主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the Best Evidence for the Management of Hypoxemia after Aortic Dissection

LIU Yan FENG Wenjuan CHEN Wenmin LI Yue XIA Fengyan

1.School of Nursing， Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650500， Yunnan， China; 2.Yan′an Hospital of Kunming City， Kunming 650051， Yunnan， China

Corresponding Author "FENG Wenjuan， E-mail： 54997469@qq.com

Keywords""aortic dissection; hypoxemia; evidence summary; evidence-based medicine

摘要""目的：對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥管理的最新和最佳證據(jù)歸納匯總，以期為臨床實(shí)踐提供借鑒。方法：檢索BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化指南庫、PubMed和中國知網(wǎng)等21個(gè)指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫平臺(tái)中關(guān)于主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥管理的指南、臨床決策、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等，檢索時(shí)限為2013年1月—2023年1月。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具使用JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ，納入證據(jù)的分級(jí)和推薦使用JBI的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)。結(jié)果：納入文獻(xiàn)共25篇。包括2篇指南、3篇專家共識(shí)、1篇Meta分析、14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、5篇類實(shí)驗(yàn)研究。分別從常規(guī)管理、呼吸系統(tǒng)管理、控制感染、引流液管理、輸血管理等維度總結(jié)了共計(jì)24條最佳證據(jù)。結(jié)論：主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥病人管理的證據(jù)總結(jié)涵蓋了呼吸、循環(huán)等多個(gè)領(lǐng)域，證據(jù)形成過程科學(xué)合理，針對(duì)性強(qiáng)，可為臨床實(shí)踐提供借鑒。

關(guān)鍵詞""主動(dòng)脈夾層；低氧血癥；證據(jù)總結(jié)；循證醫(yī)學(xué)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.021

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是種常見且危害較大的急性主動(dòng)脈疾病，發(fā)病率和致死率較高。按照Stanford分類，AD可以分為A型和B型，Stanford A型AD最優(yōu)治療方式是急診手術(shù)，Stanford B型AD可接受藥物或手術(shù)治療^［1］。兩者因圍術(shù)期疾病對(duì)肺部的損傷，術(shù)后均易發(fā)生可危及生命的低氧血癥，Stanford A型AD發(fā)生率高達(dá)50%^［2］。AD術(shù)后低氧血癥能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間及住院時(shí)間，而延長(zhǎng)的機(jī)械通氣又會(huì)引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)，長(zhǎng)期術(shù)后低氧血癥會(huì)引起其他臟器的功能損害，影響病人術(shù)后長(zhǎng)期生存率^［3］。目前，國內(nèi)外對(duì)AD術(shù)后低氧血癥的研究較多，但側(cè)重于診斷和發(fā)病因素探索，針對(duì)低氧血癥管理缺乏系統(tǒng)的循證依據(jù)。故本研究檢索國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫，總結(jié)AD病人低氧血癥管理的最新、最佳證據(jù)，旨在為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的構(gòu)建

基于PIPOST模式設(shè)置循證問題^［4］，目標(biāo)人群P（population）：AD術(shù)后低氧血癥病人；干預(yù)措施I（intervention）：呼吸系統(tǒng)管理、引流液管理等；證據(jù)應(yīng)用人員P（professional）：臨床醫(yī)生和護(hù)理人員；結(jié)局指標(biāo)O（outcome）：低氧血癥控制率、病人ICU滯留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所S（setting）：心臟外科、重癥監(jiān)護(hù)病房；證據(jù)類型T（type of evidence）：指南、臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 證據(jù)檢索

由上而下檢索“6S”證據(jù)資源金字塔模型。以“aorta dissection”“aortic dissection”“dissection of aorta”“dissecting aneurysm”“dissection，blood vessel”“aortic dissecting”“dissecting aneurysm of aorta”“aneurysm，"dissecting”“dissecting aneurysms”“blood vessel dissection”“dissection，aortic”“anoxemia”“anoxia”“hypoxia”“hypoxemia”“oxygen deficiency”“oxygen deficiencies”為英文檢索詞；以“主動(dòng)脈夾層”“夾層動(dòng)脈瘤”“低氧血癥”“低氧血”“低血氧”“缺氧血癥”為中文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索決策支持系統(tǒng)、指南網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）、世界衛(wèi)生組織、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化指南庫、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國醫(yī)師學(xué)會(huì)、PubMed、Web of Science 、EMbaise、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為2013年1月—2023年1月。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）受試者為AD術(shù)后低氧血癥病人；2）指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、RCT和原始研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）C級(jí)質(zhì)量；2）翻譯版本；3）重復(fù)發(fā)表；4）研究方法或統(tǒng)計(jì)方案有錯(cuò)誤、漏洞；5）無全文或無原始數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照文獻(xiàn)原始研究類型選擇對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)工具（見表1）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

所有文獻(xiàn)由2名接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)意見有分歧，請(qǐng)另外1名循證醫(yī)學(xué)專家仲裁。若證據(jù)結(jié)論矛盾時(shí)，依照高質(zhì)量證據(jù)、循證證據(jù)、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則評(píng)價(jià)。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

使用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)^［7］"劃分納入證據(jù)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。根據(jù)不同證據(jù)類型將其劃分為1～5級(jí)，同時(shí)根據(jù)該證據(jù)的適宜性、可行性、有效性和意義，將證據(jù)評(píng)定為A級(jí)推薦和B級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

初步納入文獻(xiàn)1 219篇，經(jīng)過NoteExpress剔除重復(fù)文獻(xiàn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)25篇，包括指南2篇^［8-9］，專家共識(shí)3篇^［10-12］，Meta分析1篇^［13］，類實(shí)驗(yàn)研究5篇^［14-18］，RCT 14篇^［19-32］。納入文獻(xiàn)基本特征見表2。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2篇指南綜合各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分結(jié)果，推薦級(jí)分別為A、B級(jí)（見表3）。3篇專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，納入。1篇Meta分析所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，納入。類實(shí)驗(yàn)研究及RCT研究設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果較高，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。詳見表4、表5。

2.3 證據(jù)匯總

對(duì)AD低氧血癥管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從常規(guī)管理、呼吸系統(tǒng)的管理、控制感染、引流液管理、輸血管理等維度進(jìn)行證據(jù)收集，對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總和評(píng)價(jià)，最終形成24條證據(jù)。詳見表6。

3 討論

3.1 常規(guī)管理

證據(jù)1～5主要總結(jié)了對(duì)低氧血癥病人進(jìn)行術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)補(bǔ)給和被動(dòng)活動(dòng)、用藥選擇，根據(jù)病人的術(shù)后恢復(fù)情況制定相應(yīng)的預(yù)防措施，從而針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行處理。關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是為了避免病人肌肉強(qiáng)直，從而促進(jìn)病人深呼吸和排痰，在一定程度上改善通氣功能^［33］。營養(yǎng)支持治療通過提供有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯保護(hù)腸黏膜功能，從而有效促進(jìn)免疫球蛋白及有關(guān)抗體的分泌，并明顯促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)和機(jī)體免疫功能的提高，減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度^［34］，最終達(dá)到有效改善病人預(yù)后的目的。

3.2 呼吸系統(tǒng)管理

證據(jù)6～13主要總結(jié)了對(duì)AD術(shù)后低氧血癥病人呼吸系統(tǒng)管理的證據(jù)。病人術(shù)后返回ICU很長(zhǎng)一段時(shí)間依靠機(jī)械通氣維持呼吸，呼吸系統(tǒng)的管理至關(guān)重要。由于AD手術(shù)借助體外循環(huán)，心臟長(zhǎng)時(shí)間停搏，術(shù)后6 h內(nèi)多處于頓抑狀態(tài)，同時(shí)體外循環(huán)后病人尿量增多，循環(huán)處于一個(gè)不穩(wěn)定狀態(tài)^［35］。因此，在病人返回監(jiān)護(hù)室后，若循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)對(duì)發(fā)生氧合障礙的病人實(shí)施肺復(fù)張、保護(hù)性通氣治療。

3.3 控制感染

證據(jù)14～16主要對(duì)控制感染的證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，指南指出術(shù)后控制感染對(duì)于預(yù)防低氧血癥的重要性，由于炎癥可損害肺氧合功能，控制感染主要目的在于從根源上避免低氧血癥的發(fā)生^［9］。日常工作中對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念要嚴(yán)格把控，也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的數(shù)值。

3.4 引流液和血液管理

證據(jù)17～20總結(jié)了引流液和血液管理的主要證據(jù)。術(shù)后引流量過大，血容量不足容易發(fā)生低氧血癥，而引流不通暢，壓縮肺部又易導(dǎo)致通氣換氣功能障礙和肺不張^［36］。通擠壓引流管，可增加引流通暢性，同時(shí)應(yīng)統(tǒng)計(jì)24 h引流量，以便對(duì)引流量及病情做出準(zhǔn)確判斷。若失血過多致使循環(huán)血量減少，組織血流灌注量降低會(huì)導(dǎo)致肺組織供氧不足。若血紅蛋白＜120 g/L時(shí)，應(yīng)立即輸血治療^［12］。

3.5 其他

證據(jù)21～24總結(jié)了對(duì)低氧血癥病人實(shí)施俯臥位通氣等證據(jù)。由于病人術(shù)前抽煙年限長(zhǎng)、患肺部疾病，術(shù)中深低溫循環(huán)、大量出血、大量輸血等原因，促使低氧血癥的發(fā)生^［37］。近5年國內(nèi)外對(duì)俯臥位通氣改善低氧血癥的研究不勝枚舉，均證實(shí)行俯臥位通氣可取得良好低氧血癥治療效果，且不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。對(duì)不同情況的病人進(jìn)行針對(duì)性管理具有重要意義。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于AD低氧血癥管理的最新、最佳證據(jù)，旨在為AD術(shù)后低氧血癥病人提供一定的管理科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)最新、最佳證據(jù)在臨床診療和管理實(shí)踐中的應(yīng)用，提高臨床診療和管理質(zhì)量。本研究所收集的證據(jù)來源于不同國家，因此，在應(yīng)用證據(jù)之前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估醫(yī)院和科室的實(shí)際情況，斟酌該證據(jù)在本地情境下的可行性和適應(yīng)性，同時(shí)將臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿相結(jié)合，明確證據(jù)應(yīng)用的推動(dòng)和障礙因素，以將循證醫(yī)學(xué)研究成果應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-26）

（本文編輯"郭懷?。?/p>