神經外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的神經解剖教學探討

[摘要] 神經解剖教學是神經外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓（專培）的重要組成部分，解剖知識貫穿神經外科臨床診治工作的各個環(huán)節(jié)。神經外科專培醫(yī)師要充分認識神經解剖的重要性，通過解剖訓練和文獻、網絡中解剖知識的學習，掌握正確的、全面的影像解剖和病理解剖及入路解剖。專培醫(yī)師要將神經解剖學習與手術實踐相結合，提高臨床接診和手術操作技能，為病患提供更高質量的醫(yī)療服務。

[關鍵詞] 神經外科；專科醫(yī)師規(guī)范化培訓；神經解剖

[中圖分類號] G424" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.020

解剖學是臨床醫(yī)學生重要的基礎醫(yī)學學科之一，醫(yī)學本科階段系統解剖學和局部解剖學的學習為內、外科學等臨床學科的學習及后續(xù)的見習、實習等奠定知識架構的根基。神經系統解剖體系繁雜，涉及斷層解剖、神經傳導通路、腦功能分區(qū)等與臨床息息相關的知識內容，是神經內、外科醫(yī)師對疾病做出正確定位、定性診斷繼而制定診療方案的基礎。神經外科學是以顯微手術方式治療神經系統各類先天性及后天性疾病的學科，因手術操作鄰近重要的腦組織、腦血管及神經，故手術難度大、風險高^[1]。神經外科醫(yī)師只有掌握扎實的神經解剖知識，術前依據解剖及影像定位制定合理的手術計劃，術中利用多重解剖標志定位，避免產生額外的副損傷，才能使患者獲益最大化^[2-3]。

自2018年3月以來，鄭州大學第一附屬醫(yī)院作為國家第一批神經外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓（專培）基地，已招收7屆、50余名專培學員。鑒于神經解剖學習的重要性及專培培訓細則的具體要求，本基地特安排臨床手術與解剖能力均較強的高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師帶教，開展不少于半年的顯微神經解剖學習，并將神經解剖的教學貫穿于各亞?？戚嗈D中?，F將本基地在專培醫(yī)師神經解剖教學方面積累的經驗總結如下。

1" 神經外科專培醫(yī)師神經解剖學習的重要性

神經外科自20世紀初由Harvey Cushing教授創(chuàng)立以來，經歷經典神經外科、顯微神經外科和微創(chuàng)神經外科三個階段^[1]。20世紀60年代Yasargil教授開創(chuàng)性地將顯微鏡用于神經外科手術并逐步開展顱腦顯微解剖，之后美國神經外科大師Rhoton教授專注于顯微神經解剖，建立顱腦、血管、神經、顱底入路等解剖體系，并向全世界推廣傳播顯微神經解剖知識，極大推動神經外科顯微手術的進步，大大降低手術的致死致殘率^[4]。專培醫(yī)師作為剛剛踏入神經外科領域的初學者，要充分認識到神經解剖對未來成長速度和職業(yè)高度的重要性，敬畏生命，尊重和保障每位患者的生命健康。神經解剖不是目的，而是一種臨床前培訓，能從解剖中獲得的知識和信息盡量不從患者手術中獲得。解剖不等于手術，學習解剖時要充分顯露，觀察所有細節(jié)及延伸關系，獲取足夠的知識為手術做準備；手術也不是解剖，手術是有創(chuàng)的，適當顯露即可，要將解剖知識服務于手術，而不是在手術中獲取解剖知識。專培學員只有掌握扎實的神經解剖知識，才能看懂大師的經典文獻、聽懂專家的講座授課，理解老師的手術操作、發(fā)揮助手的輔助作用，最終將神經解剖與顯微手術融匯貫通，獨立完成精湛的手術。鑒于神經解剖學習的重要性，專培基地及帶教導師要因地制宜安排專培學員的神經解剖訓練，必要時可與大學解剖教研室及外單位合作，以多樣化的教學方式促進學員的神經解剖學習，包括正常解剖、影像解剖及病理解剖等^[5-6]。

2 "專培醫(yī)師神經解剖學習的具體內容

神經外科專培醫(yī)師在前期學習的系統解剖學的基礎上，需再次復習和拓展神經系統局部解剖，著重掌握局部解剖結構與周邊的毗鄰、方位和延續(xù)關系。加強神經解剖經典文獻的閱讀，尤其是Rhoton學派提出的入路解剖體系，如Rhoton-Oliveira對腦回、腦溝及腦室相關的入路解剖、Rhoton-Wen對遠外側經髁/髁上/髁旁入路解剖及Matsushima對小腦延髓裂及膜髓帆入路解剖的研究等^{[4，7-9]}。專培醫(yī)師學習神經解剖主要包含以下內容：①正常解剖：大腦、小腦及腦干的正常解剖是神經系統疾病診治的基礎，顱底及腦底孔道和標志點是設計手術入路的前提，膜性結構及腦池的解剖是正確理解疾病和實施手術計劃的關鍵。專培醫(yī)師須全面掌握頭面頸局部解剖，重點掌握交界區(qū)域及前期知識盲區(qū)，如額頂葉側裂面、顳葉內側面、島葉、丘腦、小腦中腦裂、顱底及顱外面骨棘和孔道、中腦丘腦深穿動脈、腦深部靜脈及髁前靜脈匯合區(qū)等解剖^[10-11]。②影像解剖：專培醫(yī)師在掌握神經系統正常解剖的基礎上，應強化影像閱片能力，對CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）影像資料反復研究，將腦、血管、神經、顱骨等局解結構和標志點在影像圖片中復刻。頭顱CT尤其是顱底薄掃CT顯示肌肉、骨孔及骨性連接等結構，MRI主要顯示腦組織、血管、神經、腦室、腦池等結構，DSA顯示頭頸部動靜脈血管走行和發(fā)育情況。專培醫(yī)師應將影像解剖與正常神經解剖相結合，在腦海中構建三維立體的解剖體系，最終將其應用于患者的診治和手術操作中。以神經外科常用的枕下外側區(qū)解剖為例（圖1），枕下外側區(qū)涉及枕下三層肌群的走向和起止點，枕動脈的穿行層次，枕小神經和耳大神經的位置，乳突導靜脈的數量、位置和走行方式，枕下靜脈吻合等，上述重要結構可在顯微解剖訓練和CT/MRI影像閱片中相互驗證，加深記憶和理解，實施該區(qū)域手術操作時可減少肌肉、神經、血管等副損傷^{[3，10]}。③病理解剖：即顱內病變推擠、壓迫周圍腦、血管、神經等組織所形成的特殊形式的解剖，具有高度的個體差異性。專培醫(yī)師接診顱內病變患者時，需利用已構建的正常三維解剖體系對病變與周邊結構的毗鄰和延續(xù)關系進行解讀，規(guī)劃手術路線和策略，預判術中危險區(qū)域和需重點保護的結構。此外，病理解剖還包括對病變病理性質、軟硬性狀及對腦組織/蛛網膜/軟腦膜侵襲性的理解和認識，這些均對病變的治療效果產生至關重要的影響。盡管上述神經解剖內容繁雜，但解剖的總體知識量是有限的且重復性極高，跟隨前人的解剖體系和經典文獻，可觀察到相似的局解結構和毗鄰/延伸關系，專培學員要將解剖學習范圍擴大，而不是功利性地掌握某一熱門亞?？平馄?。神經解剖的過程極端強調細節(jié)，解剖細節(jié)來自于對局解結構的觀察、拍照、描述和解釋等過程，三維立體的解剖體系源于對解剖整體和局解細節(jié)的掌握。神經解剖的學習切忌淺嘗輒止，對局解結構似曾相識，對局解細節(jié)熟視無睹，描述解剖標志時語焉不詳，這將為臨床手術實踐埋下巨大隱患。

3" 專培醫(yī)師神經解剖學習的手段和方法

首先，神經外科專培醫(yī)師要以入路為導向，深入研究最常用的前外側、外側、后外側、前上、后上、經口鼻、后正中等入路的正常顯微解剖、影像解剖和病理解剖，逐層分析各入路中涉及的肌肉、血管、神經、腦組織、腦池、腦室等重要結構，真正理解手術的要點和難點，知其然并知其所以然。

以常用的顳下經小腦幕入路為例，專培醫(yī)師需熟知面神經額支與顳淺動脈的解剖關系避免術后面癱，熟知中顱底及顳葉底面的解剖標志（如弓狀隆起、巖上竇、梭狀回和顳葉內側回等）而準確打開小腦幕發(fā)現病變，熟知動眼–滑車–三叉–面聽神經間隙及腦干與斜坡的位置關系以保護重要的神經血管結構免受損傷，見圖2。其次，專培醫(yī)師應將各種解剖知識來源方法相結合，如影像重建軟件、3D打印模型、手術錄像、微信公眾號（神外世界、神外資訊等）、會議直播錄播等^[12-15]，通過不斷重復形成神經解剖的肌肉記憶，彌補自身漏洞和不足，最終建立自身的解剖知識體系。但文獻及網絡中的解剖學習不能替代實驗室解剖訓練，網上得來終覺淺，顯微解剖要躬行^[5，16]。第三，專培醫(yī)師解剖學習中可以具體問題或具體病例為導向，調動學習熱情和主觀能動性，定期匯報解剖學習的新發(fā)現、新體會。此外，解剖研究仍未窮盡，專培學員也可以團隊互助的方式完成解剖課題，通過解剖研究解決臨床問題。

4" 神經解剖學習與手術實踐相結合，提高專培醫(yī)師臨床技能

神經外科專培醫(yī)師在亞?？戚嗈D期間要珍惜每一例接診病患，患者是最好的老師，要將所掌握的神經解剖知識用于病情分析和手術規(guī)劃，將神經解剖與手術實踐相結合，提高臨床接診和手術操作技能。以神經外科常見的前循環(huán)動脈瘤開顱夾閉手術為例，專培醫(yī)師需從解剖操作和文獻學習中理清額顳區(qū)解剖層次及對應關系、顳肌筋膜和脂肪墊的命名、顳淺動脈和面神經額支的位置關系等，熟悉文獻中顳肌切開和復位的各種方式，熟練掌握硬膜外和硬膜下前床突磨除技術、側裂分離技術等，在開展翼點、擴大翼點、額外側等手術入路時將筋膜間–骨膜下、筋膜下–骨膜下和顳肌下入路方式靈活運用^[17-18]，降低術后顳肌萎縮、腦脊液漏、視神經損傷、靜脈回流障礙性腦出血的發(fā)生率，在確保安全顯露動脈瘤和載瘤動脈的前提下降低開關顱相關的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。此外，專培醫(yī)師可在帶教低年資住培學員時復習和鞏固神經解剖知識，總結解剖教學方法和學習技巧，教學相長。

綜上，神經外科專培醫(yī)師要正確認識神經解剖的重要性，在培期間加強對正常解剖、影像解剖和病理解剖的學習，注重局解細節(jié)，構建三維立體解剖體系。專培醫(yī)師要將神經解剖學習與手術實踐相結合，不斷總結經驗，最終服務于臨床病患。

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（收稿日期：2025–02–11）

（修回日期：2025–06–14）