不同入路腹腔鏡下系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻的效果對(duì)比

【摘要】目的 探討中間尾側(cè)聯(lián)合入路、頭側(cè)中間聯(lián)合入路下行腹腔鏡下系膜切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子及生存率的影響。方法 回顧性分析2021年5月至2023年5月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的93例右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，均接受腹腔鏡下系膜切除術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分組，對(duì)照組（46例，采用頭側(cè)中間聯(lián)合入路）和觀察組（47例，采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路），兩組均于術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1 d炎癥因子水平，術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后隨訪1年的生存情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）均升高，觀察組均低于對(duì)照組；住院期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后引流量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、陽性淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后1年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者采用頭側(cè)中間聯(lián)合入路與中間尾側(cè)聯(lián)合入路下腹腔鏡系膜切除術(shù)治療，其生存情況均良好，但與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比，中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)能縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，同時(shí)能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡系膜切除術(shù) ; 頭側(cè)中間聯(lián)合入路 ; 中間尾側(cè)聯(lián)合入路 ; 右半結(jié)腸癌 ; 腸梗阻

【中圖分類號(hào)】R735.3+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.07.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.044

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的常見類型，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近肝臟、膽囊及十二指腸等臟器，常并發(fā)腸梗阻，引起腸壁水腫、充血及腸管擴(kuò)張，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并危及其生命健康。近年來，腹腔鏡下系膜切除術(shù)因微創(chuàng)、康復(fù)快、減輕痛苦等優(yōu)勢(shì)在右半結(jié)腸癌并腸梗阻治療中占主導(dǎo)地位。但腹腔鏡下系膜切除術(shù)的不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中頭側(cè)中間聯(lián)合入路通過頭側(cè)優(yōu)先的入路方式，可首先建立結(jié)腸肝曲區(qū)域的廣闊操作空間，符合“由點(diǎn)至面”的解剖學(xué)原則，可對(duì)離斷血管進(jìn)行優(yōu)先處理，但可能損傷腹腔臟器[1]；中間尾側(cè)聯(lián)合入路則術(shù)野干擾小、技術(shù)要求相對(duì)較低，手術(shù)醫(yī)師能夠直視腹膜后器官，利于保護(hù)腸道[2]。但選擇手術(shù)入路需綜合考慮患者情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)?；诖耍狙芯恐荚诜治鲞x用不同手術(shù)入路腹腔鏡下系膜切除術(shù)對(duì)患者手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2023年5月于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受腹腔鏡下系膜切除術(shù)治療的93例右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分組。對(duì)照組（46例）中男性24例，女性22例；年齡48～75歲，平均（61.48±2.31）歲；臨床分期[3]Ⅰ～Ⅲ期分別為6、23、17例；BMI 19.5～24 kg/m2，平均（22.23±0.46） kg/m2；盲腸癌、結(jié)腸肝曲癌、升結(jié)腸癌分別為16、19、11例；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.17±0.55） cm；腸梗阻時(shí)間1～5 d，平均（3.57±0.42） d。觀察組（47例）患者中男性26例，女性21例；年齡47～74歲，平均（60.72±2.27）歲；臨床分期Ⅰ～Ⅲ期分別為8、19、20例；BMI 18.5～23.5 kg/m2，平均（22.06±0.41） kg/m2；盲腸癌、結(jié)腸肝曲癌、升結(jié)腸癌分別為14、21、12例；腫瘤直徑2.5～6.5 cm，平均（4.36±0.48） cm；腸梗阻時(shí)間1.5～6 d，平均（3.62±0.59） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可進(jìn)行組間比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》 [4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在腸梗阻；⑶右半結(jié)腸單發(fā)癌未轉(zhuǎn)移；⑷既往無結(jié)直腸手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并免疫系統(tǒng)障礙或患有免疫性疾??；⑵合并全身性疾病；⑶合并麻醉、手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前30 min給予常規(guī)防感染藥物?；颊咂脚P分腿，經(jīng)臍下切口置腹腔鏡（杭州澳光醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：FJ002），建立氣腹，設(shè)定主、副操作孔。先探查腹腔，確認(rèn)腫瘤情況。手術(shù)遵循全結(jié)腸系膜切除原則，實(shí)施高位血管結(jié)扎，徹底清掃淋巴結(jié)，同時(shí)確保結(jié)腸系膜完整。對(duì)照組患者采用頭側(cè)中間入路：于臍下5 cm正中線設(shè)立觀察通道，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方腋前線處為主操作區(qū)域，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為輔助孔。手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)師位于左側(cè)主導(dǎo)手術(shù)，助手在右側(cè)輔助，患者體位調(diào)整為頭高足低，便于腹腔鏡全面檢查腹腔。接著，醫(yī)師精心割裂胃結(jié)腸韌帶，逐步展現(xiàn)結(jié)腸系膜前葉全貌，并從胰腺下緣精細(xì)地切開橫結(jié)腸系膜前葉，從左至右逐一顯露血管結(jié)構(gòu)。當(dāng)手術(shù)深入到橫結(jié)腸下方時(shí)，調(diào)整患者為頭低足高位。術(shù)者提起橫結(jié)腸系膜，助手協(xié)助固定回結(jié)腸血管蒂，隨后沿血管走行方向精確分離系膜組織，沿著Toldt’s間隙緩緩游離，直至在外科干右側(cè)根部清楚地分離并結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈。接著，沿著外科干朝頭側(cè)延伸，逐一處理結(jié)腸內(nèi)的血管，保證頭側(cè)分離區(qū)域完好無損。在胰腺頸部的下方，腸系膜靜脈彎曲延伸向后方，同時(shí)清晰展現(xiàn)胃結(jié)腸（Henle）干與腸系膜上靜脈的緊密連接。離斷Henle干后，繼續(xù)沿Toldt’s間隙剝離系膜后方組織，確保精確操作。術(shù)后，全面檢查無活動(dòng)性出血，常規(guī)放置引流管促進(jìn)恢復(fù)，并完成腹部縫合。

觀察組采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路：患者取截石體位，實(shí)施全身麻醉并插入氣管導(dǎo)管，同時(shí)建立氣腹。遵循標(biāo)準(zhǔn)5孔布局，臍下5 cm置入10 mm Trocar為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm Trocar為輔助操作孔，然后于右側(cè)腹部與左側(cè)相對(duì)稱的2個(gè)位置均分別置入5 mm Trocar作2個(gè)助手輔助操作孔。全身麻醉后全面探查腹腔，確定切除范圍，推移大網(wǎng)膜，上提橫結(jié)腸，移小腸入盆腔。通過回盲部系膜提升，采取中間入路追蹤回結(jié)腸血管至腸系膜上血管，逐一結(jié)扎離斷右結(jié)腸、回結(jié)腸及中結(jié)腸血管根部，同時(shí)完整剝離腸系膜，徹底清掃淋巴結(jié)與脂肪。接著，于胃大彎血管弓下剪斷胃結(jié)腸韌帶與肝結(jié)腸韌帶，移橫結(jié)腸、小腸及網(wǎng)膜向左，切開右側(cè)腹膜，沿Toldt’s間隙游離升結(jié)腸、回腸末端及回盲部，確保右半結(jié)腸及系膜完全游離。切除病變腸段后，行回結(jié)腸吻合術(shù)，最終縫合切口并安置引流管。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、排便時(shí)間、術(shù)后引流量、恢復(fù)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、陽性淋巴結(jié)數(shù)目及住院時(shí)間。⑵炎癥指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1 d采取患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min）取上層血清，用免疫熒光干式定量法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；血液采集同上，用全自動(dòng)模塊式血液體液分析系統(tǒng){希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：XN-20[A1]XN-20[A1]}檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)住院期間肺部炎癥、切口感染、輸尿管損傷及吻合口瘺等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑷生存情況。記錄術(shù)后隨訪1年兩組患者生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后排氣、排便、恢復(fù)飲食、引流管拔除、住院等時(shí)間及術(shù)后引流量、陽性淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者炎癥因子水平均升高，但組間比較，觀察組均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者生存情況比較 術(shù)后隨訪1年，對(duì)照組生存率為89.13%（41/46），觀察組生存率為93.62%（44/47），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.161，Pgt;0.05）。

3 討論

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的常見類型，常并發(fā)腸梗阻，導(dǎo)致腸道物質(zhì)流通受阻，引發(fā)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，手術(shù)治療復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)高。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助的系膜切除手術(shù)展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下方面：術(shù)野可視化程度高、術(shù)中失血量控制良好、解剖層次辨識(shí)清晰、組織創(chuàng)傷程度輕微等，但術(shù)中手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要。頭側(cè)中間聯(lián)合入路術(shù)中可依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層解剖，更好處理右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者變異血管，但調(diào)整患者體位復(fù)雜，技術(shù)要求高，整體效果還有待提高[5]。

腹腔鏡下系膜切除術(shù)采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路采用截石位和五孔布局，視野開闊，能夠更精確地定位并暴露手術(shù)區(qū)域，有助于醫(yī)師快速找到病變組織，減少對(duì)其他健康組織的損傷，從而縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血量[6]。此外，中間尾側(cè)聯(lián)合入路通過優(yōu)化手術(shù)視角，顯著改善了腹膜后重要結(jié)構(gòu)的可視化程度，使右結(jié)腸后間隙的分離更為安全可靠，手術(shù)安全性較高[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，而兩組患者術(shù)后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明不同入路方式腹腔鏡下系膜切除術(shù)均可提高右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者生存率，但與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比，中間尾側(cè)聯(lián)合入路術(shù)式在保證手術(shù)安全性的前提下，可縮短手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中出血量。

腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步激發(fā)炎癥反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)炎癥因子水平會(huì)迅速升高[8]。頭側(cè)中間聯(lián)合入路風(fēng)險(xiǎn)高，易引起大出血，引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，而中間尾側(cè)聯(lián)合入路在操作過程中，對(duì)患者腹腔內(nèi)組織的干擾相對(duì)較小，其能夠更精準(zhǔn)地分離系膜，減少不必要的組織牽拉、切割級(jí)損傷，從而降低了因手術(shù)操作引發(fā)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度[9]；且中間尾側(cè)聯(lián)合入路可完整切除腫瘤組織與相關(guān)淋巴組織，減少腫瘤細(xì)胞與壞死組織引發(fā)的炎癥刺激，從根源上降低了炎癥因子的產(chǎn)生與釋放[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組炎癥因子升高幅度均小于對(duì)照組，這提示與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比，中間尾側(cè)聯(lián)合入路的手術(shù)方式能有效減輕右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上，不同入路下腹腔鏡系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者均有良好的生存率，但與頭側(cè)中間聯(lián)合入路相比，中間尾側(cè)聯(lián)合入路術(shù)式能縮短手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)中出血，且可減輕炎癥反應(yīng)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

楊曉曄， 車向明， 豆發(fā)福， 等. 腹腔鏡下不同入路途徑在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 臨床外科雜志， 2021， 29（5）： 482-484.

華應(yīng)剛， 顏勇， 任鏡清， 等. 尾側(cè)聯(lián)合中間入路與中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的Meta分析[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2022， 27（4）： 252-258.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì). 中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[J]. 中華外科雜志， 2018， 56（4）： 241-258.

胡俊杰， 周志祥， 梁建偉， 等. 左、右半結(jié)腸癌患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后差異分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（28）： 2268-2271.

古建輝， 李云濤， 王蒙， 等. 腹腔鏡經(jīng)尾側(cè) - 中間聯(lián)合入路治療右半結(jié)腸癌的療效分析[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2022， 17（4）： 468-472

胡黎明， 韓建成， 晁宏偉， 等. 尾側(cè)入路聯(lián)合中間入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J]. 癌癥進(jìn)展， 2024， 22（21）： 2400-2403.

馮帆. 中間尾側(cè)聯(lián)合入路在右半結(jié)腸癌并發(fā)不全性腸梗阻患者腹腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2023， 23（14）： 97-99.

許海周， 陳驍. 尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的療效研究[J]. 中外醫(yī)療， 2024， 43（1）： 32-35， 40.

曹漢彬， 秦占坤， 冉文斌， 等. 兩種入路腹腔鏡下系膜切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者炎癥、應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能的影響對(duì)比[J]. 貴州醫(yī)藥， 2022， 46（9）： 1369-1370.

李振國(guó). 頭側(cè)中間聯(lián)合入路與中間尾側(cè)聯(lián)合入路在完整結(jié)腸系膜切除術(shù)中的對(duì)比效果[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2021， 21（13）： 46-47.