P-糖蛋白及T淋巴細(xì)胞亞群與兒童ITP的臨床研究

[摘要] 目的 探討P–糖蛋白（P–glycoprotein，P–gp）及T淋巴細(xì)胞亞群在原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）患兒中的表達(dá)水平及與臨床療效的相關(guān)性。方法 選取2022年6月至2024年6月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的ITP患兒120例為研究對(duì)象，收集患兒的臨床資料、T淋巴細(xì)胞亞群及P–gp檢驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)治療方案及治療效果的不同，將其分為糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）治療組（GC有效組、GC無效組）和靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）治療組（IVIg有效組、IVIg無效組）；比較各組患兒P–gp及T淋巴細(xì)胞亞群水平。結(jié)果 P-gp與CD8⁺呈正相關(guān)，與CD4⁺/CD8⁺呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。GC有效組患兒的P–gp及CD8⁺均顯著低于GC無效組，CD4⁺/CD8⁺顯著高于GC無效組（Plt;0.05），但其CD4⁺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。IVIg有效組和IVIg無效組患兒的P–gp、CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 ITP患兒的P–gp與T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平存在相關(guān)性，P–gp及CD8⁺表達(dá)水平增高提示GC治療可能無效，檢測(cè)P–gp及T淋巴細(xì)胞亞群水平可幫助預(yù)測(cè)GC治療反應(yīng)性并判斷預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)免疫性血小板減少癥；P-糖蛋白；T淋巴細(xì)胞亞群；糖皮質(zhì)激素

[中圖分類號(hào)] R725" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.004

Clinical study on P-glycoprotein and T lymphocyte subsets in children with ITP

ZHANG Bihan， NING Jianying

Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Shihezi University， Shihezi 832008， Xinjiang， China

[Abstract] Objective To discuss the correlation between the expression of P-glycoprotein （P-gp） and T lymphocyte subsets with clinical efficacy in children with primary immune thrombocytopenia （ITP）. Methods A total of 120 children diagnosed with ITP in the First Affiliated Hospital of Shihezi University from June 2022 to June 2024 were selected as research subjects. The clinical data， T lymphocyte subsets and P-gp test results were collected. According to differences in treatment plans and therapeutic effects， they were divided into glucocorticoid （GC） treatment group （GC-effective group， GC-ineffective group） and intravenous immunoglobulin （IVIg） treatment group （IVIg-effective group， IVIg-ineffective group）. The levels of P-gp and T lymphocyte subsets were compared within each group. Results P-gp was positively correlated with CD8⁺ and negatively correlated with CD4⁺/CD8⁺ （Plt;0.05）. The P-gp and CD8⁺ of children in GC-effective group were significantly lower than those in GC-ineffective group， and CD4⁺/CD8⁺ ratio was significantly higher than that in GC-ineffective group （Plt;0.05）. However， there was no statistically significant difference in CD4⁺ between two groups of children （Pgt;0.05）. There were no statistically significant differences in P-gp， CD4⁺， CD8⁺ and CD4⁺/CD8⁺ between IVIg-effective group and IVIg-ineffective group （Pgt;0.05）. Conclusion The expression levels of P-gp and T lymphocyte subsets are associated in children with ITP. High expression levels of P-gp and CD8⁺ suggest that GC therapy may be ineffective. Monitoring the level of P-gp and T lymphocyte subsets may help predict GC treatment responsiveness in pediatric ITP patients.

[Key words] Primary immune thrombocytopenia; P-glycoprotein; T lymphocyte subsets; Glucocorticoid

兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是兒童期常見的自身免疫性出血性疾病，1～5歲多見；多數(shù)患兒對(duì)一線治療反應(yīng)良好，血小板計(jì)數(shù)在診斷后12個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常，但仍有部分患兒反應(yīng)不佳，進(jìn)展為慢性難治性ITP，具體原因尚未完全闡明^[1-2]。目前兒童ITP的一線治療方案為糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）與免疫球蛋白。靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）可快速提升血小板計(jì)數(shù)，但價(jià)格昂貴且存在傳播輸血相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不需要緊急處理的活動(dòng)性出血患兒，可在完善骨髓穿刺檢查后選擇GC治療；但激素治療起效較慢，且高血糖、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用不容忽視。因此，預(yù)測(cè)ITP患兒一線藥物治療反應(yīng)對(duì)臨床決策及判斷預(yù)后至關(guān)重要。研究認(rèn)為T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量、比例失調(diào)和細(xì)胞因子紊亂是ITP病程持續(xù)及慢性化或進(jìn)展的重要原因。人類多藥耐藥基因MDR1及其表達(dá)產(chǎn)物P–糖蛋白（P–glycoprotein，P–gp）與部分腫瘤及自身免疫病治療過程中耐藥的發(fā)生、疾病活動(dòng)度及復(fù)發(fā)等密切相關(guān)^[3]。P–gp是一種廣泛表達(dá)于淋巴細(xì)胞、腦、胎盤、肝臟、腎臟、胃腸道等組織器官的跨膜糖蛋白，通過ATP依賴方式將內(nèi)源性和外源性的廢物、毒物和藥物從細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至胞外，防止機(jī)體重要組織吸收有害物質(zhì)，減少藥物聚集，降低藥物療效^[4]。研究認(rèn)為P–gp表達(dá)水平在不同T淋巴細(xì)胞亞群中存在差異^[3，5-6]。本研究檢測(cè)ITP患兒血清P–gp與T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)水平，探討其與臨床療效的相關(guān)性，為ITP患兒的預(yù)后及合理選擇藥物提供參考依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2022年6月至2024年6月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的ITP患兒120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥2次血常規(guī)檢測(cè)示血小板計(jì)數(shù)lt;100×10⁹/L，血涂片血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常；②脾臟一般不增大；③骨髓穿刺提示巨核細(xì)胞增多或正常伴成熟障礙^[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他繼發(fā)性血小板減少癥；②使用可能影響血小板計(jì)數(shù)的藥物；③研究期間合并嚴(yán)重感染、其他自身免疫病或惡性腫瘤者。本試驗(yàn)經(jīng)石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KJ2023-424-02），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2" 治療方案

入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)（10～50）×10⁹/L、不存在需緊急處理的活動(dòng)性出血、有出血風(fēng)險(xiǎn)且家長(zhǎng)有用藥需求者；完善骨髓穿刺檢查后，經(jīng)與家長(zhǎng)充分溝通同意使用激素治療。治療方案：每日口服潑尼松片1～2mg/kg，最大劑量每日60mg，使用7～14d病情穩(wěn)定后酌減直至停藥，總療程lt;6周。

入院時(shí)存在活動(dòng)性出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)且血小板計(jì)數(shù)lt;20×10⁹/L，或暫時(shí)無法完善骨髓穿刺檢查者，使用IVIg治療。治療方案：靜脈給予免疫球蛋白0.8～1.0g/（kg·d），療程1～2d。

1.3" 療效及分組

依據(jù)診療指南定義一線治療無效：應(yīng)用一線治療藥物后早期（1周）和初始（1個(gè)月）評(píng)估不能達(dá)到治療反應(yīng)且不能維持治療反應(yīng)（6個(gè)月）者；或需長(zhǎng)期使用GC維持反應(yīng)者[治療后無出血，血小板計(jì)數(shù)（30～100）×10⁹/L且至少較基礎(chǔ)值增加2倍]^[1]。根據(jù)治療方案及療效差異，將研究對(duì)象分為GC治療組（GC有效組、GC無效組）及IVIg治療組（IVIg有效組、IVIg無效組）。

1.4" 觀察指標(biāo)

收集患兒的性別、年齡、初始血小板計(jì)數(shù)等臨床資料，于入院當(dāng)日治療前抽取靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、T淋巴細(xì)胞亞群及P–gp水平。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" ITP患兒的一般資料、P-gp、T淋巴細(xì)胞亞群水平及相關(guān)性分析

共納入ITP患兒120例，其中男58例，女62例；年齡0.70～14.75歲；初始血小板計(jì)數(shù)[20.50（9.00，28.75）]×10⁹/L；血清P–gp水平2.86（2.17，3.36）ng/ml，CD4⁺（32.99±6.08）%，CD8⁺（31.93±5.25）%，CD4⁺/CD8⁺比值為1.04（0.88，1.21）。血清P–gp水平與性別、年齡、初始血小板計(jì)數(shù)、CD4⁺均無明顯相關(guān)性（Pgt;0.05）。P–gp與CD8⁺呈正相關(guān)，與CD4⁺/CD8⁺呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。

2.2" GC治療組患兒的一般資料、P-gp及T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

GC治療組患兒共64例，其中GC有效組52例，GC無效組12例。兩組患兒的性別、年齡、初始血小板計(jì)數(shù)、CD4⁺比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；GC有效組患兒的P–gp及CD8⁺均顯著低于GC無效組，CD4⁺/CD8⁺顯著高于GC無效組（Plt;0.05），見表1。

2.3" IVIg治療組患兒的一般資料、P-gp及T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

IVIg治療組患兒共56例，其中IVIg有效組49例，IVIg無效組7例。兩組患兒的性別、年齡、初始血小板計(jì)數(shù)、P–gp、CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4" 不同一線治療方案的臨床療效比較

GC治療組患兒的有效率為81.2%，IVIg治療組患兒的有效率為87.5%，兩種方案的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c²=0.875，P=0.349）。

3" 討論

ITP是小兒時(shí)期較常見的血液系統(tǒng)疾病，多呈急性、自限性病程。部分患兒治療無效可進(jìn)展為慢性或難治性。研究表明P–gp過表達(dá)與多種自身免疫病療效和預(yù)后密切相關(guān)。本研究顯示血清P–gp水平與ITP患兒的性別、年齡及初始血小板計(jì)數(shù)均無相關(guān)性，提示ITP患兒體內(nèi)P–gp水平不受上述因素影響。

體液免疫功能紊亂導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗血小板抗體，被抗體結(jié)合的血小板易被單核–巨噬細(xì)胞清除，是ITP發(fā)病的主要機(jī)制。T淋巴細(xì)胞亞群作為參與細(xì)胞免疫的重要組成部分，其數(shù)量和/或比例失衡是導(dǎo)致本病慢性化的重要原因。P–gp廣泛表達(dá)于淋巴細(xì)胞及多種組織器官，在T淋巴細(xì)胞的表達(dá)與多種疾病耐藥的發(fā)生相關(guān)，不同淋巴細(xì)胞表面P–gp表達(dá)水平可能存在差異，但結(jié)果尚無統(tǒng)一定論。Henmi等^[7]發(fā)現(xiàn)激素療效不佳的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者P–gp表達(dá)水平在CD4⁺和CD8⁺上均顯著升高。Llaudó等^[8]發(fā)現(xiàn)使用免疫抑制劑治療可使P–gp活性和T淋巴細(xì)胞功能降低，尤其是CD8⁺，認(rèn)為CD8⁺可能含有P–gp的主要作用靶點(diǎn)。本研究顯示ITP患兒的P–gp與CD8⁺呈正相關(guān)，與CD4⁺/CD8⁺呈負(fù)相關(guān)，提示P–gp的表達(dá)水平在CD8⁺細(xì)胞膜上更高，當(dāng)細(xì)胞免疫失衡傾向于CD8⁺主導(dǎo)時(shí)，P–gp表達(dá)水平升高，將外源性藥物從細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外的外排功能和細(xì)胞保護(hù)作用更強(qiáng)。

生理狀態(tài)下，T淋巴細(xì)胞亞群及分泌的細(xì)胞因子數(shù)量和功能處于相對(duì)平衡狀態(tài)，共同維持細(xì)胞免疫穩(wěn)定^[9]。本研究發(fā)現(xiàn)CD8⁺在GC無效組的表達(dá)較有效組增高，CD4⁺/CD8⁺降低，提示GC無效組患兒細(xì)胞免疫紊亂更為嚴(yán)重，且以CD8⁺介導(dǎo)的免疫紊亂占主導(dǎo)地位。CD8⁺升高，抑制/殺傷性T細(xì)胞數(shù)量增多，直接誘導(dǎo)血小板凋亡和破壞，而輔助/誘導(dǎo)性T細(xì)胞的作用相對(duì)減弱，加重免疫紊亂^[10]。GC通過減少抗血小板抗體的產(chǎn)生及抑制抗原–抗體復(fù)合物的形成發(fā)揮治療作用，對(duì)以體液免疫紊亂占主導(dǎo)作用的ITP患兒效果良好，對(duì)以CD8⁺表達(dá)增高為主的細(xì)胞免疫介導(dǎo)患兒效果不佳^[11]。

GC無效組患兒的血清P–gp表達(dá)水平高于GC有效組，與Ruiz–Soto等^[12]研究結(jié)果一致，提示P–gp表達(dá)水平可影響GC治療效果。P–gp的常見底物包括GC、長(zhǎng)春新堿、紫杉醇、柔紅霉素等化療藥物。GC作為治療ITP的一線用藥可加速巨核細(xì)胞成熟和血小板釋放，發(fā)揮促血小板生成作用，同時(shí)也可降低毛細(xì)血管通透性，減少自身抗體產(chǎn)生和抑制吞噬作用，減少血小板破壞^[11]。激素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，而P–gp高表達(dá)加速激素外排，阻止激素在胞內(nèi)聚積，使激素與受體結(jié)合過程受阻，降低激素作用，表現(xiàn)為激素治療不敏感或耐藥，影響療效及預(yù)后。通過檢測(cè)ITP患兒血清P–gp水平可對(duì)激素治療反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療藥物的優(yōu)化選擇。

IVIg有效組與無效組患兒的血清P–gp表達(dá)水平并無差異，可歸因于丙種球蛋白不是P–gp的轉(zhuǎn)運(yùn)底物，因此P–gp并不影響IVIg的治療效果。此外，兩組之間CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺也無明顯差異，提示IVIg無效組患兒體內(nèi)可能以體液免疫介導(dǎo)的免疫紊亂為主，而細(xì)胞免疫介導(dǎo)的作用不顯著。IVIg通過減少抗體產(chǎn)生和細(xì)胞因子釋放、抑制免疫反應(yīng)等多種機(jī)制參與ITP患兒的免疫調(diào)節(jié)過程^[13-14]。臨床中IVIg治療無效的發(fā)生率較低，本研究中12.5%的患兒表現(xiàn)為IVIg治療無效。研究發(fā)現(xiàn)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa特異性自身抗體陽性的ITP患者IVIg療效較好，而反應(yīng)不佳者多以血小板糖蛋白Ⅰb/Ⅸ特異性自身抗體為主，可能是IVIg治療無效的原因之一^[15-16]。

多數(shù)患兒對(duì)一線治療反應(yīng)良好，但仍有10%～20%的患兒治療無效需更換治療方案。本研究中12例GC無效患兒更換為IVIg后早期反應(yīng)良好，但在丙種球蛋白半衰期前后血小板計(jì)數(shù)再次下降，無法維持治療反應(yīng)。7例IVIg無效患兒更換為激素治療后表現(xiàn)出激素依賴或無應(yīng)答，考慮與兩種治療方案的作用機(jī)制存在部分交叉有關(guān)。

綜上，ITP患兒血清P–gp與T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平相關(guān)；P–gp及CD8⁺表達(dá)水平增高提示激素治療可能無效；檢測(cè)ITP患兒血清P–gp及T淋巴細(xì)胞亞群水平可幫助預(yù)測(cè)GC治療反應(yīng)性并判斷預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1]"" 中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療指南改編工作組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組， 中華兒科雜志編輯委員會(huì). 中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）[J]. 中華兒科雜志， 2021， 59（10）： 810–819.

[2]"" 國家衛(wèi)生健康委. 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范（2019年版）[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育， 2019， 17（12）： 1059–1062.

[3]"" 蔣亙喬， 魏昱， 曹晶晶， 等. 免疫性血小板減少癥的激素耐藥與P-糖蛋白表達(dá)和功能活性的相關(guān)性[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐， 2020， 15（5）： 341–346.

[4]"" 劉亨晶， 魏敏， 孫瑾瑜， 等. P-糖蛋白相關(guān)信號(hào)通路介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 生物技術(shù)通訊， 2020， 31（5）： 580–584.

[5]"" 王曉燕， 蔡艷霞， 田文洪， 等. 免疫性血小板減少癥患者P-糖蛋白與淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性研究[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 38（14）： 1910–1912， 1915.

[6]"" 穆艷飛， 王彩虹， 羅靜， 等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者P-糖蛋白與淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性研究[J]. 中國藥物與臨床， 2014（5）： 572–575.

[7]"" HENMI K， YOSHIDA M， YOSHIKAWA N， et al. P-glycoprotein functions in peripheral-blood CD4⁺ cells of patients with systemic lupus erythematosus[J]. Biol Pharm Bull， 2008， 31（5）： 873–878.

[8]"" LLAUDó I， CASSIS L， TORRAS J， et al. Impact of small molecules immunosuppressants on P-glycoprotein activity and T-cell function[J]. J Pharm Pharm Sci， 2012， 15（3）： 407–419.

[9]"" 黃卉， 王恩慧， 鄭曉燕. 常見血液病患者淋巴細(xì)胞亞群分析及其臨床意義[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2022， 24（2）： 263–265.

[10] 倪蔚文， 儲(chǔ)金華， 楊林海， 等. 兒童初診原發(fā)免疫性血小板減少癥患者細(xì)胞及體液免疫功能分析[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 54（10）： 1628–1631.

[11] 劉紅， 于亮， 王春玲， 等. 糖皮質(zhì)激素在慢性免疫性血小板減少癥治療中作用機(jī)制及耐藥性機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 國際輸血及血液學(xué)雜志， 2016， 39（2）： 180–184.

[12] RUIZ-SOTO R， RICHAUD-PATIN Y， LóPEZ-KARPOVITCH X， et al. Multidrug resistance-1 （MDR-1） in autoimmune disorders Ⅲ： Increased P-glycoprotein activity in lymphocytes from immune thrombocytopenic purpura patients[J]. Exp Hematol， 2003， 31（6）： 483–487.

[13] 魏昱. 免疫性血小板減少癥一線治療策略和P-gp在激素抵抗中的機(jī)制研究[D]. 濟(jì)南： 山東大學(xué)， 2016.

[14] IMBACH P， LAZARUS A H， KüHNE T. Intravenous immunoglobulins induce potentially synergistic immu- nomodulations in autoimmune disorders[J]. Vox Sang， 2010， 98（3 Pt 2）： 385–394.

[15] WEBSTER M L， SAYEH E， CROW M， et al. Relative efficacy of intravenous immunoglobulin G in ameliorating thrombocytopenia induced by antiplatelet GPⅡbⅢa versus GPⅠbalpha antibodies[J]. Blood， 2006， 108（3）： 943–946.

[16] PENG J， MA S H， LIU J， et al. Association of autoantibody specificity and response to intravenous immunoglobulin G therapy in immune thrombocytopenia： A multicenter cohort study[J]. J Thromb Haemost， 2014， 12（4）： 497–504.

（收稿日期：2025–02–07）

（修回日期：2025–06–03）