我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參與影響因素文獻綜述

摘要：文章通過詳盡綜述中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的發(fā)展歷程，系統(tǒng)分析了影響居民參保的多種因素，進一步梳理了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的發(fā)展脈絡(luò)。作為覆蓋全國絕大多數(shù)人口的重要制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有效性和公平性直接關(guān)系到全民健康覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)，并對“健康中國”戰(zhàn)略的推進產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；影響因素；全民健康

社會健康保險在低收入和中等收入國家中被廣泛認(rèn)為是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要手段。然而，在一些發(fā)展中國家如中國、越南、泰國和哥倫比亞，健康不平等和不公平現(xiàn)象仍然普遍存在，這與全民健康覆蓋目標(biāo)形成了鮮明對比（Hsiao and Shaw，2007）。

2003年以前，合作醫(yī)療制度（Cooperative Medical System，CMS）是我國最重要的醫(yī)療保健制度，為農(nóng)村人口提供預(yù)防和門診醫(yī)療服務(wù)。隨著市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，我國政府于2003年推出了新型合作醫(yī)療制度，旨在為居民提供基本的預(yù)防保健服務(wù)以及疾病和傷害的治療，2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始試點，以覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)人員，2016年，國家推進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，2018年，國家醫(yī)療保障局成立，進一步規(guī)范和管理醫(yī)保制度，2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面合并。這一系列改革顯著提高了醫(yī)療保險的覆蓋率，降低了居民因病致貧的風(fēng)險，改善了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，對提升我國居民的健康水平起到了重要作用。本文將探討影響居民參與醫(yī)療保險的主要因素。

一、影響參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的主要因素

（一）逆向選擇

逆向選擇是指健康風(fēng)險較高的人群參保積極性較高，而健康風(fēng)險較低的人群則因預(yù)期良好的健康狀況而放棄參保。由于逆向選擇問題，公共項目的退出是難以避免的（Akerlof，1970）。Herberholz et al.（2017）利用2014年3月對蘇丹東部約600戶非正式部門家庭進行的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了導(dǎo)致家庭退出自愿性國家健康保險基金（NHIF）的因素。通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)健康狀況較差和健康風(fēng)險較高的人更不可能退出醫(yī)保計劃，表明存在逆向選擇問題。當(dāng)大量參與者屬于高風(fēng)險類別時，保險基金可能不得不提高保費或減少福利，這可能再次導(dǎo)致那些認(rèn)為自己的風(fēng)險相對于保費/福利比率較低的人退出（Mossialos and Thomson，2004）。

在我國，居民基本醫(yī)療保險采用自愿參保原則，參保居民可以根據(jù)自身需求選擇參保檔次和繳費水平，這也不可避免地導(dǎo)致了逆向選擇現(xiàn)象。王翌秋和王成（2016）通過固定效應(yīng) Probit 模型，分析了我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險市場的逆向選擇行為，探討了不同收入水平、年齡段和性別下的異質(zhì)性，確認(rèn)我國社會醫(yī)保體系中普遍存在逆向選擇現(xiàn)象。朱信凱和彭廷軍（2009）基于全國農(nóng)業(yè)普查數(shù)據(jù)，顯示年齡較大、收入較低、教育程度較低及沒有外出務(wù)工的農(nóng)民更傾向于參加合作醫(yī)療，證明了新農(nóng)合存在強烈的逆向選擇問題。進一步的研究也支持這一結(jié)論。方黎明、顧昕（2006）以及周磊、姜博等（2015）認(rèn)為，在參保檔次的選擇上存在逆向選擇，而是否參保則不存在這一問題。這些研究表明，逆向選擇問題已經(jīng)成為實現(xiàn)全民醫(yī)保的重要障礙（駱為祥，2019），并在很大程度上導(dǎo)致了中斷參保的退保行為（王昭茜和仇雨臨，2021）。

綜上所述，逆向選擇問題在全球和我國的醫(yī)療保險體系中都普遍存在，并對醫(yī)保制度的可持續(xù)性和覆蓋率產(chǎn)生了顯著影響。為應(yīng)對這一問題，可能需要在政策設(shè)計中引入更復(fù)雜的風(fēng)險分類和激勵機制，以減少逆向選擇帶來的負(fù)面影響。

（二）信息獲取能力

許多公共項目的目標(biāo)群體由于缺乏信息而被阻礙參與低成本公共項目（Currie，2004）。當(dāng)一個項目的參與過程和學(xué)習(xí)成本很高時，會導(dǎo)致較低的項目參與率（Aizer，2007）。Devaraj et al.（2020）對國外社區(qū)健康保險的研究顯示，社區(qū)內(nèi)的信息傳播和居民對健康保險的知曉率對參保至關(guān)重要。這種對公共政策信息的認(rèn)知不足，也阻礙了我國居民醫(yī)療保險項目的普及。

Giles et al.（2018）通過信息干預(yù)的隨機實驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)向人們提供印有社保注冊過程和成本收益等基本信息的小冊子后，顯著提高了醫(yī)保參與率。彭現(xiàn)美（2008）通過田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶缺乏對新農(nóng)合的信息了解，導(dǎo)致其不參與新農(nóng)合醫(yī)保。劉宏等（2010）通過分析2000-2006年中國健康與營養(yǎng)數(shù)據(jù)，認(rèn)為居民對醫(yī)保信息的認(rèn)知缺乏在很大程度上影響了醫(yī)療改革的效果，減少了醫(yī)保參與。

Liu" et al.（2014）使用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，通過估計包含不完全信息的靜態(tài)博弈模型，研究了社會學(xué)習(xí)在我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（NCMS）參保決策中的作用。在信息傳播方面，基層組織發(fā)揮了重要作用，特別是在新農(nóng)合的快速推廣過程中，基層人員通過密集宣傳做出了巨大貢獻。鐘漲寶和李飛（2012）通過在武漢市新洲區(qū)田野調(diào)查的方式發(fā)現(xiàn)了農(nóng)戶對于新農(nóng)保缺乏認(rèn)識，進而強調(diào)了基層組織在宣傳醫(yī)保政策信息方面的重要性，指出需要在政府推行新制度過程中扮演的宣傳動員角色。

另外，教育程度低和年齡較大的人群更容易因為缺乏保險知識而退出醫(yī)保項目，因為這些人被認(rèn)為在獲取新知識方面較慢。相關(guān)研究也證實了這一觀點。Khalid和Serieux（2018）基于2009/2010年加納社會經(jīng)濟面板調(diào)查（GSPS）數(shù)據(jù)，研究了非正式部門成員健康保險參與的決定因素，采用傾向評分匹配法（PSM），發(fā)現(xiàn)財富較多和受教育程度較高的個人更有可能購買自愿健康保險。Oraro et al.（2018）使用2016年在喀麥隆西北地區(qū)的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，沒有收入或戶主受教育程度較低的家庭對健康風(fēng)險的了解較差，參與公共保險項目的參與率也較低。這種信息獲取能力的差異進一步加劇了醫(yī)保項目中的逆向選擇問題和參與不均衡現(xiàn)象。

綜上所述，信息傳播和知曉率是影響醫(yī)保參與的重要因素。通過加強對居民的健康保險知識普及和信息傳播，可以有效提高醫(yī)保項目的參與率和覆蓋面，從而改善醫(yī)療保障體系的效果。

（三）支付能力

支付能力是影響居民參保的重要因素。健康人群傾向于退出醫(yī)療保險，可能是因為他們認(rèn)為自己的健康風(fēng)險相對于保險費用較低，因此不愿繼續(xù)參保（Rothschild and Stiglitz，1976）。相反，弱勢群體則往往因無法負(fù)擔(dān)費用而退出。對于他們有限的可支配收入，保險費的負(fù)擔(dān)可能過高，因此他們更可能將自己視為低風(fēng)險個體（Brown and Oates，1987）。Barberamp;Yao（2010）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和經(jīng)濟貧困地區(qū)的參保率存在顯著差異。Abiiro et al.（2016）和 Khalid amp; Serieux（2018）的研究也顯示了個人財富所帶來的支付能力增強對參保率的正面影響。

就籌資水平而言，陳玉萍（2010）通過在湖北紅安縣的實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合保費從絕對金額上看并不高，但對于老年人和農(nóng)村低收入家庭而言，保費仍然過高，導(dǎo)致他們選擇不參保。王超群（2023）指出，近年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高加劇了退保行為。張川川（2023）通過實際測算各省的籌資彈性發(fā)現(xiàn)，居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每提高10%，參保概率會降低0.15%。

二、政策建議

當(dāng)前的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是自愿加入的，這種自愿性模式只能作為一項臨時性方案。從長遠(yuǎn)來看，為了確保有效的風(fēng)險分擔(dān)、維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的可持續(xù)性，并使廣大農(nóng)村人口受益，可將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變?yōu)閺娭菩葬t(yī)療保險。

轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為強制性醫(yī)療保險可以通過以下措施實現(xiàn)。首先，政府需要加強對農(nóng)村人口的醫(yī)療保險宣傳，提高他們對強制性醫(yī)療保險的認(rèn)識和接受度。其次，政府應(yīng)通過法律手段強制規(guī)定所有農(nóng)村居民必須參保，確保實現(xiàn)全覆蓋。這種強制性措施不僅可以提高參保率，還能有效分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療資源的使用效率。

此外，政府應(yīng)通過增加補貼或免除保險費的方式，促進弱勢群體的加入。盡管我國政府已經(jīng)啟動了醫(yī)療救助安全網(wǎng)計劃，但該計劃僅覆蓋了一小部分人口，許多弱勢群體仍需自掏腰包支付醫(yī)療費用。為了促進更多弱勢群體參與醫(yī)療保險，政府應(yīng)加大財政投入，對低收入家庭、殘疾人等弱勢群體提供更多的補貼，甚至免除其保險費，以確保他們的基本醫(yī)療需求得到保障。

第三，加強基層醫(yī)療體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療質(zhì)量。許多研究表明，即使是小病，患者也常常繞過初級衛(wèi)生設(shè)施而前往二級或三級醫(yī)院尋求治療（Li and Xie，2013）。雖然二級和三級醫(yī)院較高的服務(wù)定價制度有效地使病人留在初級保健診所，但這也意味著社會弱勢群體的選擇將更少，可能不得不使用廉價、低質(zhì)量的服務(wù)。因此，提高初級保健質(zhì)量至關(guān)重要，特別是對弱勢群體而言。

不少研究者建議改革城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一定額繳費模式（王昭茜和仇雨臨，2021）。孫淑云（2018）提出，要建立與經(jīng)濟發(fā)展水平和各種職業(yè)承受能力相適應(yīng)的“同等費率、多方分?jǐn)?、財政補貼”的籌資機制。制定全國統(tǒng)一的繳費率，以各地居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，這樣的改革有助于公平籌資、減輕低收入群體的繳費負(fù)擔(dān)和優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)（李珍和張楚，2021）。

綜上所述，通過將新農(nóng)合轉(zhuǎn)變?yōu)閺娭菩葬t(yī)療保險、增加對弱勢群體的補貼以及改革城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資機制，可以顯著改善農(nóng)村人口的醫(yī)療可及性，推動醫(yī)療保險制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。這些措施不僅能夠緩解現(xiàn)有制度中的不公平問題，還能增強整體醫(yī)療保障體系的有效性和覆蓋面。

三、結(jié)語

本研究通過詳盡綜述我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的發(fā)展歷程，系統(tǒng)分析了影響居民參保的多種因素，進一步梳理了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的發(fā)展脈絡(luò)。作為覆蓋全國絕大多數(shù)人口的重要制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有效性和公平性直接關(guān)系到全民健康覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)，并對健康中國戰(zhàn)略的推進產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

展望未來，我國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的改革需要堅持目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合實際，借鑒國際經(jīng)驗，逐步建立一個覆蓋全民、公平高效的醫(yī)療保障體系。這不僅是實現(xiàn)健康中國的關(guān)鍵步驟，也是推動社會公平正義、促進共同富裕的重要舉措。通過持續(xù)的政策創(chuàng)新和制度優(yōu)化，我國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度將不斷完善，為實現(xiàn)全民健康覆蓋和提升國民健康水平做出更大貢獻。

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＊基金項目：研究闡釋黨的十九屆六中全會精神國家社科基金重大項目“堅定對中國特色社會主義政治制度的自信研究”（項目編號：22ZDA065）；中國社會科學(xué)院大學(xué)科研處“民國時期公共資產(chǎn)的估算問題研究——以1933年為例”（項目編號：2023-KY-56）。

（作者單位：中國社會科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）