不同頻率rTMS對腦卒中后偏癱肩痛的影響

[摘要]"目的"觀察不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對腦卒中后偏癱肩痛患者的影響。方法""選取2022年9月至2024年5月在桂平市人民醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中后偏癱肩痛患者90例，隨機(jī)將其分為對照組和觀察組A、B、C、D、E，每組15例。所有患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組A、B、C、D、E分別給予1Hz、5Hz、10Hz、20Hz、間歇性θ短陣脈沖刺激（intermittent"theta"burst"stimulation，iTBS）的rTMS治療，對照組給予假性rTMS治療。比較各組患者治療前和治療2周后的上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評估（Fugl-Meyer"assessment，F(xiàn)MA）、疼痛視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）及改良Barthel指數(shù)（modified"Barthel"index，MBI）評分。結(jié)果"治療前，各組患者的VAS、上肢FMA及MBI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療2周后，六組患者的上肢FMA及MBI評分均顯著高于本組治療前，VAS評分均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；觀察組E患者的VAS評分顯著低于對照組和觀察組A、B、C、D（Plt;0.05），上肢FMA評分顯著高于對照組和觀察組A、B、C、D（Plt;0.05）；六組患者的MBI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療在改善腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛、上肢功能及日常生活方面具有積極意義，iTBS在緩解疼痛、提高上肢功能方面優(yōu)于其他刺激模式，可在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]"腦卒中；偏癱肩痛；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；間歇性θ短陣脈沖刺激

[中圖分類號]"R741；R493""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.002

Effect"of"different"frequencies"of"rTMS"on"hemiplegic"shoulder"pain"after"stroke

HUANG"Jinjun，"SHOU"Jianmin，"XIONG"Bo

Department"of"Rehabilitation"Medicine，"Guiping"People’s"Hospital，"Guiping"537200，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"observe"the"effect"of"different"frequencies"of"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"（rTMS）"combined"with"conventional"rehabilitation"therapy"on"patients"with"hemiplegic"shoulder"pain"afternbsp;stroke."Methods"A"total"of"90"patients"with"hemiplegic"shoulder"pain"after"stroke"who"underwent"rehabilitation"training"at"Guiping"People’s"Hospital"from"September"2022"to"May"2024"were"selected."They"were"randomly"divided"into"control"group"and"observation"groups"A，"B"，C，"D"and"E，"with"15"cases"in"each"group."Every"patient"received"standard"rehabilitation"care."Observation"groups"A，"B，"C，"D，"and"E"were"respectively"given"rTMS"treatment"with"1Hz，"5Hz，"10Hz，"20Hz，"and"intermittent"theta"burst"stimulation"（iTBS），"while"control"group"was"given"pseudo-rTMS"treatment."Before"treatment"and"after"two"weeks"of"treatment，"the"scores"of"upper"limb"Fugl-Meyer"assessment"（FMA），"pain"visual"analogue"scale"（VAS），"and"modified"Barthel"index"（MBI）"in"each"group"were"compared."Results"Before"treatment，"there"were"no"statistically"significant"differences"in"VAS，"upper"limb"FMA"and"MBI"scores"among"each"group"of"patients"（Pgt;0.05）."After"two"weeks"of"treatment，"upper"limb"FMA"and"MBI"scores"of"six"groups"were"significantly"higher"than"those"before"treatment，"and"VAS"scores"were"significantly"lower"than"those"before"treatment"（Plt;0.05）."VAS"score"in"observation"group"E"was"significantly"lower"than"that"in"control"group"and"observation"groups"A，"B，"C，"and"D"（Plt;0.05），"and"upper"limb"FMA"score"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"and"observation"groups"A，"B，"C，"and"D"（Plt;0.05）."There"was"no"statistically"significant"difference"in"MBI"scores"among"six"groups"of"patients"（Pgt;0.05）."Conclusion"rTMS"combined"with"conventional"rehabilitation"therapy"has"positive"significance"in"improving"pain，"upper"limb"function"and"daily"life"of"patients"with"hemiplegic"shoulder"pain"after"stroke."iTBS"is"superior"to"other"stimulation"modes"in"relieving"pain"and"improving"upper"limb"function，"and"can"be"promoted"and"applied"in"clinical"work.

[Key"words]"Stroke;"Hemiplegic"shoulder"pain;"Repetitive"transcranial"magnetic"stimulation;"Intermittent"theta"burst"stimulation

偏癱肩痛是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為5%～84%。肩痛在一定程度上影響患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能恢復(fù)，不少患者因長期肩痛導(dǎo)致抑郁、焦慮等心理障礙及睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生存質(zhì)量[1-2]。早期體位擺放、肩部吊帶使用、物理因子治療、針灸及藥物治療等可在一定程度上預(yù)防及緩解腦卒中后肩痛，但療效不顯著，多數(shù)患者仍長期受到肩痛的困擾，因此探索一種更為有效的治療方法尤顯重要[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）是一種中樞刺激治療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，多項(xiàng)研究證實(shí)rTMS對中樞性神經(jīng)性疼痛治療的有效性[4-6]。此外，有學(xué)者采用rTMS治療腦卒中后肩痛取得不錯(cuò)的療效[7-9]。間歇性θ短陣脈沖刺激（intermittent"theta"burst"stimulation，iTBS）作為一種新型的rTMS刺激模式，已被證實(shí)可緩解多種慢性神經(jīng)性疼痛，且安全性、便捷性和依從性更好[10-11]。本研究通過對腦卒中后偏癱肩痛患者進(jìn)行低頻、高頻、iTBS等不同頻率的rTMS治療，探討更適合腦卒中后偏癱肩痛的rTMS治療模式。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2022年9月至2024年5月在桂平市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房及門診進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中后偏癱肩痛患者90例，隨機(jī)將其分為對照組和觀察組A、B、C、D、E，每組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中的診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或磁共振成像確診為腦出血或腦梗死；②腦卒中后首發(fā)肩痛，肩痛病程持續(xù)1周以上，肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分≥4分；③年齡≥18歲，神志清楚，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為二次卒中或多次卒中，或合并全身多處神經(jīng)、脊髓、顱腦損傷等；②患有嚴(yán)重的臟器功能損害，難以配合相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練；③有經(jīng)顱磁刺激的禁忌證，如靠近線圈刺激部位有金屬或電子儀器、顱內(nèi)壓明顯增高、顱腦腫瘤、急性腦炎、刺激部位皮膚損傷等；④卒中前有肩痛、肩周相關(guān)疾病或手術(shù)史等；⑤近期癲癇發(fā)作或進(jìn)展的患者；⑥近期服用精神類藥物或改變大腦興奮性藥物。本研究經(jīng)桂平市人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號：2022（年）倫審【科】第（001）號]。患者或其授權(quán)人知曉并簽署知情同意書。

1.2""治療方法

所有患者均給予常規(guī)腦卒中藥物治療，包括治療基礎(chǔ)疾病、腦血管二級預(yù)防、改善循環(huán)等，暫停使用止痛藥物，避免患側(cè)輸液，治療過程中避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)二次損傷。常規(guī)康復(fù)治療：良肢位擺放，每2～3h調(diào)整一次；偏癱肢體功能訓(xùn)練30～45min/次，物理因子治療15～20min/次，傳統(tǒng)針灸治療20～30min/次，除良肢位擺放外，其他治療每日1次，6次/周，療程2周。

rTMS治療時(shí)囑患者安靜平臥于操作床，治療過程中避免活動(dòng)頭部；將經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療經(jīng)顱磁刺激儀Magneuro60）線圈置于患者大腦半球的M1區(qū)附近，調(diào)整并固定好線圈傾斜角度后開始治療。rTMS的不同頻率對大腦皮層的調(diào)節(jié)作用不同[13-14]。1Hz：能抑制大腦皮層興奮性，主要用于健側(cè)M1區(qū)抑制；5Hz和10Hz：能適度提高患側(cè)皮層興奮性；20Hz：能顯著增加患側(cè)皮層興奮性；iTBS：新型刺激模式，具有更好的安全性和依從性。觀察組A、B、C、D的治療頻率分別為1Hz、5Hz、10Hz、20Hz，輸出強(qiáng)度為患者運(yùn)動(dòng)閾值的80%，均接受1560脈沖的刺激，每個(gè)序列8個(gè)脈沖，195串?dāng)?shù)，除觀察組A刺激間歇時(shí)間為1s外，其余B、C、D組刺激間歇時(shí)間為6s；除觀察組A刺激部位為健側(cè)M1區(qū)外，其余均為患側(cè)M1區(qū)。觀察組E采用iTBS模式，輸出強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，叢內(nèi)50Hz+叢間5Hz，刺激2s，間歇8s，每次600個(gè)脈沖，總刺激時(shí)間3min12s，刺激部位為患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層M1區(qū)。對照組給予假性rTMS治療：即僅將經(jīng)顱磁刺激儀線圈置于患側(cè)大腦半球的M1區(qū)，播放電腦錄制好的經(jīng)顱磁刺激儀治療時(shí)發(fā)出的聲音，頻率10Hz，不給予真實(shí)的rTMS刺激。除觀察組E外，其余各組治療時(shí)間均為20～29min/次，每日1次，6次/周，為期2周。

1.3""觀察指標(biāo)

所有患者在治療前和治療2周后均完成上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評估（Fugl-Meyer"assessment，F(xiàn)MA）[15]、肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分[16]和改良Barthel指數(shù)（modified"Barthel"index，MBI）[16]評定，評定均由同一名治療師進(jìn)行，該治療師不知曉患者分組情況。①上肢FMA：評定包括運(yùn)動(dòng)和疼痛，共33項(xiàng)，總分66分，評分越高提示上肢功能越好。②肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分：在白紙上畫一條10cm的直線，標(biāo)記“0”到“10”，囑患者根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛程度在紙上進(jìn)行標(biāo)記，分值越高提示疼痛越劇烈。③MBI：評估小便、大便、穿衣、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、上廁所、洗澡、坐輪椅、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共11項(xiàng)內(nèi)容，分值0～100分，評分越高提示日常生活能力越好。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""各組患者的一般資料比較

各組患者的年齡、性別、病程、偏癱側(cè)、病變性質(zhì)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""各組患者的VAS、上肢FMA及MBI評分比較

治療前，各組患者的VAS、上肢FMA及MBI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療2周后，六組患者的上肢FMA及MBI評分均顯著高于本組治療前，VAS評分均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；觀察組C、D、E患者的VAS評分均顯著低于對照組（Plt;0.05），觀察組E患者的VAS評分顯著低于觀察組A、B、C、D（Plt;0.05）；觀察組E患者的上肢FMA評分顯著高于對照組及觀察組A、B、C、D（Plt;0.05）；六組患者的MBI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3""討論

腦卒中常導(dǎo)致偏癱上肢肩關(guān)節(jié)周圍肌肉無力、肌張力障礙及軟組織損傷等。偏癱肩痛是腦卒中后常見并發(fā)癥之一[17]。疼痛不僅影響上肢功能恢復(fù)，對患者的日常生活活動(dòng)也帶來負(fù)面影響?，F(xiàn)有的治療方案在緩解偏癱疼痛方面療效有限，多數(shù)患者常發(fā)展為慢性疼痛。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后肩痛不僅是肩關(guān)節(jié)的簡單傷害性刺激，可能還涉及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的傷害和神經(jīng)病變[18]。

Hamid等[19]系統(tǒng)評估了2000—2018年的70篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)高頻rTMS止痛效果顯著且療效持久。Ramger等[20]發(fā)現(xiàn)rTMS作用于M1區(qū)即時(shí)和3周后的疼痛強(qiáng)度均降低。目前，rTMS已廣泛用于各種慢性疼痛尤其是難治性慢性中樞性疼痛的治療。iTBS是rTMS新型治療模式，采用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾下刺激，治療中樞性疼痛療效顯著，與其他rTMS模式相比，其引起癲癇發(fā)作的可能性更小，但該模式應(yīng)用于腦卒中肩痛的研究較少[4]。基于此，本研究探索不同模式rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中后偏癱肩痛的療效，以期為腦卒中偏癱肩痛的康復(fù)提供新的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)可明顯緩解腦卒中患者的肩痛，改善偏癱上肢功能，該結(jié)果與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)iTBS對改善上肢功能和疼痛的效果明顯優(yōu)于其他rTMS刺激頻率，與既往研究結(jié)果一致[18，21]。研究表明皮層刺激可通過改變參與疼痛處理和調(diào)節(jié)的皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的活動(dòng)影響疼痛通路，并調(diào)節(jié)疼痛的各個(gè)方面[18]。iTBS可調(diào)節(jié)不同腦區(qū)之間網(wǎng)絡(luò)連接的強(qiáng)度和連通性，調(diào)整對疼痛刺激的感受[22]。此外，本研究評估治療前后患者的日常生活能力，發(fā)現(xiàn)所有患者治療后MBI評分均較治療前明顯提高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陶林花等[9]研究結(jié)果一致；吳冕等[23]的研究則發(fā)現(xiàn)rTMS可顯著改善患者的日常生活能力。分析結(jié)果出現(xiàn)差異的原因：①治療時(shí)間相對較短，可能不足以產(chǎn)生顯著的運(yùn)動(dòng)功能改善差異。Zhang等[21]研究表明rTMS改善運(yùn)動(dòng)功能可能需要更長療程；②樣本量較少可能影響統(tǒng)計(jì)效能，增加樣本量或許能發(fā)現(xiàn)顯著性差異；③評估時(shí)機(jī)單一，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，而運(yùn)動(dòng)功能的改善可能需要更長時(shí)間的觀察；④治療參數(shù)設(shè)置可能需要進(jìn)一步優(yōu)化，不同頻率組的刺激參數(shù)可能需要個(gè)性化調(diào)整；⑤對照組患者亦接受了完整的常規(guī)康復(fù)治療，這些治療本身對運(yùn)動(dòng)功能有改善作用，可能掩蓋rTMS的額外效果。提示在今后研究中需要延長治療周期和隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量、優(yōu)化治療參數(shù)設(shè)置、增加評估時(shí)間點(diǎn)，并考慮分層分析不同嚴(yán)重程度患者的治療效果。值得注意的是，本研究中觀察組E在改善上肢功能方面顯示出明顯優(yōu)勢，這與Kim等[10]的研究結(jié)果一致，提示iTBS可能是一種更有效的刺激模式。

綜上，rTMS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可減輕腦卒中后偏癱肩痛患者的疼痛，改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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