從痰熱論治快速型心房顫動(dòng)

Treatment of Rapid Atrial Fibrillation from Phlegm-heat

JIANG Kaixin， PANG Yanting， ZHANG Tianwei， QU Xinyan， MAO Tianshi， GAO Qun， LIN Qian

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author "LIN Qian， E-mail： linqian62@126.com

Keywords""rapid atrial fibrillation; phlegm heat disturbing the heart; myocardial fibrosis; Shenlian Fumai Granules; supplementing Qi and restoring pulse

摘要""痰熱擾心作為心房顫動(dòng)常見(jiàn)的臨床證型，從中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的雙重視角，深入剖析從痰熱論治快速型心房顫動(dòng)的深遠(yuǎn)臨床意義。心氣虛構(gòu)成了快速型心房顫動(dòng)發(fā)病的基石，而痰熱不僅可作為其致病根源，亦能作為其病理演變的產(chǎn)物。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的探索亦發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)與痰濁的生成有相似的分子生物學(xué)根基，且二者間，尤其是痰濁與心肌纖維化之間，有一定的相關(guān)性。這無(wú)疑為從痰熱角度論治快速型心房顫動(dòng)提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)與科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞""快速型心房顫動(dòng)；痰熱擾心；心肌纖維化；參連復(fù)脈顆粒；益氣復(fù)脈

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.025

心房顫動(dòng)是在成人中廣泛存在的心律失常，在臨床上常分為陣發(fā)心房顫動(dòng)、持續(xù)心房顫動(dòng)、持久心房顫動(dòng)及永久心房顫動(dòng)^［1］。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)多導(dǎo)致病人產(chǎn)生心悸感受，并可能伴隨胸悶、頭暈及乏力等并發(fā)癥狀。當(dāng)心室率超過(guò)100次/min時(shí)，稱(chēng)之為快速型心房顫動(dòng)。2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心房顫動(dòng)病人總數(shù)已突破1 000萬(wàn)例大關(guān)。鑒于人口老齡化的加速趨勢(shì)，預(yù)計(jì)未來(lái)30年內(nèi)，心房顫動(dòng)的發(fā)病率將呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)^［2］。針對(duì)心房顫動(dòng)的治療，當(dāng)前主流策略聚焦于抗凝、恢復(fù)并維持竇性心律以及控制心室率。然而，值得注意的是，藥物療法及導(dǎo)管消融術(shù)等治療方法在獲得療效的同時(shí)，也伴隨著一定的副作用風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，盡管心房顫動(dòng)病人接受西藥常規(guī)治療后心慌乏力等癥狀可能得到一定緩解，但整體生活質(zhì)量仍不盡如人意，且預(yù)后狀況亦不樂(lè)觀^［3］。心房顫動(dòng)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，通過(guò)中藥的調(diào)理，可以有效緩解心房顫動(dòng)病人的心慌、胸悶等臨床癥狀，且相較于西藥，其副作用更為輕微。更重要的是，中藥治療能夠規(guī)避抗心律失常藥物及抗凝藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，改善射頻消融術(shù)后病人癥狀。

當(dāng)前多數(shù)人群對(duì)于甜膩及高脂肪食物的偏好愈發(fā)顯著^［4］，其可能原因包括生活品質(zhì)的提升、飲食習(xí)慣的調(diào)整以及日常行為模式的轉(zhuǎn)變，與此同時(shí)，飲酒的普遍性與飲酒量的增加也成為了一個(gè)不可忽視的趨勢(shì)^［5］。長(zhǎng)此以往可引起大量痰熱之邪內(nèi)生于人體，故痰熱體質(zhì)人群占比逐漸增加，以至于目前臨床證型多見(jiàn)痰熱擾心型心房顫動(dòng)^［6］。同時(shí)由于氣候影響，長(zhǎng)期居住在南方的心房顫動(dòng)病人易受濕氣的作用，這也使得病人易痰濕內(nèi)侵，出現(xiàn)痰熱擾心的臨床癥狀^［7］。痰熱擾心證可表現(xiàn)為心慌心煩、發(fā)熱口渴、面赤氣粗、或煩或寐、便秘尿黃^［8］?，F(xiàn)從心氣本虛、痰熱致病的角度，對(duì)快速型心房顫動(dòng)進(jìn)行分析，探討其中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)機(jī)制，同時(shí)對(duì)參連復(fù)脈顆粒從中西醫(yī)角度分析其方解及藥理作用，并用一則醫(yī)案加以驗(yàn)證。

1 心悸相關(guān)的中醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 心悸之古籍記載

心房顫動(dòng)多以心慌不安為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸”“怔忡”范疇。《傷寒論》《金匱要略》中首次出現(xiàn)“心悸”病名，認(rèn)為可以用炙甘草湯來(lái)治療脈結(jié)代、心動(dòng)悸；宋代《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中指出心氣虛是心悸的病因以及發(fā)病時(shí)的癥狀?！妒?jì)總錄》指出：“心藏神，其主脈，若勞傷血脈，致心氣不足?！比魟诶圻^(guò)度，就會(huì)損耗血脈，導(dǎo)致心氣不足，這就有了心悸發(fā)病的基礎(chǔ)，再因邪氣入侵，就會(huì)發(fā)為心悸?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸病浮腫，疼酸驚駭，皆屬于火”，認(rèn)為該病可以從火論治；朱丹溪認(rèn)為驚悸的發(fā)病可能與虛和痰有關(guān)；清代醫(yī)家李用粹所著《證治匯補(bǔ)》概括了驚悸與怔忡的病因：“大率驚悸屬痰與火。怔忡屬血虛有火?！痹诿鞔t(yī)書(shū)《仁術(shù)便覽》中提到驚悸與體質(zhì)的關(guān)系：“時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)……肥人多是痰。尋常者，多是痰?！?/p>

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代諸家多認(rèn)為心房顫動(dòng)屬于“心悸”范疇，其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎。病因多與情志勞倦、外邪或體質(zhì)虛弱等有關(guān)，疾病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。楊湖^［9］認(rèn)為該病的根本病機(jī)是虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，并通過(guò)補(bǔ)虛養(yǎng)心祛邪之法以止顫。于白莉提出該病主要以虛證多見(jiàn)，如心氣虧虛、陰血不足等，同時(shí)提出“益氣養(yǎng)陰、理氣補(bǔ)血、清熱除煩”等治療法則^［10］。丁書(shū)文教授在臨證中總結(jié)出心房顫動(dòng)病人常汗出這一特點(diǎn)，認(rèn)為自汗或盜汗都可因火邪作祟，并推斷這一癥狀反映出心房顫動(dòng)的基本病機(jī)是陰虛火旺，病位在心腎，并用當(dāng)歸六黃湯為主方治療心房顫動(dòng)^［11］。余信之^［12］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針對(duì)陰虛火旺證快速型心房顫動(dòng)病人，服用加味黃連阿膠湯在控制心室率方面療效優(yōu)于地高辛。林謙教授認(rèn)為心悸多與氣虛血瘀、痰熱有關(guān)，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方“參連復(fù)脈顆?！?，用以益氣活血祛瘀，化痰安神復(fù)脈^［13］。

2 痰熱所致快速型心房顫動(dòng)的病因病機(jī)分析

2.1 心氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)

在《血證論》有氣虛與心悸的記載：“心火不足，則氣虛而悸”；宋代《圣濟(jì)總錄》指出：“心藏神，其主脈，若勞傷血脈，致心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則令人精神驚惕悸動(dòng)不定”。通過(guò)這些論述可以看出，心氣虛是心房顫動(dòng)發(fā)病的根本，“邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)心氣不足時(shí)，邪氣就會(huì)通過(guò)外感或內(nèi)生的途徑，侵襲君主之官，擾亂心神，發(fā)為心悸。

2.2 痰熱為致病因素

《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者多是痰……假如病因驚而得……舍空則痰生也”。這表明心悸的病理因素在于虛、痰，且以痰多見(jiàn)。《血證論》中提及：“凡是怔忡驚悸健忘恍惚。一切多是痰火沃心?！敝赋龃蟛糠煮@悸、怔忡的病因?yàn)樘祷稹?/p>

痰與熱的關(guān)系十分緊密，有因痰而生熱者，有因熱而生痰者，《證治匯補(bǔ)》記載：“痰即有形之火?；鸺礋o(wú)形之痰?！辈糠轴t(yī)家認(rèn)為，先有熱后有痰，《蒼生司命》認(rèn)為痰是津液所結(jié)，津液在正常生理狀態(tài)下是分布人周身，變化而赤，則成血矣。只有當(dāng)體內(nèi)有火時(shí)，才會(huì)將津液煉化痰。其他醫(yī)家認(rèn)為痰也可先于熱產(chǎn)生，若人體虛勞倦怠，久之則傷心耗脾，脾氣受損，運(yùn)化水谷之力匱乏，津液代謝障礙而生痰飲，繼而阻遏氣機(jī)，郁而化熱。

在壓力劇增的社會(huì)生活中，長(zhǎng)期工作壓力下，導(dǎo)致人體虛勞倦怠，久則耗傷心脾，造成心脾兩虛的病理基礎(chǔ)。脾氣受損，運(yùn)化失常，津液聚而生痰；心虛無(wú)力推及血液，聚而生瘀，痰飲及瘀血阻遏氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)郁而化熱，擾動(dòng)心神，發(fā)為心悸；或因心氣受損，心失滋養(yǎng)，搏動(dòng)紊亂，發(fā)為心悸；或因心氣不足，五行中心屬火，脾主土，火不生土，繼而導(dǎo)致脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷，加之飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。

林謙教授針對(duì)當(dāng)前人們的基本身體體質(zhì)，提出心悸的主要病因病機(jī)為氣虛血瘀及痰熱^［14］，而臨床上單純?yōu)樘禑釘_心之實(shí)證的心悸病人反而少見(jiàn)。心氣不足為基本原因，而瘀血、痰熱則為繼發(fā)性病理產(chǎn)物。

林謙教授傳承廖家楨教授的氣血理論學(xué)術(shù)思想，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出具有益氣活血祛瘀、化痰安神復(fù)脈功效的臨床經(jīng)驗(yàn)處方：益氣復(fù)脈方（又名參連復(fù)脈顆粒）。該方既能養(yǎng)血榮心、活血祛瘀，又能清化痰熱，標(biāo)本兼治，具益氣活血、安神復(fù)脈之功效，在臨床上可以顯著改善痰熱擾心型心悸的癥狀，減少心悸發(fā)生^［15］。

3 快速型心房顫動(dòng)發(fā)病的西醫(yī)機(jī)制

心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。目前大部分研究表明，在心房顫動(dòng)的發(fā)病過(guò)程中，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)是發(fā)病的基礎(chǔ)，二者可以相互影響^［14］，同時(shí)也共同受炎癥反應(yīng)的影響^［16］。電重構(gòu)主要包括動(dòng)作電位改變、傳導(dǎo)速度異常以及有效不應(yīng)期縮短。結(jié)構(gòu)重構(gòu)則表現(xiàn)為心肌纖維化、心房擴(kuò)大以及一系列心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的變化。而結(jié)構(gòu)重構(gòu)的主要病理特征為心房纖維化，其主要病理改變?yōu)閷?shí)質(zhì)細(xì)胞減少，纖維結(jié)締組織增多，以及細(xì)胞外基質(zhì)的不適當(dāng)形成與沉積。一旦受到外界刺激，心肌細(xì)胞就會(huì)通過(guò)各種炎性因子調(diào)控成纖維細(xì)胞前往受損部位，使得心臟纖維化，以起到修復(fù)作用^［17-18］。一旦心臟纖維化形成，細(xì)胞間電傳導(dǎo)的延遲就會(huì)增加，最終會(huì)導(dǎo)致電傳導(dǎo)障礙。這也為單向傳導(dǎo)組織和折返環(huán)的形成提供了病理基礎(chǔ)，是心房顫動(dòng)發(fā)生和維持的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)^［17］。

電重構(gòu)可以導(dǎo)致心房過(guò)早去極化，該現(xiàn)象是心房顫動(dòng)的觸發(fā)因素之一，尤其是當(dāng)電重構(gòu)發(fā)生在非常短的偶聯(lián)間期時(shí)^［19］。同時(shí)動(dòng)作電位的改變也增加了折返性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，心房?jī)?nèi)局灶性或折返性心動(dòng)過(guò)速最有可能是心房顫動(dòng)的始動(dòng)因素^［20］。心房顫動(dòng)也會(huì)進(jìn)一步加重心房電重構(gòu)，繼而縮短有效不應(yīng)期，促進(jìn)折返，恢復(fù)竇性心律后出現(xiàn)反向重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)的維持和心房機(jī)械功能惡化，通常被稱(chēng)為“心房顫動(dòng)生心房顫動(dòng)”^［16］。

炎癥反應(yīng)也是促進(jìn)心房顫動(dòng)病人心房纖維化的重要因素。炎性因子與心房顫動(dòng)關(guān)系緊密。活化的炎性細(xì)胞將會(huì)產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-2（IL-2）等細(xì)胞因子以及趨化因子，繼而導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。這些分子有助于心房纖維化發(fā)生，從而成為心房顫動(dòng)發(fā)展的合適底物^［21］。

4 痰熱所致快速型心房顫動(dòng)的現(xiàn)代研究

在對(duì)于痰濁證的現(xiàn)代研究中，部分研究證明痰濁證與脂質(zhì)異常代謝相關(guān)^［22］，脂質(zhì)代謝異?？勺鳛椤疤禎帷毙纬傻奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，主要成分可能是水腫、膠原、細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)、膽固醇酯和鈣等^［23］。C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）、TNF-α等炎性因子在痰濁證的微環(huán)境中共同出現(xiàn)。結(jié)合心肌纖維化的現(xiàn)代研究^［24］，痰濁在形成過(guò)程中所涉及的細(xì)胞、分子群等與心肌纖維化都有重疊，如膠原、細(xì)胞外基質(zhì)、白細(xì)胞介素炎性因子等。兩者的分子生物學(xué)基礎(chǔ)相同，由此可以得出心肌纖維化的形成與痰濁關(guān)系密切。

中醫(yī)認(rèn)為肥人體內(nèi)多痰濕^［25］，同時(shí)現(xiàn)代科學(xué)認(rèn)為食物具有享受特征^［26-27］，即使個(gè)體每日所需能量已被滿足，但這一特征仍然可以刺激進(jìn)食，表明食物具有成癮性。這可能會(huì)造成“肥人”在全部人群中占比增加，也會(huì)導(dǎo)致痰濕體質(zhì)人體的數(shù)量增加。

通過(guò)文獻(xiàn)對(duì)比分析，初步表明心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與痰濁證的形成可能基于相似的分子生物學(xué)機(jī)制。然而，盡管進(jìn)行了廣泛的文獻(xiàn)檢索，目前尚未發(fā)現(xiàn)熱邪與心房顫動(dòng)之間存在明確的關(guān)聯(lián)。推測(cè)在快速型心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制中，痰濁證可能是其病理基礎(chǔ)，而熱邪可能促使快速型心室率的產(chǎn)生。正如“火為陽(yáng)邪，主動(dòng)”所述，當(dāng)火邪侵襲，擾亂心神，便會(huì)出現(xiàn)心煩、心悸等癥狀，同時(shí)也可能引起快速心室率的臨床表現(xiàn)。

5 參連復(fù)脈顆粒治療痰熱擾心型快速型心房顫動(dòng)

5.1 方解

參連復(fù)脈顆粒中，黨參健脾益氣，丹參活血祛瘀，二者共為君藥，共奏益氣化瘀之功；法半夏燥濕化痰，黃連清瀉心火，二者共為臣藥，合用以寧心止悸、清熱化痰；川芎行氣化瘀，鬼箭羽活血通經(jīng)，赤芍涼血活血，三者合用增君藥行氣解郁、活血通絡(luò)之效；遠(yuǎn)志交通心腎，白芍養(yǎng)血柔肝，酸棗仁養(yǎng)心安神，三者合用佐君藥安神止悸之功，合為佐藥；炙甘草益氣復(fù)脈，調(diào)和藥性，為佐使藥。全方共奏益氣行滯、生血活血之功以治其本，彰清熱化痰、活血化瘀之效以治其標(biāo)。標(biāo)本相顧，不僅能固本培元，而且能解決痰熱瘀血等標(biāo)實(shí)之難，最終以達(dá)到益氣活血，安神復(fù)脈之妙用。

5.2 方藥加減

針對(duì)臨床上有其他癥狀的心房顫動(dòng)病人，可以在本方基礎(chǔ)上隨癥加減。乏力嚴(yán)重者，常用大量生黃芪補(bǔ)氣治本；胸悶更甚者，可加郁金、香附等行氣解郁；畏寒肢冷可加肉桂、附子等溫陽(yáng)散寒；失眠不寐可加酸棗仁、珍珠粉、煅龍骨、煅牡蠣等寧心安神；口苦甚者，可加黃連、柴胡清上中焦火；惡心、納呆納差者，可加生山楂、砂仁等健脾益氣、調(diào)理腸胃。

5.3 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

研究表明，參連復(fù)脈顆?？梢悦黠@減少左心房膠原纖維沉積，說(shuō)明該方可以改善心房纖維化^［28］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β₁（TGF-β₁）能有效抑制心房纖維化，降低心房易損性^［29-31］。有研究通過(guò)對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠的左心房組織分析，發(fā)現(xiàn)組織中Smad3和TGF-β₁蛋白表達(dá)量明顯增高，再通過(guò)參連復(fù)脈顆粒進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)TGF-β₁蛋白含量明顯下降。這提示參連復(fù)脈顆?？赡芡ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)TGF-β₁/Smad3信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮抗心房纖維化的作用。同時(shí)參連復(fù)脈顆粒對(duì)左心房?jī)?nèi)徑的增大有一定抑制作用，可降低心房顫動(dòng)誘發(fā)率，提示參連復(fù)脈顆?？梢愿纳菩姆拷Y(jié)構(gòu)重構(gòu)^［28］。并且參連復(fù)脈顆粒一定程度上可以抑制全身炎癥反應(yīng)，降低大鼠體內(nèi)TNF-α、IL-6水平，對(duì)部分心房電特性異常也有抑制作用，可以有效緩解炎癥反應(yīng)所致的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，同時(shí)也可以抑制心房易感性的增加。這些證據(jù)為方劑參連復(fù)脈顆粒對(duì)心房顫動(dòng)的早期預(yù)防和治療提供了依據(jù)^［32］。

6 病案舉隅

病人，男，58歲。2021年6月9日就診。主訴：心慌反復(fù)發(fā)作1年，加重3個(gè)月。1年前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，伴后背部不適，無(wú)胸痛及肩背放射痛，無(wú)頭暈、頭痛，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查Holter顯示：竇性心律，陣發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)負(fù)荷19.8%。曾不規(guī)律服用達(dá)比加群酯，病人自述服藥后胃部不適，遂自行停藥，現(xiàn)規(guī)律口服芪藶強(qiáng)心膠囊，心慌癥狀仍時(shí)有發(fā)作。2021年5月29日病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院Holter結(jié)果提示：竇性心律，陣發(fā)心房顫動(dòng)，停搏，偶發(fā)房性期前收縮，ST-T改變，最高心率155次/min，最低心率38次/min，最長(zhǎng)RR間期2.312 s，心房顫動(dòng)負(fù)荷31%，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為6 h 19 min?，F(xiàn)病人為求進(jìn)一步治療前來(lái)就診。刻下癥：心慌持續(xù)發(fā)作，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，伴后背部不適，無(wú)胸悶胸痛。病人長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，怕熱，脾氣暴躁，易氣急。無(wú)口干口苦，痰多，納可，夜間因心慌影響睡眠，徹夜難眠，大便成形，日1次，小便調(diào)。查體：血壓173/105 mmHg，心率69次/min。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，高血壓病2級(jí)。中醫(yī)診斷：心悸；辨證：氣虛血瘀、痰熱擾心；治法：補(bǔ)益心氣、活血化痰。方選參連復(fù)脈顆粒加減，處方：黃連10 g，黨參15 g，法半夏9 g，生黃芪30 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，丹參30 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，磁石30 g，遠(yuǎn)志10 g，棗仁30 g，羌活15 g，郁金10 g，合歡皮10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

2021年6月25日二診：近2周心慌程度較前減輕，睡眠差，后背部不適同前，無(wú)胸悶胸痛，痰多，口干口苦，納可，大便不成形，日1次，小便調(diào)，足冷。血壓147/87 mmHg，心率90次/min。舌質(zhì)暗紅，苔略黃，脈細(xì)。上方減磁石、遠(yuǎn)志；加肉桂3 g、珍珠粉2支、葛根30 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

2021年7月7日三診：服藥后心慌次數(shù)及程度較前減輕，口干口苦減輕，睡眠差，訴近期夜間出現(xiàn)前胸左側(cè)刺痛，間斷發(fā)作。雙側(cè)耳鳴，無(wú)頭暈，大便1日1行，小便可。Holter（2021年7月6日）結(jié)果提示：竇性心律、偶發(fā)房性期前收縮、PR間期延長(zhǎng)、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、ST-T改變、陣發(fā)心房顫動(dòng)［持續(xù)性3%，發(fā)生次數(shù)228次（1%），共6陣，大于4 min 2陣］。血壓140/94 mmHg，心率99次/min。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。二診方加青蒿10 g、夜交藤15 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

2021年8月6日四診：近期未作心慌，睡眠較前改善，仍早醒，醒后難以入睡，覺(jué)心煩，仍怕熱，口干口苦好轉(zhuǎn)，納尚可，二便調(diào)。Holter（2021年8月1日）結(jié)果提示：室上性期前收縮5 257次（占5%），室上性連發(fā)284陣，二聯(lián)律55陣，三聯(lián)律6陣，室性期前收縮1次，心房顫動(dòng)0次。血壓133/85 mmHg，舌質(zhì)暗紅，舌根部苔薄黃略膩，脈細(xì)。前方去合歡皮、夜交藤；加知母10 g、茯苓30 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。

四診后隨訪2個(gè)月余，病人自訴已無(wú)心悸，其余諸癥皆好轉(zhuǎn)，2個(gè)月內(nèi)未查心電圖、Holter等。

按語(yǔ)：病人年老體衰，心氣本虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血停聚而成瘀；又因平素飲食不節(jié)，常食辛辣博炙之品，久之蘊(yùn)結(jié)于胃，蘊(yùn)熱化火生痰，上擾心神，加之心氣本虛，故發(fā)為心悸。舌暗紅，主瘀血、提示病人瘀血內(nèi)阻；苔薄黃，可知病人體內(nèi)有痰熱；脈細(xì)提示病人氣虛，結(jié)合病人臨床癥狀，考慮氣虛血瘀，痰熱擾心證。原方加大劑量黃芪以補(bǔ)氣，用磁石、酸棗仁等安神寧心，考慮其性情急躁，加用郁金、合歡皮行氣解郁。二診病人心悸癥狀好轉(zhuǎn)，但眠仍差，同時(shí)出現(xiàn)痰多、口干口苦、足冷之癥，提示上焦有熱，下焦有寒，故加肉桂以引火歸源；同時(shí)針對(duì)眠差，將磁石、遠(yuǎn)志替換為珍珠粉，因其后背部不適，考慮其為經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)，故加用葛根以解肌。三診病人心悸持續(xù)減輕，但睡眠仍差，并出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴等癥，故加用青蒿、夜交藤以養(yǎng)血清熱安神。四診病人眠差改善，但出現(xiàn)心煩、怕熱等癥，故用知母、茯苓清熱瀉火除煩、寧心安神。四診后病人未及時(shí)就診，隨訪后得知心悸癥狀消失，其余諸癥好轉(zhuǎn)。

7 討論

在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，關(guān)于“以痰熱為治療心悸之法”的論述頻繁出現(xiàn)，這充分說(shuō)明了從痰熱角度探討快速型心房顫動(dòng)具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。歷代醫(yī)學(xué)家對(duì)于痰與熱之間的關(guān)系持有不同見(jiàn)解，有的認(rèn)為痰為先，有的則認(rèn)為熱為先，盡管觀點(diǎn)存在分歧，但痰熱互結(jié)導(dǎo)致心神不寧的過(guò)程是明確無(wú)誤的。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，已經(jīng)初步揭示了心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)之間的緊密聯(lián)系。進(jìn)一步的研究更是證實(shí)了痰濁與這些重構(gòu)過(guò)程之間的微妙聯(lián)系，從而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度為“痰熱能夠?qū)е驴焖傩托姆款潉?dòng)”的論斷提供了有力的證據(jù)。

基于這樣的理論與臨床背景，林謙教授將深厚的理論基礎(chǔ)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，在繼承廖家楨教授的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了“參連復(fù)脈顆?！?。臨床實(shí)踐已經(jīng)充分證明，這一方劑對(duì)于眾多心房顫動(dòng)病人而言，展現(xiàn)出了令人滿意的療效。

8 結(jié)論

心房顫動(dòng)的成因多樣，其根本原因在于個(gè)體體質(zhì)的差異以及生活習(xí)慣的不同。從總體上看，心房顫動(dòng)病人普遍具有心氣虛弱的病理基礎(chǔ)，這一點(diǎn)不容忽視。許多病人可能由于飲食不規(guī)律、情緒波動(dòng)或壓力管理不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致體內(nèi)痰熱的產(chǎn)生，進(jìn)而擾亂心神，引發(fā)心悸癥狀。

然而，在廣泛搜集資料的過(guò)程中，遺憾地發(fā)現(xiàn)，關(guān)于熱邪的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及其病理生理基礎(chǔ)尚不明確，這限制了深入探討熱邪與快速心室率之間的關(guān)系。目前，僅能依據(jù)現(xiàn)有知識(shí)推測(cè)，熱邪侵襲心臟可能是導(dǎo)致心室率加快的一個(gè)因素，但這一假設(shè)尚缺乏堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)和實(shí)證研究支持。

鑒于此，旨在為該領(lǐng)域的研究提供一些具有啟發(fā)性的思考方向，同時(shí)也期望能為快速型心房顫動(dòng)的治療探索出更為有效的解決策略。期待未來(lái)能有更多的研究團(tuán)隊(duì)投入到這一領(lǐng)域，共同揭示熱邪與心房顫動(dòng)之間的復(fù)雜聯(lián)系。

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（收稿日期：2024-09-26）

（本文編輯"郭懷?。?/p>