大，不同年齡段體表面積相差較多，《連續(xù)性血液凈化在兒童危重癥應(yīng)用的專家共識（2021）》[13]指出選擇的濾器表面積應(yīng)與體表面積相匹配，因此，依據(jù)濾器膜面積及最大流速制訂不同型號濾器的預充速度及預充總量（表4）。（3）優(yōu)化血液凈化參數(shù)調(diào)節(jié)。兒童血液凈化治療時起始血流速度應(yīng)緩慢，待生命體征穩(wěn)定后再逐步調(diào)整血流量、置換量至目標治療量[13]臨床上，護士為減少調(diào)節(jié)置換液次數(shù)，治療時將置換量調(diào)至目標值，使濾過分數(shù) gt;25% ，這增加了濾器凝血風險，縮短了體外循環(huán)管路壽命[14]。對此，在血液凈化治療時先關(guān)閉置換液速度，待血流量達到目標治療量時再開啟置換液至目標治療量，既減少護士工作量，又降低濾器凝血風險，延長體外循環(huán)管路壽命。（4）優(yōu)化血液凈化報警處理流程，見圖1。 ① 一級報警。即治療終止，危機處理，需立即使用手搖泵回血。 ② 二級報警。即治療中斷，緊急處理。改善前，因報警種類多、原因復雜，導致報警處理時間較長。通過報警數(shù)據(jù)調(diào)研及臨床護士訪談，將報警進行歸類，根據(jù)報警類別梳理報警處理流程，依據(jù)各環(huán)節(jié)在報警中的首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)原則進行排序，并剔除與本類報警不相關(guān)的環(huán)節(jié)，便于護士精準快速排查報警原因并處理。同時，規(guī)定二級報警處理時長不可超過 60s ，報警未解除需立即通知高級別護士進行處理。 ③ 三級報警。即治療延遲，暫緩處理，需根據(jù)報警提示音排查報警原因并處理。（5）優(yōu)化中心靜脈導管封針液標準。兒童中心靜脈各型號導管容積不同[15]，且抗凝劑使用不當易引起出血，導致導管功能異常。因此，依據(jù)“封管液量為血管通路及附加裝置內(nèi)部容積的 120% ；要求[16]，經(jīng)過臨床安全性測試后，制訂兒童中心靜脈各型號導管封針液劑量及濃度，見表5。

效果：預充時間由 （40±5）min 縮短至 （32±5）min ；導管功能異常發(fā)生率由 56% 下降至 17% ；報警發(fā)生率由 45% 下降至 13% ；報警處理時間由0 56±5）s 縮短至（ 30±5）s ；管路壽命由 （22±5）h 延長至 （45±5）h 。

對策二：建立血液凈化護士能級匹配管理方案

對策措施：（1）制訂血液凈化護士能級匹配方案。首先，將血液凈化護士依照工作年限、工作量進行分級，分為N1、N2、N3、N4級；其次，根據(jù)患兒年齡段劃分、血液凈化治療模式、患兒病情進行分級，分為A級危重、B級嚴重、C級病情重、D級恢復期；再次，將血液凈化護士與患兒分級進行能級匹配，見圖2。（2）建立薪酬分配方案。設(shè)置血液凈化護士層級系數(shù)為1.0、1.2、1.5、1.8，血液凈化護理質(zhì)量評價標準為濾器壽命及有無不良事件發(fā)生。為使績效考核結(jié)果更加公平公正，按照各層級考核標準，每年考核一次，由考核小組對每一位護士的績效表現(xiàn)進行評分。（3）加強培訓。改善前，培訓方式偏向于帶教教師全程培訓，護士缺少獨立思考的機會。改善后，采用情景模擬教學法，激發(fā)護士的自主學習動機，將繁雜、枯燥的臨床技能變得簡單、生動，使護士在臨床基本技能培訓過程中高效地將理論知識與臨床操作有機結(jié)合。

效果：能級匹配達標率由50.13% 提高至 100% ；預充流程合格率由 46.24% 提升至 98.13% ；回血流程合格率由 56.08% 提升至95.03% 。

對策三：智慧預警，強化安全物理屏障

對策措施：（1）構(gòu)建血液凈化并《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理第32卷第6期（總第211期）2025年6月發(fā)癥預警預控系統(tǒng)。系統(tǒng)能夠自動識別風險因素，依據(jù)風險值判斷風險等級，并自動匹配相應(yīng)干預措施，護士根據(jù)系統(tǒng)提示消息執(zhí)行，執(zhí)行后系統(tǒng)自動提示措施有效性。（2）安裝空氣截流裝置（圖3），一旦捕捉到管路內(nèi)有氣泡，立即夾閉管路，進行語音提醒，降低護士操作風險。（3）制作中英文報警提示卡，懸掛于機器之上，便于護士分析英文報警原因。

效果：并發(fā)癥發(fā)生率由 7.35% 下降至 1.35% ；濾器凝血發(fā)生率由39.12% 降低至 11.50% ；報警原因識別正確率由73. 35% 提高至100% 。

對策四：建立空間屏障

對策措施：（1）在機器上粘貼卡通貼紙，緩解患兒不安情緒。（2）安裝排插，固定血濾機電源位置，降低因?qū)Ь€牽拉導致電源脫落的風險。

效果：患兒家長滿意度由 90% 提高至 99% 。

數(shù)據(jù)進行效果確認發(fā)現(xiàn)，通過項目實施，非計劃性下機率由 44.6% 下降至 13.0% ，患兒平均住院天數(shù)由13d縮短至 10d ，平均住院費用由9.8萬元降低至7.8萬元。

6 效果評價

7 標準化

改善后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，11項關(guān)鍵失效模式的危害評分均有大幅度下降，見表6。團隊成員對科室2023年7月1日一8月6日的相關(guān)

將有效對策納入標準化，共形成5份標準化作業(yè)書并在臨床推廣，分別為《兒童血液凈化報警處理流程》《兒童血液凈化并發(fā)癥處理流程》《血液凈化護士分層管理方案》《血液凈化能級匹配方案》《小兒中心靜脈導管維護護理技術(shù)操作規(guī)程》等。

參考文獻

[1]劉大為，楊榮利，陳秀凱.重癥血液凈化[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：3.

[2]費素定，金靜芬，王海燕，等.連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機時間相關(guān)因素的研究［J].中華護理雜志，2015，50（1）：57-61.

[3]吳玲玲，許小明，張洪濤，等.重癥患者血液凈化非計劃性下機危險因素及預防的研究進展[J].護士進修雜志，2022，37（8）：718—721.

[4]徐金艷.血液透析患者非計劃性下機情況及影響因素分析[J].中國臨床護理，2023，15（1）：44—46，50.

[5] XIA XM，CHONG YL，QIAO JH，et al. What influences interruption of continuousrenal replacement therapyin intensive care unit patients：areviewwith meta -analysison outcomevariables[J].Nursing inCriticalCare，2025，30（3）：e13179.

[6]韋秋菊，諶靖霞，簡樂茵，等.危重患兒枸橡酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機影響因素分析[J].護理學報，2023，30（18）：60-64.

[7]林淡珠，陳奕春，黃少曼，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在新生兒醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標準管理，2024，15（17）：179—184.

[8]尹暢，錢莎莎，劉倩楠，等.如何撰寫PDCA項目匯報書[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，26（5）：3-5.

[9]姚旺，周曉燕，楊彥平，等.住院患者靜脈用藥風險防范優(yōu)化策略研究［J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（9）：10—16.

[10]邢譽，姚瑤，丁冬梅.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在門診患者身份識別中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（3）：72—75.

[11］中國重癥血液凈化協(xié)作組.重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識（2023）[J].中華醫(yī)學雜志，2023，103（17）：1280—1295.

[12]沈穎，吳玉彬.兒童血液凈化標準操作規(guī)程[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：11.

[13]兒童危重癥連續(xù)性血液凈化應(yīng)用共識工作組.連續(xù)性血液凈化在兒童危重癥應(yīng)用的專家共識（2021）[J].中華兒科雜志，2021，59（5）：352—360.

[14]李明鵬，張凌，楊瑩瑩，等.不同濾過分數(shù)計算公式對連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)壽命的影響[J].華西醫(yī)學，2024，39（7）：1088—1095.

[15]中國重癥血液凈化協(xié)作組，中國重癥血液凈化協(xié)作組護理學組.中國重癥血液凈化護理專家共識（2021年）[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2021，27（34）：4621—4632.

[16]趙曉霜，張丹，關(guān)汭昕，等.危重癥患兒中心靜脈導管相關(guān)性血栓預防方案的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華護理雜志，2023，58（10）：1157—1165.

通信作者：

張葆榮：吉林大學第一醫(yī)院小兒ICU科護

士長

E-mail：brzhang@jlu.edu.cn

收稿日期：2024—11—15責任編輯：吳小紅