強(qiáng)化血糖控制對(duì)膿毒癥患者膈肌功能的影響

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化血糖控制對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者膈肌功能的影響。方法 選取2024年1月至12月寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者66例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組33例。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)血糖控制，使用床旁超聲連續(xù)測(cè)量?jī)山M患者的膈肌移動(dòng)度（diaphragm distance，DD）和膈肌增厚分?jǐn)?shù)（diaphragm thickness fraction，DTF），并記錄機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)結(jié)局和住院時(shí)間。結(jié)果 隨著治療時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的DD、DTF均呈上升趨勢(shì)。兩組患者不同時(shí)間的DD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。第4天和第6天，實(shí)驗(yàn)組患者的DTF均顯著大于對(duì)照組（Plt;0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的撤機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組（P=0.026），兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者的低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 強(qiáng)化控制血糖可改善ICU膿毒癥患者的膈肌功能，增加撤機(jī)成功率，具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)化血糖控制；膿毒癥；高血糖；膈肌功能；超聲

[中圖分類號(hào)] R459.7" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.010

The influence of intensified blood glucose control on the diaphragmatic function of patients with sepsis

WU Huishan¹， YING Weinan²， ZHOU Yinchao¹， DONG Zhouzhou¹

1.Intensive Care Unit， Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University， Ningbo 315040， Zhejiang， China; 2.School of Medicine， Ningbo University， Ningbo 315211， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the influence of intensified blood glucose control on the diaphragmatic function of patients with sepsis in the intensive care unit （ICU）. Methods Sixty-six sepsis patients admitted to the ICU of Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University from January to December 2024 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 33 cases in each group. The experimental group received intensified blood glucose control， while control group received conventional blood glucose control. The diaphragm distance （DD） and diaphragm thickness fraction （DTF） of two groups of patients were continuously measured by bedside ultrasound， and the mechanical ventilation time， weaning outcome and hospital stay were recorded. Results With the prolongation of treatment time and mechanical ventilation time， the DD and DTF of both groups of patients showed an upward trend. There was no statistically significant difference in DD between two groups of patients at different times （Pgt;0.05）. On the 4th and 6th days， the DTF of patients in experimental group was significantly greater than that in control group （Plt;0.05）. The weaning success rate of patients in experimental group was significantly higher than that in control group （P=0.026）. There was no statistically significant difference in mechanical ventilation time， ICU stay time and total hospital stay time between two groups of patients （Pgt;0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of hypoglycemia between two groups of patients （Pgt;0.05）. Conclusion Intensified control of blood glucose can improve diaphragmatic function of patients with sepsis in the ICU， increase the success rate of weaning from the ventilator， and has high safety.

[Key words] Intensified blood glucose control; Sepsis; Hyperglycemia; Diaphragmatic function; Ultrasound

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失控導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙^[1]。全球每年約4890萬例患者確診膿毒癥，死亡率達(dá)19.7%，是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的最主要原因^[2]。膿毒癥引起的免疫系統(tǒng)異常激活和細(xì)胞因子大量釋放可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生高分解代謝，主要表現(xiàn)為肝臟糖異生亢進(jìn)和外周胰島素抵抗，由此形成的高血糖狀態(tài)可通過多重病理機(jī)制加劇骨骼肌損傷^[3-5]。骨骼肌蛋白質(zhì)代謝紊亂、肌肉纖維類型轉(zhuǎn)變、肌肉細(xì)胞及線粒體功能障礙、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累等機(jī)制共同作用使骨骼肌質(zhì)量下降、收縮功能減退及代謝穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)而形成“肌少癥-胰島素抵抗”的惡性循環(huán)^[6-11]。當(dāng)累及膈肌時(shí)常導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)成功率下降，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)并誘發(fā)遠(yuǎn)期功能障礙，對(duì)生存質(zhì)量構(gòu)成持續(xù)威脅^[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)通過強(qiáng)化血糖控制能減少ICU患者神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的發(fā)生和縮短呼吸機(jī)依賴時(shí)間^[14-17]。但強(qiáng)化血糖控制具體對(duì)膈肌有何影響，目前尚缺乏相關(guān)研究；而臨床實(shí)踐中過于嚴(yán)格的血糖控制方案可能帶來低血糖等嚴(yán)重不良事件。因此，本研究旨在探索合適的血糖控制方案和目標(biāo)，并探討該方案對(duì)ICU膿毒癥患者膈肌功能的影響及臨床預(yù)后的潛在價(jià)值，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2024年1月至12月寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]；②年齡≥18歲；""" ③預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)≥24h；④連續(xù)2次測(cè)量血糖gt;12mmol/L，預(yù)計(jì)血糖不能迅速恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膈肌損傷、膈肌麻痹、膈疝及神經(jīng)肌肉接頭疾?。虎谌焉锲?、哺乳期女性。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KY2024SL006-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2" 方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組33例。實(shí)驗(yàn)組患者參考2012年耶魯大學(xué)更新的胰島素輸注方案和血糖監(jiān)測(cè)方案^[18]：50U短效胰島素注射液+0.9%氯化鈉溶液50ml靜脈注射泵給藥，強(qiáng)化血糖控制設(shè)定目標(biāo)值為6.7～8.9mmol/L；對(duì)照組患者給予本院ICU常規(guī)控糖方案使血糖值達(dá)8.0～12.0mmol/L。其余治療均遵循膿毒癥的基本治療原則。研究過程中若出現(xiàn)低血糖，立即停止胰島素輸注并對(duì)癥處理，同時(shí)加測(cè)血糖并記錄數(shù)值。

1.3" 觀察指標(biāo)

1.3.1" 血糖影響因素及血糖值" 記錄患者既往是否

有糖尿病病史、既往使用胰島素或降糖藥的情況及ICU住院期間使用糖皮質(zhì)激素、血管升壓藥、血液透析、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)情況。兩組患者入住ICU 6h內(nèi)使用血糖儀測(cè)量血糖值并記錄，對(duì)低血壓患者，毛細(xì)血管血糖可能不準(zhǔn)確，可通過留置導(dǎo)管采集血樣。后續(xù)按照具體降糖方案要求的測(cè)量頻次測(cè)量并記錄血糖值及測(cè)量時(shí)間。

1.3.2" 超聲測(cè)量膈肌數(shù)據(jù) "應(yīng)用邁瑞便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（Crius TE9），選用低頻凸陣探頭、高頻線陣探頭，頻率分別為1～5MHz、3～12MHz。分別在患者開始降糖前（6h內(nèi)）、降糖后每48h、撤機(jī)前6h由同一位操作者測(cè)量膈肌移動(dòng)度（diaphragm distance，DD）和膈肌增厚分?jǐn)?shù)（diaphragm thickness fraction，DTF）^[19-20]。

1.3.3" 撤機(jī)結(jié)局定義" 記錄兩組患者的撤機(jī)結(jié)局。拔管后48h內(nèi)未再次建立人工氣道（包括需要再次插管或氣管切開），可進(jìn)行自主呼吸，即為撤機(jī)成功；若拔管48h內(nèi)再次氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣或未能短時(shí)間內(nèi)拔管轉(zhuǎn)為氣管切開，即為撤機(jī)失敗。記錄撤機(jī)前患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件和Graph Prism 9.0.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c²檢驗(yàn)；組內(nèi)指標(biāo)的差異性分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者的基線資料比較

66例患者中原發(fā)疾病為肺部感染49例，其余患者原發(fā)疾病包括腹腔感染、軟組織感染、泌尿道感染等。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 血糖情況

2.2.1" 影響血糖的因素" 兩組患者的既往糖尿病病史、降糖情況及住院期間是否使用糖皮質(zhì)激素、升壓藥及血液透析等影響血糖波動(dòng)的治療措施比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2.2" 血糖控制" 實(shí)驗(yàn)組患者在強(qiáng)化血糖控制2h后血糖水平基本落入目標(biāo)范圍內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組患者在實(shí)驗(yàn)期間的血糖水平顯著低于對(duì)照組，并有效維持血糖穩(wěn)定，見圖1。低血糖（lt;2.8mmol/L）實(shí)驗(yàn)組發(fā)生4次，對(duì)照組發(fā)生2次，兩組患者的低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.3" 膈肌超聲參數(shù)比較

隨著治療時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的DD、DTF均呈上升趨勢(shì)。兩組患者不同時(shí)間的DD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。第4天和第6天，實(shí)驗(yàn)組患者的DTF均顯著大于對(duì)照組（Plt;0.05），見圖2。

2.4" 結(jié)局指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者的撤機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組（P=0.026）。兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3" 討論

當(dāng)前國內(nèi)外對(duì)血糖控制目標(biāo)仍存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為4.4～6.1mmol/L強(qiáng)化血糖控制可降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間^[21-22]。但NICE-SUGAR研究顯示該目標(biāo)值可能增加病死率及低血糖風(fēng)險(xiǎn)^[23]。鑒于此矛盾結(jié)論，美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布一項(xiàng)共識(shí)聲明，建議目標(biāo)血糖控制在3.9～10.0mmol/L的時(shí)間應(yīng)gt;70%^[24]。而對(duì)膿毒癥患者，最新的《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南》推薦危重癥患者目標(biāo)血糖范圍為8～10mmol/L^[25]。本研究設(shè)定6.7～8.9mmol/L為血糖控制目標(biāo)。該方案具有雙重優(yōu)勢(shì)：其一，確保控糖效果的同時(shí)顯著降低低血糖發(fā)生率；其二，該方案更契合常規(guī)ICU護(hù)理的監(jiān)測(cè)與執(zhí)行能力。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者血糖有效維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，期間低血糖發(fā)生率與對(duì)照組相比并無差異，未產(chǎn)生不良后果，驗(yàn)證該降糖方案的有效性和安全性，為優(yōu)化膿毒癥血糖管理提供新的循證依據(jù)。

強(qiáng)化血糖控制對(duì)改善危重癥患者神經(jīng)肌肉功能及縮短機(jī)械通氣時(shí)間具有一定作用^{[14-17，26]}?，F(xiàn)有評(píng)估體系多基于電生理、英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)分或改良Barthel指數(shù)評(píng)分來評(píng)估肌肉質(zhì)量^[15-16]。DTF具有不受呼吸支持壓力及呼氣末正壓干擾的特性，在機(jī)械通氣患者膈肌功能評(píng)估中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的良好指標(biāo)，本研究采用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DTF，并結(jié)合能夠反映膈肌收縮功能及力學(xué)輸出的DD指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)膈肌功能的全面評(píng)估。研究證實(shí)機(jī)械通氣早期即可引發(fā)膈肌形態(tài)學(xué)改變，DTF在通氣24h內(nèi)即出現(xiàn)顯著降低，72h內(nèi)呈現(xiàn)急劇下降趨勢(shì)^[27]。本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制可有效扭轉(zhuǎn)DTF的進(jìn)行性衰減。橫斷面分析顯示DD在兩組間并無差異，這可能與機(jī)械通氣過程中呼氣末正壓導(dǎo)致的肺容積改變直接相關(guān)——升高的肺容積通過降低膈肌曲率半徑限制其位移幅度，這一機(jī)制在Palkar等^[28]研究中得到驗(yàn)證。但縱向分析顯示強(qiáng)化血糖控制后，患者首次和末次DD存在差異，提示該干預(yù)可能改善膈肌位移的時(shí)序性演變趨勢(shì)。

膈肌作為人體最主要的呼吸肌，負(fù)責(zé)完成70%以上的吸氣量，其功能障礙導(dǎo)致40%～70%的患者首次撤機(jī)失敗，是機(jī)械通氣撤機(jī)成功的關(guān)鍵因素^[29]。本研究顯示強(qiáng)化血糖控制后膿毒癥患者撤機(jī)成功率提升，但需注意撤機(jī)成功率受多重因素的影響，包括原發(fā)病的嚴(yán)重程度及后續(xù)治療效果、機(jī)械通氣的具體原因及患者既往是否合并慢性肺部疾病等^[30-33]。然而，本研究樣本量有限，未能就上述因素進(jìn)行亞組分析，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探究。兩組患者的ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間相差不大，可能與樣本量及混雜因素調(diào)控不足有關(guān)。

綜上所述，強(qiáng)化血糖控制可改善膿毒癥患者的膈肌功能，一定程度上可增加撤機(jī)成功率，且該降糖方案具有一定的有效性及安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–16）

（修回日期：2025–06–09）