基于“病痰飲者當用溫藥和之”簡析黃斑水腫的治療思路

【關鍵詞】黃斑水腫；《金匱要略》；痰飲??；張仲景

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2025）09-0099-04

DOI：10.3969/j. issn.1007 -8517. 2025.09. zgmzmjyyzz202509019

Analysisof Treatment Strategies forMacular Edema Based on thePrincipleof “Using Warming Medications for Phlegm-Dampness Diseases”

ZHANG Chang1LIU Rui1LI Ling1LEI Xinyue’HAN Guang2 1.ChangchunUniversity of Traditional ChineseMedicine，Changchun13O117，China 2.Changchun Hospital of Traditional Chinese Medicine，Changchun 13Oo22，China

Abstract：Macularedemarefers toinflammationandswelinginthemacularareacausedbyfluidleakage，leadingtosignificant visiondecline.ItisonofthemaincausesofvisionlossassociatedwithcentralretinalveinolusionanddiabeticretioathyThe primarysymptomsincludedistortedvisionandreducedvisualacuity，andifeftuntreatedforanextendedperiod，itcanresultinire versibleretinaldamage.TraditionalChineseMedicine（TCM）atributesmacularedematotheaccumulationofbodilyfluidsinthe macula，whichcanbelinkedtothepathogenicfactorof“phlegmretention.”O(jiān)vertwothousandyearsago，thephysician Zhang Zhongjingproposedtheprincipleofusingwarmingdrugstotreatphlegm-relatedconditionsinhis work JinguiYaolue.Basedonclassicaltextsandyearsofclinicalexperience，ProfesorHanGuangsugeststhattheformationandpersistenceof macularedemaare mainlydue toadeficiencyandimpairmentoftepatient’sYangQi.Thetreatmentemphasizestheuseof warmingherbs，combined with agents that promote circulation and reduce fluid retention，achieving satisfactory clinical outcomes.

Key words：Macular Edema；Jingui Yaolue；Phlegm Retention Disorder；Zhang Zhongjing

黃斑水腫是由于細胞外液滲入視網(wǎng)膜層，致使黃斑內(nèi)液體量異常增加的眼病，可分為黃斑囊樣水腫和黃斑彌漫樣水腫。其并非是一種獨立的眼病，常繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性等眼病和各種內(nèi)眼手術后，以視物變形、視力下降為主要的臨床表現(xiàn)，長期存在的黃斑水腫可以導致永久性視網(wǎng)膜結構損傷，對視力造成不可逆轉的后果[1]。目前西醫(yī)治療手段主要包括抗VEGF藥物治療、激素治療、激光光凝、玻璃體切割術等方法，對黃斑水腫的治療和預后均有一定的效果，但是仍不能徹底解決其反復發(fā)作、遷延難愈的問題。

黃斑水腫在中醫(yī)中并沒有明確的病名，常歸于“視瞻昏渺”“視瞻有色”等病。但由于其形成過程為有形之液體滲漏所致，所以其病因可歸為痰飲一類[2]。張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者當以溫藥和之。”[3]68韓光教授根據(jù)經(jīng)典以及臨床經(jīng)驗逐漸形成了用藥不遠溫，兼顧行消利導來治療黃斑水腫的治療思路，現(xiàn)予整理，以供同道參考。

1 “病痰飲者當以溫藥和之”的含義

“病痰飲者當以溫藥和之”是《金匱要略》中關于痰飲病的重要治療原則。此句見于《金匱要略》中的“痰飲咳嗽病脈證并治”篇，為書中論述“痰飲病”的專篇。痰飲病可以分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，廣義痰飲是指水飲停聚一類疾病的總稱。痰飲的病機主要是由于陽虛陰盛引起的體內(nèi)水液代謝失調(diào)，導致水液停滯形成痰或飲，進而引發(fā)多種疾病。

仲景強調(diào)通過溫藥調(diào)和陰陽來達到治療效果。這是因為痰飲屬于典型的“陰邪”，其形成與脾、肺、腎功能失調(diào)有關。由于陽氣不足，水液無法正常運化，從而停滯體內(nèi)形成痰飲。溫藥可以振奮陽氣，溫補脾、肺、腎三臟，增強人體氣化功能，改善水液代謝，消除痰飲，并通過開發(fā)滕理和通調(diào)水道幫助體內(nèi)的水濕和邪氣排出。

關于“和之”的含義，早在魏念庭的《金匱要略方論本義》中就有云：“言和之，不專事溫補，即有行消之品，亦概其義理于溫補之中，方謂之和之，而不可謂之補之益之也?！盵4]其主要包括三層：一是扶正祛邪兼顧，不僅要溫補陽氣（治本），還要祛除痰飲邪氣（治標），單純的溫補容易阻礙邪氣的排出，而單純的祛邪又可能損傷正氣，所以要調(diào)和兩者的關系；二是調(diào)和陰陽，通過消導痰飲，恢復體內(nèi)陰陽平衡；三是用藥平和，既要注重溫性藥的使用，又不至于過燥，強調(diào)藥物的平衡性。

痰飲的形成多因陽氣虧虛，水液停聚。治療上，溫陽是主要手段，但根據(jù)病情和個體差異，還需結合行氣、消痰、開導等方法，綜合運用不同藥性，扶正祛邪、調(diào)和陰陽，達到治病效果，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性?！安√碉嬚弋斠詼厮幒椭背浞煮w現(xiàn)了中醫(yī)治療痰飲的原則性與靈活性，是一種標本兼治的方法，具有重要的臨床指導意義[5] O

2黃斑水腫的病因病機和陽氣的關系

黃斑水腫是由眼底黃斑區(qū)“內(nèi)生水濕”所引起，其主因在于津液代謝失常和水濕停滯?！督饏T要略·水氣病脈證并治》有云“血不利則為水”[3]94，指出瘀血阻滯可以導致痰飲之邪的形成。現(xiàn)代醫(yī)學也認識到黃斑水腫的發(fā)生與血管損害存在顯著聯(lián)系，提示了“血不利”“血瘀”在其發(fā)病中的重要性。血瘀可以導致津液環(huán)流不暢，進一步加重水濕停滯，最終形成黃斑水腫。因此，黃斑水腫的病機可以總結為“血瘀水停”兩個方面[6，其多與脾失健運、肝失疏泄、腎陽氣化失司等病因有關，而這些病理變化均與體內(nèi)陽氣的不足密切相關。

2.1陽氣是津液氣化的動力 《醫(yī)燈續(xù)焰·水病脈證第七十》云：“氣也，水也，血也，分之有三，而源一也。水渙為氣，氣停為水，入心變赤則為血?！盵7]氣、血、津液雖然是三種物質(zhì)，但是其源頭是一致的，即經(jīng)過脾胃攝入的水谷精微之氣；“渙，流散也”，津液散開就變成了氣，氣停而聚之就變成了津液，津液入心化為紅色就變成了血。說明了氣血津液不僅“源一”，其“分之有三”后其實質(zhì)仍然是一致的，故氣血津液之間才能相互轉化。

《素問·陰陽應象大論》中說：“陽化氣，陰成形?！盵8]19人體內(nèi)的精微物質(zhì)，在“陽”的作用下可以化為無形之氣，在“陰”的作用下可以化為有形之物。而氣化的過程如《類經(jīng)·陰陽類》中云：“請以釜觀，得其象矣。夫水在釜中，下得陽火則水干，非水干也，水化氣而去也；上加復固則水生，非水生也，氣化水而流也..．水氣一體，于斯見矣。而人之精氣亦猶是也?！盵9]將人體中津和氣的轉換過程形象的以釜中煮水比喻，人體津液即釜中之水，人體陽氣即釜下之火，津液得陽氣蒸騰之作用，即可化而為氣。這也解釋了為何一旦人體內(nèi)陽氣不足就會發(fā)生“陽虛水停”等病理變化，即溫煦蒸騰之力不足則無以化氣，進而產(chǎn)生痰飲之邪。

2.2陽氣推動津血的運行陽氣具有推動和溫煦的作用，津血的正常運行有賴于氣的推動和溫煦作用方能實現(xiàn)。吉益東洞云“氣陽而無形，水與血陰而有形”10]。陰主靜，陽主動，故屬陰的血和津必須依賴陽氣的推動和溫煦作用方能正常運行。此即王冰所言的“氣行乃血流”和唐榮川所說的“氣行水亦行”之理。體現(xiàn)出陽氣對于營血和津液的正常運行所具有的主導作用，陽氣統(tǒng)帥著津血，推動血和津液運送到四肢百骸，并且在運行中溫養(yǎng)以防其凝滯，使得全身的形體關竅都可以受到津血的榮養(yǎng)和滋潤。

陽氣不足和受到損耗，會導致推動、溫煦無 力，津血“得溫而行，得寒而凝”]，血液則凝 滯為瘀血，津液難以蒸騰化氣，則停聚為痰飲。 陽氣不足，會妨礙津血的正常流通，反之痰飲 血亦會損傷陽氣，這是黃斑水腫單純治血治水難 以恢復的重要原因。

2.3陽氣與痰飲和瘀血的消除黃斑水腫的發(fā)生與 痰飲和瘀血這兩種病理產(chǎn)物的產(chǎn)生有著密切的聯(lián)系。 黃斑水腫由痰飲而起，痰飲常因瘀血而生，此兩者 均為陰邪，本身就具有易于損傷身體陽氣的特點， 而陽氣不足，又為陰邪滋生之源，故難愈。《素問·陰陽應象大論》云：“陰病治陽?！盵8]9對于陰邪為 病，應該從治療人體受損的陽氣入手?！端貑枴ぶ琳?要大論》王冰也有注：“益火之源，以消陰翳?！盵8]200 指出要壯大人體的陽氣來消除體內(nèi)的陰邪。

且痰飲者，水濕為患也，《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！盵8]201水濕痰飲之病，皆由脾所主，蓋因脾主運化水液，脾陽虛弱時，水液運化不暢，容易導致血脈瘀滯和水濕內(nèi)生。而《臨證指南醫(yī)案》言“太陰脾土，得陽始運”[12]，脾臟想要正常發(fā)揮運化的功能，必須得到陽氣的溫煦作用。陽氣足則陰邪難生，脾得陽助則水飲得化。腎者主水，腎陽氣化失司則使得津液不能正常代謝，導致水濕內(nèi)停。且腎陽為五臟陽氣之本，《景岳全書》言“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”13]，脾陽虛弱可以累積到腎陽，此時應使用益火補土之法，溫腎陽來補脾陽，助痰飲得化。

綜上所述，陽氣對于黃斑水腫的恢復具有關鍵作用。陽氣充足可以促進血液和津液的正常運行，防止水濕和痰飲的積聚，有效治療和預防黃斑水腫的發(fā)生。因此，在黃斑水腫的治療過程中，重視陽氣的恢復和維護是實現(xiàn)病情根本好轉的關鍵。

3辨證用藥

臨床實踐中，韓光教授認為溫性藥有補充提振人體一身陽氣的作用，故可以通過溫藥的作用使得人體陽氣得以恢復。臨床上，可以使用白術、黃芪、桂枝等甘溫之品溫補脾陽，并因目居于高位，可加葛根等升舉陽氣之品，溫補脾陽，益氣生清，幫助脾臟運化目中水飲；兼加之蒼術、厚樸、陳皮等苦溫之品，燥濕行氣，可使得痰飲“得溫則行”。而如果患者病久傷及腎陽，或年老體虛，腎氣不足，則需要加之菟絲子、補骨脂等通過溫補腎陽恢復全身陽氣。但是在用藥時較少使用附子肉桂等藥性過于溫熱之品，防止太過燥熱反而傷及人體正氣。用溫藥而非大辛大熱之品，也符合《素問·陰陽應象大論》“少火生氣，壯火食氣”[8]18的用藥原則。

黃斑水腫由有形之邪所致，所以在治療時不能只用“溫藥”專事溫補，也需要行消開導之品促進病邪的排出，給邪氣以出路。行者行其氣也，消者消其痰也，開者開其陽也，導者導邪從大小便出也。韓光教授會根據(jù)患者病情，在“溫藥”的基礎上常加以柴胡、郁金、香附等疏肝行氣之品，調(diào)暢氣機，以達氣行則水行之意。對于黃斑水腫伴有眼底新鮮出血或出血時日較短的患者，可選取化瘀止血之品，如三七、茜草、蒲黃等，止血不留瘀，活血不傷血脈。對于出血情況趨于穩(wěn)定或無出血病患的患者，可加以活血利水功效的藥物，在消瘀的同時亦促進痰飲的消除，如益母草、澤蘭、牛膝等?；颊吆笃诓∏檫w延難愈，痰飲瘀血必會導致氣機阻滯不暢，故可在上述藥物的基礎上酌情添加活血行氣之品，比如赤芍、川芎、郁金、姜黃等。治療黃斑水腫亦為佳品，符合氣行則血行之患。

韓光教授還非常重視利水滲濕藥的應用。利水滲濕藥，不僅可以通利水道，還可以使得水濕之邪逐漸滲透，集中之后從小便而出。臨床上多用茯苓、澤瀉、豬苓、車前子、薏苡仁等藥物，在氣行暢通，血行無阻的基礎上，以達消除痰飲、滲利水濕的作用，使得痰飲從下而出，對黃斑水腫的恢復具有重要作用。其中茯苓對于痰飲的治療非常關鍵，茯苓性能淡、甘、平，有利水滲濕，補中健脾之效，古人認為其為治療痰飲之要藥，《世補齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰，痰之本，水也，茯苓可以行水?！盵14]體現(xiàn)了茯苓對于痰飲消除的重要作用，還兼健脾之效，脾為生痰之源，用之既可以使已生之痰飲消，又可使痰飲無所生，治標又治本。

4驗案舉隅

患者邢某，男，34歲，貨車司機。因“右眼視力下降3天”于2023年11月7日就診于我科。患者于2023年11月4日自覺右眼視力下降，于外院就診，診斷為“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”，2023年11月7日為求中醫(yī)藥診治來我科就診，刻下癥：右眼視物模糊，偶有眼脹痛，精神不振，頭暈，頭脹，手腳涼，食欲不振，夜眠欠佳，大便不成形不規(guī)律，小便尚可。舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈滑弱。既往：高血壓病病史2年。右眼視力：0.6，未矯正；左眼視力：0.8，未矯正。右眼眼壓： 13mmHg ，左眼： 12mmHg 雙眼瞼無紅腫，瞼結膜無充血，角膜光滑，前房中深，房水清，瞳孔等大同圓，直徑約為 3.0mm ，晶體及玻璃體尚清。散瞳見右眼底視盤邊界清，色淡紅，顳上方網(wǎng)膜見小片狀出血，顳下方網(wǎng)膜見大量片狀出血灶，出血累及黃斑區(qū)，網(wǎng)膜血管細，靜脈擴張，動靜脈交叉壓痕 Ξ（Λ+Λ） ，黃斑區(qū)見片狀出血，中心凹反射消失。小瞳孔下左眼底視盤邊界清，色淡紅，網(wǎng)膜點片狀滲出，動脈細，動靜脈交叉壓痕 Ξ（Λ+Λ） ，黃斑區(qū)中心凹反射隱見。光學相干斷層掃描（OCT）示：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈囊腔樣改變，囊腔內(nèi)反射信號降低，視網(wǎng)膜內(nèi)表面隆起，中心凹隆起高度 0.257mm ：左眼黃斑區(qū)形態(tài)結構未見明顯異常。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼絡癡暴盲（痰瘀互結證），治以溫陽除濕，活血化痰。處方：黃芪12g ，黨參 g_g ，炒白術 6g ，葛根 6g ，當歸 9g ，茯苓10g ，桂枝 6g ，澤瀉 g_g ，車前子 12g ，山藥 10g ，郁金 10g ，柴胡 6g ，茜草 10g ，白茅根 10g ，三七粉沖服 10g ，中藥5劑，1劑水煎 150mL ，分早晚2次溫服。

二診（2023年11月13日），患者自覺右眼視物較前略清晰，查視力如前，右眼眼底出血較前略吸收。食欲較前改善，小便正常，大便不成形。舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈滑弱。復查右眼OCT見右眼黃斑區(qū)隆起較前降低，囊腔樣改變較前吸收（11月7日測量中心凹高度 0.257mm ，11月13日測量中心凹高度 0.172mm ）。予一診方去茜草，加丹皮 10g 、丹參9g、牛膝 12g ，中藥10劑，煎服法同前。

三診（2023年11月24日），患者自覺右眼視物較前明顯清晰，自訴四肢皮溫較前升高，大便恢復正常，頭暈癥狀消失。查：視力：右眼：0.8，未校正；左眼：1.0，未矯正。小瞳孔下見右眼底出血基本吸收。再次復查右眼OCT見黃斑區(qū)囊樣信號吸收，網(wǎng)膜平復。囑和血明目片 1.5g ，每日3次口服。

按語：該患者為中年男性，以右眼視力下降為主癥就診，結合眼底情況，故辨病為絡癡暴盲?；颊呒韧哐獕翰〔∈?，飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品，痰濕內(nèi)生，痰濕為陰邪，損傷脾陽。“太陰脾土，得陽始運”，脾失健運，聚濕成痰，痰凝氣滯，血行不暢，痰瘀互結，致使血不循經(jīng)，溢于脈外，故見眼底大片出血。血瘀痰阻，津液不能正常輸布，水液聚于黃斑化為痰飲，故見黃斑部囊樣水腫。痰蒙清竅則見頭暈頭脹。陽氣受損，不能溫陽四肢，故見手腳涼。食欲不振，大便不成形不規(guī)律及舌脈均為脾陽受損，脾胃運化無力，痰濕漸生之象。

初診方中，黃芪為君藥，性甘微溫，補氣升陽，利水消腫，溫補陽氣，恢復脾胃運化之功，改善水濕停滯，消除黃斑水腫。且黃芪可以增強機體免疫，抗炎抗氧化，減輕黃斑水腫炎癥反應。炒白術苦溫，補氣健脾，燥濕利水，為“脾臟補氣健脾第一要藥”。對于本患有標本兼顧之效，不僅能夠溫陽健脾，還通過燥濕利水，幫助減少體內(nèi)的水濕積聚，有效消除水腫。黨參與山藥配伍白術、黃芪，增強健脾補氣之效，恢復脾胃運化水飲的功能，防止水濕內(nèi)停。桂枝助陽化氣，溫通一身陽氣，促進膀胱氣化。茯苓甘淡，利水滲濕，健脾祛濕，利水不傷正氣，與黃芪、白術相配，增強健脾利水之效。澤瀉、車前子與茯苓共用，利水滲濕，排除水濕痰飲。三七甘微苦溫，散癡止血，止血祛瘀，止血不留瘀，化瘀不傷正。由于本患出血時日較短，仍有再次出血的風險，三七不僅可以助眼底出血吸收，還能防止再出血。當歸、茜草、白茅根均能活血或止血，與三七配伍，促進眼底瘀血吸收，防止再出血，針對黃斑水腫血癡水停的病因，還能促進水腫吸收。郁金、柴胡疏肝行氣，導致黃斑水腫的瘀血痰飲之邪，易阻滯氣機，此二味加之可以增強活血利水之效，有氣行則津血行之意。二診時，患者眼底出血趨平穩(wěn)，去茜草，加丹皮、丹參、牛膝，增強活血化癡利水之效，加速康復。

5結語

“病痰飲者當用溫藥和之”為《金匱要略》中痰飲病的治療大法，其重視陽氣，標本兼顧，調(diào)和陰陽的思想充分體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證論治的優(yōu)勢。韓光教授勤求古訓，并結合臨床，將仲景的學術思想與眼科臨床實際相結合，得出了黃斑水腫辨證論治時以恢復人體自身陽氣為本，兼以化瘀利水消除痰飲的學術經(jīng)驗。用藥時既要注重溫性藥的使用，又不過用大辛大熱之品，以防傷正；溫陽補虛的同時，也注意行氣活血利水藥物的應用，給邪以出路，充分體現(xiàn)了“溫藥和之”之意，在臨床上取得了較好的療效。

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