從“逆?zhèn)餍陌狈治龉S琴教授辨治病毒性心肌炎經(jīng)驗

Analysis of Professor Guo Weiqin′s Experience in Differentiating Therapeutic Viral Myocarditis from \" Reverse Pericardial Transmission \"

SUN Chenyang LIANG Jinpu

1.The First Clinical School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100105， China; 2.Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author "LIANG Jinpu， E-mail： liangjinpu2008@sina.com

Keywords""viral myocarditis; reverse pericardial transmission; famous doctor′s experience

摘要""病毒性心肌炎是由病毒感染所致的局限性或彌散性心肌炎性病變，臨床可見發(fā)熱、心悸、胸悶胸痛、嚴(yán)重乏力、頭暈等癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“心水”“心脹”等范疇，郭維琴教授認(rèn)為本病病因為先天不足、正氣虛弱，外感溫?zé)嵝岸居煞涡l(wèi)逆?zhèn)魅胄?，其演變符合溫病逆?zhèn)餍陌倪^程。應(yīng)把握各階段內(nèi)傳之機(jī)，在益氣活血基礎(chǔ)上，分階段從肺、肝、脾論治，全程配合解毒之法，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞""病毒性心肌炎；“逆?zhèn)餍陌?；名醫(yī)經(jīng)驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.028

病毒性心肌炎（VMC）是由嗜心肌細(xì)胞病毒，特別是柯薩奇B組病毒感染引起的一種心臟局灶性或彌漫性病變，大多數(shù)病人發(fā)病前可存在感染癥狀，臨床可見心肌損傷標(biāo)志物陽性、超聲心動圖顯示室壁運動異常、射血分?jǐn)?shù)降低等表現(xiàn)，其癥狀復(fù)雜，輕重不一，輕者可無明顯不適，重者可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至心源性猝死^［1］。目前，西醫(yī)治療方案以抗病毒、抗心肌氧化、抗炎、充分休息為主^［2］，尚無針對性特異性抗病毒方案。該病預(yù)后不一，有隨訪研究顯示，輕型病毒性心肌炎預(yù)后較好，痊愈率達(dá)到53.2%，兒童、青少年一般預(yù)后良好，痊愈率高^［3］，成人心肌炎轉(zhuǎn)歸不一，后遺癥以心律失常、擴(kuò)張型心肌病為主，死亡原因主要是心力衰竭及心源性猝死^［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，其主要機(jī)制為病毒直接損傷心肌細(xì)胞、免疫介導(dǎo)的心肌損傷、氧化機(jī)制、心臟結(jié)構(gòu)功能改變、微血管損傷^［5］。初期病毒直接侵襲心肌細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞壞死溶解；感染2周后，病毒誘發(fā)免疫損傷，引起心肌炎癥，心肌結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致心功能不全，誘發(fā)心律失常^［6］；而持續(xù)的免疫反應(yīng)則是其發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病的重要原因。有研究報道，多數(shù)病毒性心肌炎病人存在細(xì)胞免疫功能低下的情況^［7］。中醫(yī)學(xué)中無病毒性心肌炎病名，根據(jù)本病發(fā)病熱點，多將其歸屬于“外感病”“心悸”“胸痹”范疇，認(rèn)為本病由于正氣虧虛、溫?zé)嵝皻獬艘u心君，導(dǎo)致心之氣血陰陽逆亂，為本虛標(biāo)實證，本虛指心之氣血陰陽虧虛，標(biāo)實為瘀血、痰濁、濕阻等。清代葉天士提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，認(rèn)為溫邪疫毒由口鼻而入，始于手經(jīng)太陰肺，手經(jīng)相傳，易從肺經(jīng)內(nèi)傳心包經(jīng)，其對于溫病傳變的論述與病毒性心肌炎的發(fā)病與進(jìn)展過程極為相似。中醫(yī)辨治病毒性心肌炎有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)代醫(yī)家多將病毒性心肌炎分為急性期、恢復(fù)遷延期、后遺癥期，再進(jìn)行分型治療^［1］。

郭維琴教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管病首席專家，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，于中西醫(yī)治療心血管病領(lǐng)域深耕多年。郭維琴教授認(rèn)為病毒性心肌炎屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“心癉”“胸痹”范疇，合并癥以心律失常、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭最為多見，可從“心悸”“心水”“心脹”論治。然其區(qū)別于其他心系疾病的特點為外感病史，甚至是反復(fù)外感病史。郭維琴教授認(rèn)為病毒性心肌炎觸冒溫?zé)岫拘昂蟀l(fā)病，病情演變符合“逆?zhèn)餍陌?。《醫(yī)學(xué)心悟》言：“人身之病，不離乎外感內(nèi)傷”，《素問·至真要大論》：“邪之所湊，其氣必虛”。把握導(dǎo)致外感病迅速侵襲入心的“內(nèi)傷”機(jī)制，即病毒性心肌炎“逆?zhèn)鳌敝畽C(jī)，是辨治的重點。郭維琴教授主張結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病毒性心肌炎機(jī)制的研究，在防其傳變的基礎(chǔ)上，從心肺、心肝、心脾三方面且分期針對性解決外邪內(nèi)傳的原因?，F(xiàn)將郭維琴教授臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)認(rèn)識

葉天士《外感溫?zé)岵∑烽_篇即提出溫病的傳變規(guī)律“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，指溫病初起邪氣不傳陽明而直入心包，引起心包絡(luò)病變?！稖?zé)峤?jīng)緯》^［8］中言：“惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲人，是以內(nèi)陷營分者為逆?zhèn)饕病?。一者肺通于天氣，溫?zé)嵝皻饪诒嵌胧紫确阜?，心肺同居上焦而相鄰，病變極易互相影響。二者心為五臟六腑之大主，心陽統(tǒng)屬一身陽氣，王孟英^［8］：“心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也”。邪氣由表而入，先犯在表之陽，同氣相求，從陽化熱，內(nèi)傳入心。

1.1 熱邪熾盛，心肺氣耗

《國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將病毒性心肌炎的中醫(yī)病名規(guī)定為“心癉”，癉為熱極之義，強調(diào)了在病毒性心肌炎的發(fā)病中，熱邪侵心是關(guān)鍵病因之一。《外臺秘要》云：“心癉，煩心，心中熱”?！端貑枴ば魑鍤馄费裕骸靶膼簾帷?，馬蒔注曰：“心本屬火，火之性熱，而受熱則病，故惡熱”。臨床上病毒性心肌炎急性期首先有外感病的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱明顯，咽痛，咳嗽有痰，周身疼痛，腹瀉甚至嘔吐等，繼而出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、動則汗出，舌紅苔黃或黃膩，脈數(shù)或細(xì)數(shù)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，嗜心肌病毒感染后，直接損傷心肌細(xì)胞，同時刺激機(jī)體大量釋放炎性因子，影響心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性和興奮性，容易造成嚴(yán)重心律失常^［9-10］。郭維琴教授認(rèn)為“壯火食氣”，初期感染后的心肌細(xì)胞損傷、溶解和壞死，在中醫(yī)學(xué)看來為溫毒損傷心氣，心氣速耗是病毒性心肌炎本虛之源頭，同時，熱邪耗傷肺之宗氣，心肺互相影響，臨床病人短期即出現(xiàn)心悸不能自主、氣短、胸悶、重度乏力、頭暈，可見心電圖ST段異常、心律失常等表現(xiàn)^［11］，超聲心動圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)降低，抗心肌抗體陽性^［12］等心肌直接受累表現(xiàn)。

1.2 瘀阻心脈，肝郁神擾

近年對病毒性心肌炎機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，腸道病毒和呼吸道病毒感染后，需要穿越黏膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入外周血，經(jīng)由體循環(huán)累及冠狀動脈微血管，再由冠狀動脈感染心肌細(xì)胞，尤以柯薩奇B組病毒為代表^［13］。故而一大部分病毒性心肌炎病人在臨床癥狀和理化檢查中出現(xiàn)類似冠狀動脈缺血病變，郭維琴教授發(fā)現(xiàn)，感染1～2周，病人發(fā)熱、惡寒、腹瀉等外感癥狀消失后，仍訴心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間不定，往往不伴有放射痛，心電圖可見ST段異常，甚至類心肌梗死表現(xiàn)^［14］，超聲心動可正常，或出現(xiàn)新發(fā)腔室結(jié)構(gòu)改變及室壁運動異常。郭維琴教授認(rèn)為，血管損傷是急性病毒性心肌炎向慢性心肌炎發(fā)展的重要一環(huán)，此階段主要累及心臟微小血管，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重大血管病變，然而從中醫(yī)學(xué)角度來看，已經(jīng)形成了明顯的瘀血病機(jī)，故見頻發(fā)胸悶、胸痛，舌下絡(luò)脈迂曲等瘀血象。

《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀?！蓖飧须A段溫邪較盛，耗傷心氣，灼傷心陰，陰虛則血行瘀滯；邪氣羈留入絡(luò)，損傷心絡(luò)，則胸痹心痛。另一方面，郭維琴教授認(rèn)為，溫邪入心有別于其他臟腑的是清空被擾，心為神明之宅，熱邪蒸郁，則神識蒙蔽，正如《臨證指南醫(yī)案》^［15］云：“吸入溫邪……神明欲迷，攻之不解，清竅既蒙，絡(luò)內(nèi)亦痹”。病毒性心肌炎進(jìn)展中心脈瘀滯，心神被擾是外邪難祛、遷延不愈的關(guān)鍵原因。同時，心肝在血行方面密不可分，肝又主情志，心神被擾，血脈瘀滯，則肝失疏泄，進(jìn)一步影響情志。臨床上病人因個體差異，多有痰濕、積滯等邪氣，若素體濕邪偏盛，釀生痰濁，可見胸痛、心悸伴胸悶、頭昏沉、汗出不暢；若有胃腸積滯，則可見潮熱、便秘、舌黃燥等。心絡(luò)瘀滯，又兼實邪與溫?zé)嵝皻饽z結(jié)不去，氣陰持續(xù)耗傷，容易進(jìn)展為慢性心肌炎和重癥心肌炎。

1.3 熱去邪留，脾胃受損

病毒性心肌炎慢性期的主要病理變化為過度心肌纖維化，是心肌間質(zhì)膠原表達(dá)失控，膠原蛋白過度沉積所致，最終導(dǎo)致不可逆的心室重構(gòu)，是病毒性心肌炎發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病，出現(xiàn)心力衰竭的決定因素^［16］。有研究表明，感染后機(jī)體免疫功能的降低和心肌線粒體結(jié)構(gòu)功能改變是病毒性心肌炎預(yù)后不良的重要影響因素^［17-18］。郭維琴教授臨證中觀察到，此類病人多有反復(fù)外感史，正氣不足和脾胃虛弱之象明顯。來診時多伴見乏力肢倦、氣短、自汗、納呆便溏、舌體多淡紅或淡嫩，或有久咳，持續(xù)低熱，甚至一派陰陽失調(diào)之象。郭維琴教授認(rèn)為此為外感溫毒與風(fēng)淫等邪氣透發(fā)不徹底，陽熱雖解，濁邪仍存，留于心竅，與病理產(chǎn)物水濕、痰濁、瘀血膠結(jié)，復(fù)而影響心主脈、心主神明之功能。心氣被耗，心陰不足，心脈瘀滯，母病及子，則脾氣虛弱，加之陰血不足，脾胃運化失司，多生痰濁，水濕。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，病原體以腸道病毒為主，急性期已可見腹瀉、嘔吐等胃腸癥狀，有研究證實，脾臟CD₄⁺T淋巴細(xì)胞在病毒性心肌炎感染過程中可以促進(jìn)促炎細(xì)胞因子分泌，推動急性病毒性心肌炎轉(zhuǎn)為擴(kuò)張型心肌病^［19］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本，《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪”提示脾胃功能與人體正氣強弱密不可分。郭維琴教授治療慢性期和恢復(fù)期病人時重視顧護(hù)脾胃，心脾同治，同時重視調(diào)理中焦氣機(jī)，使遺留邪氣或從濕祛，或從痰祛，或隨瘀滯祛，往往收效甚佳。

2 治療特色

2.1 初期治心肺：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、化濁開竅

此階段病人以余熱未清內(nèi)陷，損傷心肺之氣，心陰初耗為主要病機(jī)。熱邪最易傷陰，火壯則耗氣，氣陰兩傷、余熱不去，內(nèi)擾心神，神識被擾則病邪極易內(nèi)傳。臨床上病人常見發(fā)熱、咽痛咽腫、口干口渴、周身疼痛、心悸、胸悶氣短、心煩、小便黃、大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅或紅，邊尖紅，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。郭維琴教授以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，兼化濁治心神為基本法則。用銀翹散之銀花、連翹、桔梗辛涼解毒透邪，增液湯滋陰潤燥，兼以通腑祛邪，生脈散益氣養(yǎng)陰，《難經(jīng)》言：“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其營衛(wèi)”，郭維琴教授認(rèn)為熱毒在心肺，先傷無形之氣，陰液隨之耗散?！夺t(yī)方考》論生脈散：“人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味斂肺氣，一補一清一斂，養(yǎng)氣之道畢矣。”三方為基礎(chǔ)，隨證化裁。若平素正氣虛弱者，可加黨參、黃芪益氣固表實衛(wèi)；若熱象明顯者，可用生石膏清氣分之熱；若咽痛咽腫者，可加射干、板藍(lán)根利咽解毒，敗醬草、大青葉清解余熱；若見間斷低熱，周身酸疼，胸悶明顯，苔黃膩者，可加杏仁、薏苡仁、滑石宣肺利水暢氣機(jī)。針對此階段心悸，郭維琴教授常用芳香之石菖蒲、藿香化濁開心竅，甘平潤之柏子仁定悸斂陰安神，咸涼之珍珠母退心經(jīng)熱，重鎮(zhèn)安神。

2.2 中期治心肝：活血化瘀、疏肝通絡(luò)、解郁安神

活血祛瘀、疏肝通絡(luò)、理氣祛痰為病毒性心肌炎中期治療大法。病人病情遷延，多表現(xiàn)為情志抑郁不暢或急躁易怒，胸悶胸痛明顯、痞滿不舒，舌暗紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈滑數(shù)或弦數(shù)等癥，此時熱毒已退，正氣耗傷明顯，郭維琴教授選黨參、黃芪補氣，麥冬、沙參養(yǎng)陰，以祛瘀通絡(luò)活血、疏肝行血、柔肝養(yǎng)血并用，方用丹參飲合丹梔逍遙散合一貫煎加減，此階段瘀血往往與痰濕膠結(jié)，有余熱不透之虞。又為防補陰養(yǎng)血藥滋膩，郭維琴教授常用小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)。血瘀象明顯者可加鬼箭羽、紅花；若胸痛劇者，加降香行氣止痛；伴灼痛脅痛者，予金鈴子散引心包余熱下行止痛。臨床上此階段病人往往有健忘、心悸，甚則怔忡，伴見神思不屬，失眠多夢，心虛膽怯，郭維琴教授?；到庥舭采瘢冒采穸ㄖ就柚釛椚?、遠(yuǎn)志、茯神、龍骨為底方，加溫膽湯解郁清膽，膽氣通于心，肝膽互為表里，心神蒙蔽者清竅不利，輔以利膽化痰寧心。

2.3 后期治心脾：益氣健脾、復(fù)脈溫陽、養(yǎng)心安神

病毒性心肌炎病程日久，氣陰兩虛、心脈痹阻病機(jī)已成，兼有肝氣疏瀉失常，周身氣血運行不暢，損傷脾胃陽氣，正虛邪戀，熱去毒存，在內(nèi)依附于瘀血、痰濁，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，使心肌炎逐步發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭。常見臨床癥狀：胸悶、心悸、頭暈、面色少華、納呆腹脹、舌淡苔薄膩，脈細(xì)弱，甚則周身水腫、喘憋不得臥，舌暗淡胖大，脈結(jié)代。郭維琴教授認(rèn)為病位在心脾，累及肝腎，以益氣健脾養(yǎng)血為基本法則，再察陰陽虧虛之偏向，毒邪留戀之深淺隨證加減，方以歸脾湯合四君子湯加減，常用甘平之黨參代人參，加黃芪大補脾氣，加入連翹解余毒，木香、砂仁行氣。若兼痰濕不化，合蒼術(shù)燥濕化痰，藿香佩蘭芳香化濁；兼瘀血明顯，加丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀；若心動悸不能自主者，合炙甘草湯復(fù)脈；不寐者加酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志；食欲不振，食后腹脹加雞內(nèi)金、萊菔子、炒谷稻芽等；脾腎陽虛者加菟絲子、狗脊、桑寄生等；腎精不足加女貞子、枸杞子等。

3 驗案舉隅

患兒，男，11歲，2023年8月1日初診。主訴：感冒發(fā)熱后心悸7年。2016年某次外感發(fā)熱后，自覺心悸不舒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖顯示：心律失常，頻發(fā)室性期前收縮；心肌酶譜各項指標(biāo)增高，診斷為病毒性心肌炎。求治于郭維琴教授門診，來診時見：乏力明顯，無明顯心悸，食欲欠佳，進(jìn)食生冷則腹痛，大便干燥一二日一行，無排便困難。自訴平素易感冒。既往中耳炎、腸系膜淋巴結(jié)腫大病史。心電圖：竇性心律，大致正常；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查24 h動態(tài)心電圖：竇性心律最小心率48次/min，最大心率144次/min，平均心率77次/min。超聲心動圖顯示：三尖瓣少量反流，頻發(fā)室性期前收縮。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎恢復(fù)期，心律失常；中醫(yī)診斷：心悸（心脾兩虛證），腹痛。治法：益氣健脾、行氣止痛。處方：黨參20 g，炙黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，干姜6 g，赤芍15 g，白芍15 g，廣木香6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，連翹15 g，菟絲子20 g，雞內(nèi)金10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，炒酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志6 g。14劑，水煎服，早晚各1次。病人未再復(fù)診，電話隨訪家屬告知患兒用藥后未發(fā)作心悸，腹痛減輕，余無明顯不適，可正常上學(xué)生活，故未復(fù)診。

按：此例病人平素體弱容易外感，來診時心悸雖不嚴(yán)重，然病程日久，乏力、食欲不振、進(jìn)冷食腹痛等脾虛之象已現(xiàn)，為外邪影響心之氣血，母病及子，損傷脾氣脾陽，影響中焦氣血運行，故而遇刺激腹痛，治療應(yīng)益氣健脾為主，兼以行氣止痛。方中黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾扶正；赤芍、白芍活血養(yǎng)血；干姜溫中散寒；木香行氣，金鈴子散疏肝泄熱、行氣止痛；連翹清解余毒；菟絲子益肝腎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明其可增強免疫功能；雞內(nèi)金、炒谷稻芽用以消食健脾和胃。諸藥合用，主次得當(dāng)，標(biāo)本兼治，故服之則效。

4 結(jié)語

病毒性心肌炎多發(fā)于青少年人群，患病人群往往為正虛易感之體，與外感病結(jié)合，病機(jī)復(fù)雜。輕者可無癥狀而自愈，重者可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病、惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，西醫(yī)目前無特異性抗病毒措施。郭維琴教授從中醫(yī)角度出發(fā)，結(jié)合西醫(yī)機(jī)制研究，認(rèn)為應(yīng)分階段論治該病，抓住外感溫?zé)嵝皻獾奶攸c，及其逆?zhèn)魅肜锏年P(guān)鍵病機(jī)，治療重在調(diào)補心之氣血運行，以益氣養(yǎng)陰、活血解毒為基本法則，心肺、心肝、心脾同治，輔以清熱、化痰、祛濕等法，收效甚佳，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理論辨治心系疾病的優(yōu)勢和特色。

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（收稿日期：2023-12-30）

（本文編輯"郭懷?。?/p>