基于《金匱要略》淺析細(xì)辛治療風(fēng)濕病

[摘要] “風(fēng)濕”病名源自《金匱要略》。《金匱要略》中含有細(xì)辛的方劑共14首，用于治療風(fēng)濕病的方劑包括《千金》三黃湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯及其加減、赤丸方、候氏黑散、大黃附子湯和烏梅丸?！督饏T要略》對(duì)細(xì)辛治療風(fēng)濕病的應(yīng)用主要有祛風(fēng)散寒、溫化水飲和散寒止痛。后世醫(yī)家在張仲景經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對(duì)其應(yīng)用進(jìn)一步發(fā)展，尤其在風(fēng)濕病方面療效甚佳。本文基于《金匱要略》淺析細(xì)辛治療風(fēng)濕病的研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 《金匱要略》；細(xì)辛；風(fēng)濕病

[中圖分類號(hào)] R255.6" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.033

“風(fēng)濕”一名出自《金匱要略》，屬中醫(yī)“痹病”范疇，又有“歷節(jié)”“血痹”等稱呼，主要表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛，多由肝腎虧虛和感受風(fēng)寒濕邪所致^[1]。風(fēng)濕病治法以補(bǔ)益肝腎、散寒化濕為主，兼止痛活血。細(xì)辛是風(fēng)濕免疫科的常用藥物，其藥理作用機(jī)制及臨床應(yīng)用是多年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的要點(diǎn)之一。本文通過(guò)對(duì)《金匱要略》中含細(xì)辛的14首方劑及臨床應(yīng)用進(jìn)行淺析，在“尊古而不泥古”的前提下，匯總其應(yīng)用、辨證思路，為當(dāng)下應(yīng)用細(xì)辛治療風(fēng)濕病提供更多理論依據(jù)。

1" 《金匱要略》對(duì)風(fēng)濕病的論述

“風(fēng)濕”又稱“痹病”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首論“痹病”之機(jī)，將“痹病”的發(fā)病因素歸納為風(fēng)寒濕三氣。中醫(yī)病名從“痹證”到“痹病”再到“風(fēng)濕病”的發(fā)展，是中醫(yī)辨證論治的體現(xiàn)。中醫(yī)對(duì)“風(fēng)濕”的記載源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《五十二病方》中已有提及。《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及“風(fēng)濕”的論述有26處?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中單獨(dú)論述“風(fēng)濕”有17處?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》將風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)歸納為患者四肢疼痛，伴發(fā)熱，日晡劇烈。首次提出“風(fēng)濕”病名，并對(duì)風(fēng)濕病的發(fā)病因素和臨床表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)^[1]。后世醫(yī)家基于《金匱要略》，結(jié)合臨床實(shí)際不斷深化對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》將“痹病”又稱為“歷節(jié)”，首次提出“歷節(jié)”病名，認(rèn)為肝腎不足、筋骨虛弱為其內(nèi)因；外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪外侵，治則以補(bǔ)益肝腎精血、祛風(fēng)散寒化飲為主^[1]?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》對(duì)血痹的發(fā)病和治療進(jìn)行系統(tǒng)論述?！督饏T要略》也記載了諸多名方，如厚樸麻黃湯、半夏厚樸湯、苓桂術(shù)甘湯、大建中湯和防己茯苓湯等。

2" 細(xì)辛的藥理作用

細(xì)辛者，氣芳香，味辛辣，性溫?zé)幔腥醵?，歸心、肺、腎三經(jīng)，功效為祛風(fēng)、散寒、止痛、化飲。細(xì)辛屬馬兜鈴科，以植物的干燥根和莖入藥。臨床使用的細(xì)辛根據(jù)產(chǎn)地分為“遼細(xì)辛”和“華細(xì)辛”。前者囊括北細(xì)辛和漢城細(xì)辛，產(chǎn)于遼寧等地；后者于陜西地區(qū)多見。現(xiàn)有研究表明細(xì)辛的成分主要包含揮發(fā)油、木脂素、黃酮和酰胺等^[2]。其中揮發(fā)油為主要作用成分，揮發(fā)油中亦包含甲基丁香酚、黃樟醚、肉豆蔻醚、3-蒈烯、卡枯酸、芝麻脂素等多種有效成分^[3-6]。細(xì)辛脂素、甲基丁香酚為細(xì)辛的主要活性成分，這些化合物表現(xiàn)出顯著的解熱和鎮(zhèn)痛作用^[7]。細(xì)辛的作用機(jī)制涉及多靶點(diǎn)，如環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）-1和COX-2、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、絲裂原活化蛋白激酶14等^[8]。其中，COX-2被認(rèn)為是最關(guān)鍵的作用靶點(diǎn)，細(xì)辛脂素和芝麻脂素可有效降低其活性^[6]。COX-2活性降低可減少前列腺素E₂（prostaglandin E₂，PGE₂）生成，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛癥狀^[9]。細(xì)辛提取物可顯著改善關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，并降低脾臟指數(shù)及血漿中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6水平，具有其顯著的抗炎效果^[10]。

3" 《金匱要略》中細(xì)辛治療風(fēng)濕病的應(yīng)用

《金匱要略》中含有細(xì)辛的方劑共14首，以下根據(jù)細(xì)辛配伍及應(yīng)用進(jìn)行分類。

3.1" 辛麻相配——祛風(fēng)散寒

細(xì)辛與麻黃相配的代表方為《千金》三黃湯和射干麻黃湯。①《千金》三黃湯：《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》運(yùn)用其治療四肢疼痛、心煩、發(fā)熱惡寒、納少等癥狀。三黃湯出自《金匱要略》，后《千金方》將其摘錄，并將此方稱為“仲景三黃湯”。細(xì)辛解表散寒，麻黃發(fā)汗散寒，二者相伍是溫?zé)崴幭嗯涞慕?jīng)典運(yùn)用。四肢拘急疼痛之癥可見于膝骨關(guān)節(jié)炎。膝骨關(guān)節(jié)炎臨床上以寒濕痹阻證最為常見^[11]。臨床醫(yī)家觀察80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)《千金》三黃湯可降低患者的視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分及膝關(guān)節(jié)液中IL-1水平，機(jī)制涉及抑制炎癥因子增殖^[12]。②射干麻黃湯：《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中常運(yùn)用射干麻黃湯治療癥見咳嗽、喉中有水雞聲者。間質(zhì)性肺病為風(fēng)濕病常見并發(fā)癥。根據(jù)皮肌炎合并間質(zhì)性肺病的臨床特點(diǎn)將其分為二期六證，寒邪襲肺型常伴雷諾現(xiàn)象，以射干麻黃湯宣肺散寒、止咳化痰，治療后潑尼松片逐漸減量^[13]。

3.2" 辛茯相伍——溫化水飲

細(xì)辛與茯苓相伍的代表方為赤丸方、苓甘五味姜辛湯、候氏黑散。①赤丸方：在《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中，赤丸方被用于治療寒氣厥逆證。方中烏頭與半夏為十八反藥物，相配時(shí)主治寒飲內(nèi)阻證。臨床上治療寒濕內(nèi)阻證取得較好療效^[14]。②苓甘五味姜辛湯：見于《痰飲咳嗽病脈證并治》，癥見氣息上沖、咳嗽加劇、胸部脹滿等寒飲并見癥狀，以細(xì)辛溫化水飲。臨床常用苓甘五味姜辛湯加減治療強(qiáng)直性脊柱炎，可緩解癥狀，減輕炎癥。運(yùn)用苓甘五味姜辛湯后，患者通常會(huì)感口渴。若患者未見口渴而出現(xiàn)嘔吐、眼花、頭暈癥狀，要對(duì)甘草、細(xì)辛、干姜的用量進(jìn)行調(diào)整。有嘔吐者加半夏，即桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯。在治療痰飲證時(shí)，若患者經(jīng)溫化痰飲治療后仍出現(xiàn)全身性水腫，用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯。方中特別加入杏仁而避免使用麻黃。這是因?yàn)榛颊哐?，麻黃中所含生物堿類可能誘發(fā)厥證等不良反應(yīng)；杏仁則具有宣肺利水而不傷正的特點(diǎn)，更適合血虛患者。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯可用于風(fēng)濕熱急性發(fā)作時(shí)造成的心臟損害^[15]。若治療過(guò)程中表現(xiàn)出面部潮紅、發(fā)熱等醉酒樣狀態(tài)，此因胃熱，可在苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯的基礎(chǔ)上加大黃以清泄胃熱，則醉態(tài)可解，胃熱得清。③候氏黑散：《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中用此方治療癥見四肢沉重不適，心中有不足之感，伴惡寒者。方中用人參、白術(shù)、川芎溫補(bǔ)氣血，細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)相配起散寒化濕作用。常用于治療濕邪偏盛、四肢煩重疼痛的風(fēng)寒濕痹。此方在驅(qū)逐風(fēng)寒濕熱之劑內(nèi)施加溫補(bǔ)氣血之藥，使臟腑穩(wěn)固，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則風(fēng)邪可自外而消散。王自立對(duì)伴有明顯四肢疼痛的風(fēng)寒濕痹運(yùn)用本方加減，具有顯著的止痛效果^[16]。

3.3" 辛附相配——散寒止痛

細(xì)辛與附子相配的代表方為大黃附子湯和烏梅丸。①大黃附子湯：《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中將大黃附子湯作為溫藥用于治療癥見脅下偏痛以寒證為主的患者。邱明山等^[17]認(rèn)為大黃附子湯可降低紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平，應(yīng)用于多種痹證相關(guān)的關(guān)節(jié)腫脹疼痛，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕病。濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，運(yùn)用大黃附子湯攻下邪毒、通經(jīng)止痛，具有明顯的止痛效果，可快速緩解病情^[18]。②烏梅丸：《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲脈證治》論述到，當(dāng)患者出現(xiàn)蛔厥時(shí)，應(yīng)采取促使蛔蟲排出的治療措施?；颊咴诮?jīng)歷短暫平靜后往往再次出現(xiàn)煩躁不安，這種間歇性煩躁?duì)顟B(tài)主要?dú)w因于內(nèi)臟虛寒，蛔蟲上擾胸膈。患者進(jìn)食后還可出現(xiàn)嘔吐伴煩躁加重，這是由于食物氣味刺激蛔蟲活動(dòng)所致，此時(shí)應(yīng)引導(dǎo)患者通過(guò)嘔吐排出蛔蟲。治療蛔厥時(shí)，烏梅丸主治寒證。韓雨欣等^[19]認(rèn)為烏梅丸內(nèi)有多味溫?zé)崴帲委熀疅徨e(cuò)雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效甚佳。

4" 后世醫(yī)家對(duì)細(xì)辛治療風(fēng)濕病的應(yīng)用

4.1" 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫病，以關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、畸形和晨僵。細(xì)辛可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，常被用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證。細(xì)辛揮發(fā)油中的活性成分具有抗炎鎮(zhèn)痛作用^[10]。韓雨欣等^[19]常選用烏梅丸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。癥見咳嗽氣逆，倚床而息，難以平躺時(shí)用小青龍湯。尤在涇將小青龍湯稱為“散寒蠲飲之神劑”。小青龍加石膏湯可用于治療肺部脹滿、咳嗽而喘、心煩、脈浮者。尤怡評(píng)價(jià)其溫?zé)崤c寒涼并用，水邪與熱邪皆可除。該方細(xì)辛與石膏相伍，石膏清熱除煩，麻黃、桂枝等溫?zé)崴幣c細(xì)辛相配以解表散寒化飲。厚樸麻黃湯源自《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》，現(xiàn)也用于治療表寒里飲證^[20]。寒飲患者常具浮熱之象，石膏作為反佐可引領(lǐng)熱藥治療寒飲使水與火不相激越。大秦艽湯源自《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，可用于治療行痹。孫翠英等^[21]運(yùn)用大秦艽湯祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血活血，正合“疏風(fēng)必先養(yǎng)血”之法。

4.2" 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多臟器的自身免疫性結(jié)締組織疾病，以蝶形紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，中醫(yī)稱為“紅蝴蝶瘡”“陰陽(yáng)毒”等。細(xì)辛辛溫，溫陽(yáng)散寒，可減輕系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的關(guān)節(jié)癥狀。曠惠桃運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯加減治療慢性緩解期系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以其益氣養(yǎng)血、活血化瘀之效，使氣血得補(bǔ)，瘀毒得解^[22]。

4.3" 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性自身免疫病，炎癥主要累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，晨起明顯，活動(dòng)受限等。中醫(yī)稱為“大僂”。細(xì)辛散寒化濕，通絡(luò)止痛，配合茯苓可緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱關(guān)節(jié)的僵硬感，提高生活質(zhì)量。呂新亮治療肝腎虧虛型強(qiáng)直性脊柱炎選用獨(dú)活寄生湯以補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)止痛，可增強(qiáng)患者腰背力量，緩解關(guān)節(jié)疼痛^[23]。陳光艷等^[24]研究觀察裴氏消風(fēng)除濕方治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效，發(fā)現(xiàn)該方可調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群。

4.4" 痛風(fēng)

痛風(fēng)是一種以尿酸鹽結(jié)晶沉積和特征性急性關(guān)節(jié)炎、大腳趾疼痛腫脹為特點(diǎn)的代謝性疾病。近年來(lái)，受飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、情緒等因素影響，痛風(fēng)發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。范永升認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作期以濕熱為主，間歇發(fā)作期以肝腎虧虛為主^[25]。細(xì)辛通絡(luò)止痛，配合黃柏、蒼術(shù)等藥物可緩解急性期的紅腫熱痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)急性期時(shí)運(yùn)用大黃附子湯治療，可控制病情^[18]。臨證見氣分證，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，此因水飲所作，可選用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯治療。胡國(guó)俊認(rèn)為陽(yáng)虛感寒證、陰寒內(nèi)盛證、寒凝痹痛證均可運(yùn)用此方^[26]。寧曉軍運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療痛風(fēng)，以麻黃、附子、細(xì)辛散寒化濕、外托伏邪，又加土茯苓等涼藥制性存用，可緩解疼痛，改善體征^[27]。

5" 細(xì)辛用量

自古有細(xì)辛用量不過(guò)錢之說(shuō)，因超出恰當(dāng)劑量應(yīng)用時(shí)可能具有腎毒性^[28]。《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定其用量為1～3g，散劑每次服0.5～1g。東漢一兩約為現(xiàn)代的15.6g^[29]。陶弘景指出，一分為四分之一兩，故一分約為現(xiàn)代4g?！督饏T要略》中細(xì)辛常用劑量為二至三兩，如射干麻黃湯、小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯和大黃附子湯等。烏梅丸用量大至六兩，為最大劑量。而附方《千金》三黃湯用量?jī)H為二分，約8g。細(xì)辛在臨床上治療風(fēng)寒濕痹時(shí)用量可至60g，常作丸散劑^[16]。楊科朋門診和文獻(xiàn)記載中也?！俺觥眲┝坎⑷〉幂^好療效，可見細(xì)辛臨床用量問(wèn)題多有爭(zhēng)議。

6" 小結(jié)

《金匱要略》用細(xì)辛治療風(fēng)濕病時(shí)，多針對(duì)風(fēng)、寒、濕三者不同病機(jī)而選方。后世醫(yī)家運(yùn)用仲景經(jīng)驗(yàn)時(shí)以苓甘五味姜辛湯、麻黃附子細(xì)辛湯為主。明確《金匱要略》中含細(xì)辛的選方用量，為臨床上細(xì)辛的辨證用藥提供參考。仲景應(yīng)用細(xì)辛之經(jīng)驗(yàn)及后世細(xì)辛良效醫(yī)案，盼能為臨床辨治風(fēng)濕病提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–09）

（修回日期：2025–06–18）