從“大氣”理論探討腦卒中偏癱論治思路

The Treatment of Hemiplegia in Stroke from the \"Atmospheric\" Theory

WANG Feng LU Peng WANG Lichun YANG Zewei YANG Tong

1.Cangzhou Hospital of Integrated TCM·WM·Hebei， Cangzhou 061000， Hebei， China， E-mail： 909463698@qq.com; 2.Hebei University of Chinese Medicine， Shijiazhuang 050000， Hebei， China; 3.Chengde Medical University

Keywords""stroke; hemiplegia; \"atmospheric\" theory of Chinese medicine; Zhang Xichun

摘要""通過整理、總結(jié)張錫純先生治療肢體痿廢學(xué)術(shù)思想，將張錫純對于“大氣”理論之應(yīng)用引入到腦卒中偏癱證治研究，提出以“大氣”虛陷-邪郁經(jīng)脈-經(jīng)脈失用”為框架的腦卒中偏癱發(fā)生體系，并據(jù)“邪氣”之不同，病變左右、上下之不同，在升補“大氣”之基礎(chǔ)上靈活采取祛風消痰、溫經(jīng)通絡(luò)等治療方法，臨床方劑以升陷湯、補偏湯等為代表方。

關(guān)鍵詞""腦卒中；偏癱；中醫(yī)“大氣”理論；張錫純

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.026

在全球范圍內(nèi)，腦卒中是導(dǎo)致人類功能障礙的主要疾病之一，偏癱是其致殘最主要的表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“偏枯病”的范疇，本病恢復(fù)過程漫長且困難，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和社會參與能力，加重病人自身、家庭及社會的負擔^［1-3］。近年來，中醫(yī)藥在治療本病近期療效及遠期預(yù)后方面顯示出獨特的優(yōu)勢^［4-8］。中西醫(yī)匯通學(xué)派著名醫(yī)學(xué)家張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對偏枯設(shè)專篇論述，提出了“偏枯之證，胸中大氣虛損為本，邪郁經(jīng)絡(luò)為標”的辨證思路，并創(chuàng)立了補偏湯、振頹湯、振頹丸等一系列方劑，積累了豐富的診療經(jīng)驗?，F(xiàn)從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中關(guān)于“大氣”理論及偏枯病之論述出發(fā)，結(jié)合臨床辨證闡述“大氣虛陷-邪郁經(jīng)絡(luò)-筋脈失用”的病理狀態(tài)，以補偏湯為代表方劑的加減運用思路，以期為腦卒中偏癱辨證施治提供參考。

1 “大氣”的內(nèi)涵

1.1 何為“大氣”

“大氣”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五色》中有“大氣入于臟腑者，不病而卒死”^［9］，《靈樞·五味篇》曰：“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者”^［9］。綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對“大氣”的論述，其內(nèi)涵有二，其一為外感邪氣，其二指胸中“大氣”即宗氣。《金匱要略·水氣病脈證并治篇》^［10］提及：“陰陽兩得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，后世學(xué)者認為此處“大氣”亦為宗氣?！夺t(yī)門法律》^［11］亦有對“大氣”之闡述，謂“五臟六腑……必賴胸中大氣，翰旋其間?！泵駠形麽t(yī)匯通學(xué)派醫(yī)家張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對“大氣”的定義、生理和病理進行了詳細的論述，由此標志著“大氣”理論的形成。關(guān)于“大氣”之定義張錫純先生明確提出“且知《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣”^［12］，“大氣”即為宗氣由此而確立。

1.2 “大氣”之來源

張錫純先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》^［12］論述“大氣”謂：“此氣既有少火發(fā)生，以徐徐上達，培養(yǎng)于后天水谷之氣……積蓄于膺胸空曠之府，而盤踞之根固?！薄秲?nèi)經(jīng)》亦明確指出：“大氣之摶而不行者，積于胸中，名曰氣海^［13］”，根據(jù)張錫純先生及《內(nèi)經(jīng)》對“大氣”之論述，“大氣”之生成與五臟功能密不可分，尤以先天之腎臟及后天之脾胃密不可分，其生成可概括為起源于下焦，充盛于中焦，宣發(fā)于上焦，下焦元氣充盛，大氣始生，上達胸中，得中焦水谷精微充養(yǎng)，同時與肺呼入之清氣相和，生成大氣，積于胸中發(fā)揮生理功能，即《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也^{［12，14］}”之論述。

1.3 “大氣”之生理功能

首次對“大氣”功能的論述見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪客篇》曰：“故宗氣積于胸中，處于喉嚨以貫心脈，而行呼吸焉^［9］?！睆堝a純先生依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》論述結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳細論述“大氣”之功能，從宏觀層面提出“大氣為后天全身之楨干。大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為諸血脈之綱領(lǐng)^［12］?！睆木唧w生理系統(tǒng)方面提出“心思腦力、官骸動作、莫不賴乎此氣”“胸中大氣上行、灌注于腦”等。綜合張錫純先生對大氣生理之闡述，其功能主要概括為貫心脈行氣血，走息道行呼吸，蓄丹田資先天，注腦髓益神志，達四末養(yǎng)肢骸。

2 “大氣”理論指導(dǎo)下腦卒中偏癱病機演變

2.1 “大氣”虛陷為發(fā)病基礎(chǔ)

基于“大氣”理論對于腦卒中偏癱病機的論述詳見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肢體痿廢方篇》^［12］，原文記載：“偏枯一證，因其胸中大氣虛損，不能充滿全身……已成偏枯之證?！庇盅浴按髿馓摚瑒t腠理不固”，提出大氣虛損是腦卒中偏癱的基礎(chǔ)病機，同時張錫純先生針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腦卒中偏癱為腦髓神經(jīng)功能受損的觀點提出“不知百體之知覺運動雖關(guān)乎腦氣筋，而腦氣筋之病與不病又關(guān)乎胸中大氣。”同時引用《內(nèi)經(jīng)》中“上氣不足，腦為之不滿”為佐證，張錫純先生認為此處之“上氣”即為“大氣”，由此不僅闡明了腦氣筋病在腦卒中偏癱的作用，更強調(diào)了“大氣”虛陷在本病發(fā)生發(fā)展中的重要性。

2.2 邪郁經(jīng)絡(luò)、筋脈失用為發(fā)病關(guān)鍵

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“偏枯一證，因其胸中大氣虛損……外感之邪即于其不充滿之處襲之經(jīng)絡(luò)，閉塞血脈，已成偏枯之證?！庇盅浴按髿馓摗L寒易受，脈管湮滅，而痰涎易郁亦”^{［12，15］}。大氣虛損一方面其主血脈功能失常，不能有效地推動血液運行全身，同時外在六淫侵襲，內(nèi)在痰濁、瘀血內(nèi)生，阻塞經(jīng)絡(luò)，同時瘀血、痰濕內(nèi)阻，進一步使大氣運動受阻，如此惡性循環(huán)，腦髓、筋脈失養(yǎng)，發(fā)為偏枯。

總之，“大氣”虛陷為腦卒中偏癱發(fā)病的病理基礎(chǔ)，“大氣”虛陷則六淫侵襲，瘀血、痰濁內(nèi)生等繼發(fā)病理產(chǎn)物，其為本病發(fā)病之關(guān)鍵。故其治療當以升補“胸中大氣”為根本治則，同時輔以祛風散寒、行氣活血、燥濕化痰等以散諸邪，則胸中大氣充盛，腦髓神經(jīng)、四肢百骸得養(yǎng)，偏枯之癥可除。

3 “大氣”理論指導(dǎo)下腦卒中偏癱臨證方藥

張錫純先生認為偏枯一證的治療以升補“大氣”最為首要，創(chuàng)升陷湯為升補“大氣”基礎(chǔ)方劑。壽昕洋等^［16］的研究表明，升陷湯可通過調(diào)節(jié)炎癥過程、凋亡途徑及神經(jīng)干細胞再生相關(guān)等途徑治療低血壓性腦梗死。同時張錫純先生結(jié)合偏枯病自身特點首創(chuàng)補偏湯，方中黃芪性溫，味甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中“大氣”下陷。本經(jīng)謂其主大風者，以其與解表藥同用，能祛外風，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能息內(nèi)風，此方重用黃芪，升補“大氣”，祛風通脈，為君藥；當歸味甘微辛，氣香，性溫，為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，其力能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達肌表，與黃芪同用，益氣補血，活血通脈；天花粉性涼而潤，既善清火生津，又善通行經(jīng)絡(luò)；天冬味甘微辛，津濃液滑，流通血脈，暢達經(jīng)絡(luò)，《本經(jīng)》謂：“天冬主暴風濕偏痹，強骨髓”；天花粉、天冬同用內(nèi)潤五臟，外通經(jīng)絡(luò)，與黃芪寒溫共濟；甘松氣香能通，善助心臟之興奮，善制腦筋之妄行，善化湮瘀活血脈，故佐以甘松益腦髓、通血脈；生乳香、生沒藥同用宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)，諸藥共奏升補“大氣”，濡潤臟腑、舒筋活絡(luò)之功。凡偏枯者皆可臨證加減用之。戚明珠等^［17］研究表明，黃芪活性成分黃芪甲苷可抑制腦部缺血組織細胞的凋亡及炎癥反應(yīng)等減輕神經(jīng)功能損傷。劉天龍等^［18-19］研究表明，沒藥活性成分Z-沒藥甾酮可通過調(diào)控血管活性物質(zhì)和氧化應(yīng)激指標水平發(fā)揮化瘀解毒的腦保護作用。左超紅等^［20］研究表明，當歸注射液可改善腦卒中后偏癱病人肢體運動功能，改善病人的肌力及日常生活能力。關(guān)于本方之臨證加減依據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之論述，病在左者，宜用鹿茸（湯浸兌服）、鹿角（銼細炙服），或鹿角膠（另燉同服）作引。病在右者，宜用虎骨（銼細炙服）或虎骨膠（另燉同服）作引，初服此湯時，宜加羌活二錢、全蜈蚣一條（焙焦研服），以祛風通絡(luò)，三四劑后去之。脈大而弦硬者，宜加山萸肉（核皆去凈）、生龍骨、生牡蠣各數(shù)錢，至脈見和軟后去之。服之覺悶者，可佐以疏通之品，如丹參、生雞內(nèi)金（搗細）、陳皮、白芥之類，凡破氣之藥皆不宜用。覺熱者，可將花粉、天冬加重，熱甚者可加生石膏數(shù)錢，或至兩許。覺涼者，宜去花粉、天冬。涼甚者加附子、肉桂（搗細沖服）^［12］。

4 醫(yī)案舉隅

病人，女，62歲。2023年5月14日初診：發(fā)作性右側(cè)肢體麻涼3年，加重1 d來診。自訴3年前患腦卒中后偶有右側(cè)肢體麻涼，此次因急性心肌梗死入院治療，1 d前因病房空調(diào)開放，其出風口正對其病床，晨起即感右側(cè)肢體麻涼，活動、蓋衣被均不能緩解，時有胸悶、心悸、乏力，頭沉，飲食無味，睡眠差，時有噩夢，大便排出無力，小便尚可，舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白，左脈弦細，右脈沉細無力。輔助檢查：頭顱磁共振成像（MRI）顯示陳舊性腦梗死。中醫(yī)診斷：偏枯，大氣下陷證。西醫(yī)診斷：陳舊性腦梗死，冠心病，冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）后，2型糖尿病。方藥：補偏湯加減。組方：生箭芪25 g，當歸15 g，天花粉10 g，天冬10 g，甘松6 g，乳香10 g，沒藥10 g，蜈蚣1條，羌活10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚飯后半小時溫服。

2023年5月22日二診：訴右側(cè)肢體麻涼較前緩解，以右上肢涼感為著，身著厚衣被方感舒適，右上肢時出冷汗，胸悶、心悸、乏力癥狀偶有發(fā)作，味覺較前靈敏，飲食尚可，睡眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫，苔白稍厚，左脈弦，右脈沉細無力。予前方去蜈蚣，加桂枝12 g、桑枝10 g、附子12 g，14劑，附子先煎，余煎服法同上。

2023年6月5日三診：意識清楚，對答如流，病人訴于空調(diào)屋內(nèi)或陰雨天偶有右上肢麻涼感，可著半袖上衣，偶有勞累或情緒激動時出現(xiàn)胸悶、心悸，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，左脈弦硬，右脈沉細無力。予二診原方黃芪減量為15 g，加山萸肉15 g，14劑。

四診：2023年7月22日電話隨診病人訴三診藥物服完后，于當?shù)厮幍臧丛皆俜?0劑，右上肢麻涼感基本消失，偶有手指不適，近1個月未再發(fā)胸悶、心悸等癥狀，可完成日常家務(wù)勞動。

按：本例病人既往腦卒中病史3年，遺留右側(cè)肢體麻涼，素體大氣虛損，又值患真心痛行PCI術(shù)，PCI術(shù)屬祛邪方法，雖能及時開通心脈，但損傷人體正氣，由此終致胸中“大氣”虛陷，加之冷風外襲，閉塞血脈，在原有痼疾基礎(chǔ)上病情加重，故見右側(cè)肢體麻涼難忍，同時大氣虛損，其貫心脈行氣血，走息道行呼吸之功能失司，故病人時有胸悶、心悸、乏力等癥。治以升補“大氣”、祛風通絡(luò)，方以補偏湯加減，初診臨證加減遵張錫純先生“初服此湯時加羌活二錢，全蜈蚣一條（焙焦研服）”之論述，故加羌活、蜈蚣祛風通絡(luò)，病人夜寐差，加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神；二診病人癥狀減輕但涼感顯著，亦按張錫純先生“涼甚者加附子、肉桂（搗細沖服）”之論述，結(jié)合病人主要病變在上肢，加桂枝、桑枝，以加強溫陽散寒、舒筋活絡(luò)之功效；三診病人左脈弦硬，右脈沉細無力，病人右脈二診、三診皆為沉細無力，考慮與病人于右手橈動脈入路行PCI術(shù)致血脈閉塞相關(guān)，故以左脈弦硬為依據(jù)，結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》補偏湯臨證加減“脈大而弦硬者，宜加山萸肉（核皆去凈）、生龍骨、生牡蠣各數(shù)錢”之論述，加山萸肉15 g，同時減黃芪之用量，防氣余化火。共服藥55劑，右側(cè)肢體麻涼基本消失，同時其胸悶、氣短等諸證亦緩解，實為大氣得復(fù)之表現(xiàn)。

5 小結(jié)

偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥之一，張錫純先生認為“大氣”虛陷，邪郁經(jīng)絡(luò)是其發(fā)病的基礎(chǔ)，風、寒、熱、痰、瘀是發(fā)病過程中的重要病理因素。基于張錫純先生關(guān)于“大氣”學(xué)說及偏枯證之論述，結(jié)合臨證實踐提出“大氣”虛陷-邪郁經(jīng)脈-經(jīng)脈失用的病機發(fā)展階段，依據(jù)本病病機演變在治療上建立以調(diào)補“大氣”為核心的理念，根據(jù)“邪氣”之不同，病變左右、上下之不同，病變筋骨之不同，辨病與辨證相結(jié)合，以升補“大氣”為基礎(chǔ)，兼以活血通脈、祛風活絡(luò)，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀、辨證論治的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-03-30）

（本文編輯"郭懷?。?/p>