經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療L4~L5節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響

【摘要】目的 分析針對(duì)L4～L5節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）患者的治療中，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)的療效，以及對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥的影響。方法 選取務(wù)川仡佬族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2024年6月收治的80例L4～L5節(jié)段LDH患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例，接受椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)）和試驗(yàn)組（40例，接受經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪5個(gè)月。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后5個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表評(píng)分、脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后5個(gè)月疼痛程度、提物、旅游、性生活、行走、坐位、站立、睡眠、生活自理、社會(huì)生活評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后5個(gè)月腰椎前凸角、腰骨傾斜角均增大，且試驗(yàn)組均大于對(duì)照組；試驗(yàn)組術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 L4～L5節(jié)段LDH患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)可有效改善其腰椎功能，有助于維持脊柱穩(wěn)定性，還可在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療的安全性較高。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥 ; 椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù) ; 經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù) ; 腰椎功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.07.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.019

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰背活動(dòng)受限為特征的一種脊柱退行性疾病。研究表明，我國(guó)LDH的發(fā)病率約6%，以腰椎L4～L5節(jié)段較為常見(jiàn)，患者主要表現(xiàn)為下肢麻木、腰痛等癥狀[1]。現(xiàn)階段，臨床常應(yīng)用椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療LDH，通過(guò)移除突出的髓核組織，可有效緩解其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)而減輕患者臨床癥狀，但術(shù)中需牽拉、剝離周?chē)M織，其創(chuàng)傷較大，可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)損傷、腰背疼痛等并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的快速發(fā)展和不斷進(jìn)步，脊柱微創(chuàng)技術(shù)為臨床治療LDH提供了新的方向。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)利用椎間孔內(nèi)窺鏡觀察病變腰椎，可準(zhǔn)確摘除髓核組織，對(duì)神經(jīng)根、肌肉的牽拉較小，有助于減少對(duì)周?chē)M織的損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)[3]。基于此，本研究旨在分析經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療L4～L5節(jié)段LDH患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至2024年6月務(wù)川仡佬族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80例L4～L5節(jié)段LDH患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組（40例）患者中男性23例，女性17例；病程6個(gè)月～6年，平均（3.56±0.80）年；BMI 18.69～25.07 kg/m2，平均（21.98±1.13）kg/m2；年齡23～56歲，平均（39.57±5.52）歲。試驗(yàn)組（40例）患者中男性25例，女性15例；病程3個(gè)月～5年，平均（3.39±0.75）年；BMI 18.75～24.96 kg/m2，平均（21.84±1.02）kg/m2；年齡25～59歲，平均（41.08±5.71）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)CT檢查確定病變部位為L(zhǎng)4～L5節(jié)段；⑵非手術(shù)治療≥3個(gè)月后無(wú)效，且患者腰腿疼痛癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作或有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)；⑶符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腰椎先天發(fā)育畸形、脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎；⑵合并重要臟器功能?chē)?yán)重障礙或精神障礙；⑶合并凝血系統(tǒng)異常、血液系統(tǒng)疾病或傳染性疾??；⑷既往有腰椎手術(shù)史；⑸同期參與其他研究。本研究經(jīng)務(wù)川仡佬族苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)：患者取俯臥位，行全身麻醉，利用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（GE OEC Medical Systems， Inc.，型號(hào)：Brivo OEC 715）確定病變腰椎節(jié)段，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，并劃線標(biāo)記，克氏針定位。以L4～L5節(jié)段腰椎棘突間為中心作一縱向切口，顯露病變腰椎。應(yīng)用高頻電刀（北京金恒威科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：HV-300）剝離骶棘肌，并牽拉至椎板外側(cè)，顯露椎板間隙，采用椎板咬骨鉗（張家港市?？滇t(yī)療器械有限公司，型號(hào)：185 mm×2.5 mm×90°）在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)到棘突基底部開(kāi)一骨窗，摘除髓核，放置引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。試驗(yàn)組患者行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)：體位同對(duì)照組，行局部麻醉或全身麻醉，利用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)確定病變腰椎節(jié)段，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，并劃線標(biāo)記。在移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)透視下，沿標(biāo)記線方向用穿刺針經(jīng)椎間孔刺入L4～L5節(jié)段椎間孔外緣，再次確定穿刺部位后，于穿刺部位作一8 mm的切口，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲依次套入擴(kuò)張管至上關(guān)節(jié)突，在擴(kuò)張管內(nèi)套入工作套管，確定無(wú)誤后置入椎間孔鏡（德國(guó)費(fèi)格內(nèi)窺鏡醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)：ZKJ-1），應(yīng)用可視環(huán)鋸切除部分關(guān)節(jié)突，根據(jù)患者情況確定切除范圍，觀察受壓神經(jīng)根、硬膜囊等組織情況，在椎間孔鏡直視下用雙極射頻刀頭、髓核鉗等清理突出的髓核、纖維化及鈣化類(lèi)組織，生理鹽水沖洗后，確認(rèn)血供正常，拔出工作套管。術(shù)后處理同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均隨訪5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后康復(fù)情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表[5]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后5個(gè)月腰椎功能情況，包括疼痛程度、提物、旅游、性生活、行走、坐位、站立、睡眠、生活自理、社會(huì)生活，每項(xiàng)總分均為0～5分，評(píng)分越低代表腰椎功能恢復(fù)情況越好。⑵脊柱穩(wěn)定性。于術(shù)前與術(shù)后5個(gè)月，應(yīng)用醫(yī)用X射線攝片機(jī)（西安藍(lán)港數(shù)字醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：NHC-450）測(cè)量患者腰椎前凸角、腰骨傾斜角。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、肢體感覺(jué)異常發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后5個(gè)月ODI量表各項(xiàng)功能評(píng)分均較術(shù)前降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者脊柱穩(wěn)定性比較 兩組患者術(shù)后5個(gè)月腰椎前凸角、腰骨傾斜角均較術(shù)前增大，且試驗(yàn)組均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

目前，臨床認(rèn)為L(zhǎng)DH的發(fā)生主要是由椎間盤(pán)退變進(jìn)而壓迫神經(jīng)根、刺激馬尾神經(jīng)所致，且腰椎L4～L5節(jié)段病變多與腰部過(guò)度勞損、外力等因素有關(guān)[6]。LDH患者發(fā)病初期，常表現(xiàn)為間歇性腰部隱痛和不適，隨著病情發(fā)展，癥狀逐漸加劇，此時(shí)多表現(xiàn)為劇烈且持續(xù)的腰痛，且疼痛會(huì)逐漸擴(kuò)散至大腿、小腿、腳趾，部分患者還可能出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，進(jìn)而引發(fā)排便、排尿困難等。臨床常采用抗炎、抗免疫等藥物，以及中醫(yī)推拿、針灸等非手術(shù)療法以改善患者腰椎功能，但其適用范圍有限，部分患者經(jīng)治療后其療效不明顯，甚至無(wú)效[7]。臨床需根據(jù)病情進(jìn)展考慮手術(shù)治療方案。

椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)通過(guò)在椎板處開(kāi)一骨窗以暴露病變區(qū)域，進(jìn)而摘除病變髓核組織，減壓神經(jīng)根，可有效緩解患者腰痛、下肢麻木等癥狀。但術(shù)中開(kāi)骨窗操作易損傷椎旁肌肉、黃韌帶等組織，可能影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是基于微創(chuàng)理念發(fā)展的新型術(shù)式，術(shù)中可借助椎間孔鏡直接觀察病變結(jié)構(gòu)，并將髓核組織取出，解除神經(jīng)根壓迫，其手術(shù)視野清晰，對(duì)椎間盤(pán)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)的損傷較小，可滿(mǎn)足患者對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加快術(shù)后康復(fù)的需求[9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后5個(gè)月各項(xiàng)功能評(píng)分均低于對(duì)照組，這提示針對(duì)L4～L5節(jié)段LHD的治療中，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的創(chuàng)傷較小，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，加快腰椎功能恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，?jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是在移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下，經(jīng)椎間孔入路，在椎間孔鏡直視下可更全面地了解患者受損組織情況、神經(jīng)根受壓迫情況等，從而減輕椎旁肌肉的損傷，有助于促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)；而椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)需咬除部分椎板，并剝離椎旁肌肉以暴露病變區(qū)域，其操作可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根、肌肉等損傷，進(jìn)而影響患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后5個(gè)月腰椎前凸角、腰骨傾斜角均增大，且試驗(yàn)組均大于對(duì)照組，這提示相較于椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，L4～L5節(jié)段LHD患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療對(duì)改善患者脊柱穩(wěn)定性的效果較好。分析其原因?yàn)?，?jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)通過(guò)移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，于椎間孔鏡下操作可避免損傷椎板及黃韌帶，減小對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響，保護(hù)脊柱后部結(jié)構(gòu)，有助于維持脊柱的穩(wěn)定性[11]。

本研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示針對(duì)L4～L5節(jié)段LHD的治療中，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況良好。分析其原因?yàn)?，椎間孔鏡的通道較細(xì)，放大倍數(shù)較大，所需切口較小，且手術(shù)視野清晰，有助于減輕對(duì)椎板、關(guān)節(jié)及周?chē)g帶、肌肉組織的損傷，進(jìn)而有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者術(shù)后康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[12]。

綜上，L4～L5節(jié)段LDH患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，有助于維持脊柱穩(wěn)定性，還可降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咝g(shù)后盡早恢復(fù)。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較小、未考察圍術(shù)期指標(biāo)等，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、完善臨床設(shè)計(jì)進(jìn)行深入研究。

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