急性腦梗死病人短期預(yù)后的影響因素

Influencing Factors of Short-term Prognosis in Patients with Acute Cerebral Infarction

SHI Yunqi， JIANG Chun

Suzhou Municipal Hospital， Suzhou 215000， Jiangsu， China

Corresponding Author "JIANG Chun， E-mail： jjiangchunjc@126.com

Keywords""acute cerebral infarction; neutrophils; lymphocytes; C-reactive protein; homocysteine; carotid intima-media thickness; prognosis

摘要""目的：分析急性腦梗死（ACI）病人短期預(yù)后的影響因素。方法：納入蘇州市立醫(yī)院于2019年1月—2022年12月診治的132例ACI病人，采用改良Rankin量表（mRS）評分評估病人治療2個月后預(yù)后情況，并分為預(yù)后不良組（mRS＞2分，46例）和預(yù)后良好組（mRS≤2分，86例）。收集兩組年齡、性別、飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓、梗死部位、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。于病人入院時測定兩組中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，計算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）。檢測兩組頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），并評估是否有頸動脈斑塊存在。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析NLR、CRP、Hcy水平對ACI病人短期預(yù)后不良的預(yù)測價值，將有差異的單因素納入Logistic回歸模型，分析ACI病人短期預(yù)后不良的影響因素。結(jié)果：預(yù)后不良組年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、IMT增厚、有頸動脈斑塊病人占比高于預(yù)后良好組（P＜0.05），NLR、CRP、Hcy水平高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，NLR、CRP、Hcy水平預(yù)測ACI病人短期預(yù)后不良發(fā)生的曲線下面積分別為0.882，0.914，0.846。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、NLR≥3.575、CRP≥23.370 mg/L、Hcy≥17.305 μmol/L、IMT增厚、有頸動脈斑塊是ACI病人短期預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）。校正年齡、NIHSS評分及頸動脈斑塊后，NLR、CRP、Hcy及IMT仍是ACI病人短期預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：ACI病人短期預(yù)后不良發(fā)生與年齡、NIHSS評分、NLR、CRP、Hcy及IMT密切相關(guān)，臨床應(yīng)予以關(guān)注。

關(guān)鍵詞""急性腦梗死；中性粒細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；C反應(yīng)蛋白；同型半胱氨酸；頸動脈內(nèi)膜中層厚度；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.024

急性腦梗死（ACI）以老年人較為多發(fā)，其發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，是我國居民死亡的重要原因^［1］。據(jù)報道，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，死亡人數(shù)將近150萬人，其中ACI占死亡人數(shù)的70%，幸存者也多存在偏癱、肢體麻木、口眼歪斜、失語等嚴(yán)重后遺癥^［2］。因此，對ACI病人進(jìn)行治療時，不僅要盡可能提高治療成功率，還需找到可能影響病人預(yù)后的指標(biāo)，并及時進(jìn)行干預(yù)，以改善病人預(yù)后情況。目前，臨床多對ACI病人長期（3個月及以上）預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，對短期（3個月以下）預(yù)后的影響因素報道較少，故有必要對可能影響病人短期預(yù)后的因素進(jìn)行探究。ACI發(fā)生、發(fā)展受機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓、炎性因子等因素影響，動脈粥樣硬化、血栓形成為ACI的主要病理改變^［3］。近年來有報道指出，高水平同型半胱氨酸（Hcy）是動脈粥樣硬化的重要促進(jìn)因素，C反應(yīng)蛋白（CRP）為臨床常見炎癥標(biāo)志物，在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中占據(jù)主導(dǎo)地位^［4］，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）也與動脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)^［5］。本研究分析ACI病人NLR、CRP、Hcy及IMT與短期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入蘇州市立醫(yī)院于2019年1月—2022年12月收治的132例ACI病人，采用改良Rankin量表（mRS）評分評估病人治療2個月后預(yù)后情況，并分為預(yù)后不良組（mRS＞2分，46例）和預(yù)后良好組（mRS≤2分，86例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》^［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)；2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分^［7］≥3分；3）于發(fā)病48 h內(nèi)入院；4）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在其他器質(zhì)性病變；2）惡性腫瘤；3）既往存在腦梗死、腦出血史；4）精神疾病者；5）免疫缺陷者；6）有交流障礙無法配合研究者。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：KL901428）。

1.2 方法

1）基礎(chǔ)資料收集：收集兩組性別、年齡等基礎(chǔ)信息，進(jìn)行NIHSS評分。其中梗死部位包括腦干、腦葉、基底節(jié)區(qū)、多部位并存；NIHSS評分總分0～42分，評分越高，病人神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，NIHSS評分＜5分為神經(jīng)功能輕度缺損，NIHSS評分≥5分為神經(jīng)功能中重度缺損。2）實(shí)驗室指標(biāo)測定：于病人入院時采用全自動模塊血液分析儀（希森美康公司，型號為XN9100）測定中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，計算NLR；使用特定蛋白分析儀（深圳普門公司，型號為PA990）測定CRP，以散射比濁法測定，試劑盒從深圳普門科技股份有限公司購入；使用全自動生化分析儀（貝克曼公司，型號為AU5800）測定Hcy水平，以酶循環(huán)法測定，試劑盒購自安徽伊普諾康生物技術(shù)股份有限公司。3）IMT測定：使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國飛利浦-A70）掃描，探頭頻率8～12 MHz，測定IMT，IMT≥1.0 mm為增厚，IMT≥1.5 mm為斑塊形成^［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)預(yù)測ACI短期不良預(yù)后的價值；采用多因素Logistic逐步回歸分析ACI短期不良預(yù)后的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI病人短期預(yù)后不良的單因素分析

兩組性別、飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓、梗死部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、IMT增厚、有頸動脈斑塊病人占比高于預(yù)后良好組（P＜0.05），NLR、CRP、Hcy水平高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 NLR、CRP、Hcy水平預(yù)測ACI病人短期預(yù)后不良的ROC分析

ROC曲線分析顯示，NLR、CRP、Hcy均可有效預(yù)測ACI病人短期預(yù)后不良，ROC曲線下面積分別為0.882，0.914，0.846。詳見表2、圖1。

2.3 ACI病人短期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

以ACI病人是否發(fā)生預(yù)后不良（是＝1，否＝0）為因變量，以年齡（≥60歲＝1，＜60歲＝0）、NIHSS評分（≥5分＝1，＜5分＝0）、NLR（≥3.575＝1，＜3.575＝0）、CRP（≥23.370 mg/L＝1，＜23.370 mg/L＝0）、Hcy（≥17.305 μmol/L＝1，＜17.305 μmol/L＝0）、IMT增厚（是＝1，否＝0）、頸動脈斑塊（有＝1，無＝0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、NLR≥3.575、CRP≥23.370 mg/L、Hcy≥17.305 μmol/L、IMT增厚、有頸動脈斑塊是ACI病人短期預(yù)后不良發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 校正后ACI病人短期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

校正年齡、NIHSS評分及頸動脈斑塊后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NLR、CRP、Hcy及IMT增厚仍是ACI病人短期預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

ACI發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，通常認(rèn)為是由各種因素引發(fā)病人腦部血液供應(yīng)不足，促使腦組織缺氧、缺血，進(jìn)而導(dǎo)致其神經(jīng)功能受損^［9］。腦部動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成與ACI發(fā)病、發(fā)展聯(lián)系密切相關(guān)，而血管炎癥反應(yīng)是動脈粥樣硬化病變的重要病理基礎(chǔ)^［10］。NLR、CRP為常見的炎癥反應(yīng)指標(biāo)；Hcy參與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展，與動脈粥樣硬化密切相關(guān)；IMT可直接反映動脈粥樣硬化情況^［11］。因此，探討NLR、CRP、Hcy及IMT與ACI短期預(yù)后的關(guān)系十分必要。

本研究中，預(yù)后不良組年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、IMT增厚、有頸動脈斑塊病人占比顯著高于預(yù)后良好組，NLR、CRP、Hcy高于預(yù)后良好組。既往有研究指出，年齡、NIHSS評分與ACI病人短期預(yù)后不良發(fā)生密切相關(guān)^［12］。NLR作為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的結(jié)合體，其中，中性粒細(xì)胞計數(shù)可反映機(jī)體非特異性的炎癥反應(yīng)活躍程度，ACI發(fā)病早期嗜中性粒細(xì)胞聚集、浸潤于腦缺損區(qū)域，同時促進(jìn)血管壁病變的發(fā)生、發(fā)展，釋放與合成大量炎性因子，促使動脈粥樣硬化形成，進(jìn)而引起病人腦組織微循環(huán)灌注，增加腦梗死面積及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，引發(fā)嚴(yán)重不良預(yù)后^［13］。淋巴細(xì)胞在腦損傷時發(fā)生免疫應(yīng)答來發(fā)揮作用，ACI發(fā)生后機(jī)體免疫功能會受到抑制，淋巴細(xì)胞水平下降，ACI病人體內(nèi)淋巴細(xì)胞被激活，釋放與合成還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶而加重腦損傷，損害病人神經(jīng)功能，此時機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制發(fā)生作用，淋巴細(xì)胞凋亡增加，同時，ACI病人淋巴細(xì)胞向淋巴器官誘導(dǎo)再分配，使淋巴細(xì)胞數(shù)量再次減少，進(jìn)而促進(jìn)斑塊形成，誘導(dǎo)頸動脈狹窄發(fā)生和發(fā)展，使病人預(yù)后不良風(fēng)險增加^［14］。

高水平Hcy可加快病人體內(nèi)過氧化物和超氧化物生成，增加血管緊張素Ⅱ以及血小板衍化生長因子分泌，促使其血管平滑肌細(xì)胞的增殖，進(jìn)而損害病人內(nèi)皮細(xì)胞，促使其血栓形成^［15］；Hcy中含有巰基，刺激低密度脂蛋白發(fā)生氧化反應(yīng)，誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致抗氧化機(jī)制異常，粥樣硬化發(fā)展加快，最終導(dǎo)致血栓以及粥樣硬化斑塊^［16］；Hcy可抑制病人內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）分泌，降低NO含量，進(jìn)而影響其內(nèi)皮血管功能。而病人血管平滑肌持續(xù)收縮會導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低以及血小板聚集導(dǎo)致血栓，進(jìn)而促使其腦部缺氧缺血加重，損傷腦功能^［17］。

CRP是一種反映炎性病變的常見血清指標(biāo)，由肝細(xì)胞分泌并釋放入血漿中，可誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，加速其血管壁炎性損傷，而血管炎癥是促進(jìn)機(jī)體血管壁粥樣硬化的重要病理基礎(chǔ)；CRP水平升高時，機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，損害血管內(nèi)皮，增加其血管壁通透性以及動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性，進(jìn)而提高病人血管破裂風(fēng)險以及擴(kuò)大斑塊體積；CRP還可通過破壞纖溶系統(tǒng)和血液凝固的動態(tài)平衡來增加血小板黏附、聚集，促使血栓形成，誘發(fā)心腦血管疾病^［18］。IMT可直接反映全身動脈粥樣硬化程度，并反映動脈血管壁形態(tài)改變情況，且檢測方式便捷，可重復(fù)檢測，IMT增厚和頸動脈斑塊會加速ACI發(fā)展，使腦梗死病變程度加深，顱內(nèi)血管供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血以及神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)疾病發(fā)展^［19］。

基于以上分析，證實(shí)年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、NLR≥3.575、CRP≥23.370 mg/L、Hcy≥17.305 μmol/L、IMT增厚、有頸動脈斑塊是ACI病人短期預(yù)后不良發(fā)生的危險因素，臨床應(yīng)予以關(guān)注。

綜上所述，年齡≥60歲、NIHSS評分≥5分、IMT增厚、有頸動脈斑塊的ACI病人短期預(yù)后不良發(fā)生可能性較大，NLR、CRP、Hcy可作為預(yù)測病人預(yù)后不良發(fā)生的血液指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ CHOI J I，HA S K，LIM D J，et al.S100β，matrix metalloproteinase-9，D-dimer，and heat shock protein 70 are serologic biomarkers of acute cerebral infarction in a mouse model of transient MCA occlusion［J］.Journal of Korean Neurosurgical Society，2018，61（5）：548-558.

［2］ 胡克誠，朱新慶，孫先義，等.急性腦梗死患者IL-12和HSP70表達(dá)［J］.中國老年學(xué)雜志，2018，38（19）：4861-4863.

［3］ ZHU H，ZHAO T，LIU J Y.Role of paraoxonase 1 activity and oxidative/antioxidative stress markers in patients with acute cerebral infarction［J］.Clinical Laboratory，2018，64（6）：1049-1053.

［4］ 王大平，李琳，尹紀(jì)來.檢測血清同型半胱氨酸和C反應(yīng)蛋白對急性腦梗死患者的臨床診斷價值［J］.中國醫(yī)藥，2020，15（4）：565-568.

［5］ GOYAL N，TSIVGOULIS G，CHANG J J，et al.Admission neutrophil-to-lymphocyte ratio as a prognostic biomarker of outcomes in large vessel occlusion strokes［J］.Stroke，2018，49（8）：1985-1987.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［J］.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

［7］ KWAH L K，DIONG J.National institutes of health stroke scale （NIHSS）［J］.Journal of Physiotherapy，2014，60（1）：61.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識［J］.中華神經(jīng)科雜志，2017，50（8）：572-578.

［9］ SONG T J，CHANG Y，CHUN M Y，et al.High dietary glycemic load is associated with poor functional outcome in patients with acute cerebral infarction［J］.Journal of Clinical Neurology，2018，14（2）：165.

［10］ 毛蕾，王博，劉團(tuán)結(jié)，等.外周免疫細(xì)胞變化與急性腦梗死患者預(yù)后關(guān)系的研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2019，48（1）：74-78.

［11］ 高華，裴靜，陳明，等.急性腦梗死病人血清胱抑素C與頸動脈粥樣硬化、脂蛋白的相關(guān)性分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（17）：2172-2174.

［12］ 劉仲仲，逯青麗，王靜，等.西安地區(qū)老年急性腦梗死患者短期預(yù)后不良預(yù)測模型的建立［J］.中華老年心腦血管病雜志，2020，22（8）：788-792.

［13］ ZHANG Y F，JIANG L，YANG P，et al.Diagnostic values of neutrophil and neutrophil to lymphocyte ratio in distinguishing between acute cerebral infarction and Vertigo［J］.Clinical Laboratory，2019，65（8/2019）：1487-1492.

［14］ CHEN C，CONG B L，WANG M，et al.Neutrophil to lymphocyte ratio as a predictor of myocardial damage and cardiac dysfunction in acute coronary syndrome patients［J］.Integrative Medicine Research，2018，7（2）：192-199.

［15］ ANNIWAER J，LIU M Z，XUE K D，et al.Homocysteine might increase the risk of recurrence in patients presenting with primary cerebral infarction［J］.International Journal of Neuroscience，2019，129（7）：654-659.

［16］ LI W L，SANG H，XU X，et al.The correlation study on homocysteine，blood lipids and blood glucose levels in patients with cerebral infarction［J］.American Journal of Translational Research，2021，13（5）：5659-5664.

［17］ LU Z H，LI J，LI X L，et al.Hypertension with hyperhomocysteinemia increases the risk of early cognitive impairment after first-ever ischemic stroke［J］.European Neurology，2019，82（4/5/6）：75-85.

［18］ 葉劍飛，葉飛，張里，等.急性腦梗死病人MRI表現(xiàn)與BNP、CRP及白細(xì)胞分類水平的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（19）：2873-2875.

［19］ 閆振文，鄭眉光，李梅.急性腦梗死患者血清補(bǔ)體C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3和白細(xì)胞介素6水平與頸總動脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系［J］.中國醫(yī)藥，2020，15（12）：1878-1882.

（收稿日期：2023-11-16）

（本文編輯"郭懷?。?/p>