擴(kuò)張型心肌病室性心律失常及心臟性猝死危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

Risk Factors of Ventricular Arrhythmia and Sudden Cardiac Death in Dilated Cardiomyopathy

HUANG Wenqian LIN Ling ZHANG Fang "LI Jiexia

1.Graduate School， Kunming Medical University， Kunming 650000， Yunnan， China; 2.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650000， Yunnan， China

Corresponding Author "LIN Ling， E-mail： m13888161577@163.com

Keywords""dilated cardiomyopathy; ventricular arrhythmia; sudden cardiac death; risk factors; review

摘要""綜述擴(kuò)張型心肌病病人并發(fā)室性心律失常及心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。擴(kuò)張型心肌病是一種以心臟逐漸擴(kuò)大、心室壁變薄、心律失常、心力衰竭、血栓栓塞和心臟性猝死為表現(xiàn)的混合型心肌病。該病并發(fā)室性心律失常甚至心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)性較高且預(yù)后極差，因此，應(yīng)盡早評(píng)估擴(kuò)張型心肌病病人發(fā)室性心律失常及心臟性猝死的可能性并盡可能在早期進(jìn)行干預(yù)治療。

關(guān)鍵詞""擴(kuò)張型心肌?。皇倚孕穆墒С?；心臟性猝死；危險(xiǎn)因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.07.010

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是臨床上常見(jiàn)的以心臟擴(kuò)大、心室壁變薄和收縮功能障礙為特征的異質(zhì)性心臟病。該病預(yù)后差，是心臟移植最常見(jiàn)的適應(yīng)證，也是導(dǎo)致心力衰竭（heart failure，HF）的第三大常見(jiàn)原因^［1］。雖然近年來(lái)在治療心力衰竭方面取得了重大的進(jìn)步，但由惡性室性心律失常引起的心臟性猝死仍然嚴(yán)重且難以預(yù)測(cè)。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）依然是臨床上最有效地預(yù)防快速性室性心律失常導(dǎo)致心臟性猝死的治療措施，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的嚴(yán)重降低（≤35%）及紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)是2022美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、2021歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）以及我國(guó)2018年的心力衰竭指南建議一級(jí)預(yù)防植入ICD的基本標(biāo)準(zhǔn)，然而，在初級(jí)預(yù)防性植入ICD的病人中，只有"20%～25%的病人在5年內(nèi)接受了合適的ICD放電治療，且有較多的LVEF＞35%的擴(kuò)張型心肌病病人發(fā)生心臟性猝死，表明當(dāng)前心臟性猝死危險(xiǎn)分層算法仍處于欠佳狀態(tài)^［2-3］，因此，為了提高ICD治療的有效性，如何為擴(kuò)張型心肌病病人進(jìn)行心臟性猝死危險(xiǎn)分層，現(xiàn)綜述擴(kuò)張型心肌病病人并發(fā)室性心律失常及心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。

1 臨床特征

病史、不明原因暈厥、家族性擴(kuò)張型心肌病和心臟性猝死家族史是已知的威脅生命的主要室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素^［4］，而LVEF和NYHA心功能分級(jí)是當(dāng)前指南規(guī)定的心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，且較差的NYHA心功能分級(jí)與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)^［5］。臨床上大多擴(kuò)張型心肌病病人會(huì)反復(fù)發(fā)生惡性室性心律失常，研究表明，酒精病因和利尿劑治療會(huì)增加室性心律失常反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而他汀類(lèi)藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療可降低室性心律失常復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)^［6］。

2 生物標(biāo)志物

腦利鈉肽（BNP）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是臨床中常用于識(shí)別心力衰竭的血清生物標(biāo)志物。NT-"proBNP水平升高已被證明可以預(yù)測(cè)心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)^［7］，在最近的DANISH 擴(kuò)張型心肌病試驗(yàn)中，NT-proBNP＜1 177 pg/mL時(shí)，ICD治療可能與較低的全因死亡率相關(guān)，但這種效果在高于臨界值時(shí)消失，表明NT-proBNP可能對(duì)最有可能死于心臟泵衰竭的病人具有預(yù)測(cè)作用，因此不會(huì)受益于原發(fā)性預(yù)防ICD植入^［8］，還發(fā)現(xiàn)＞18 ng/L的肌鈣蛋白T可預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病病人的全因死亡率^［9］。

可溶性腫瘤生成抑制因子-2（soluble suppression of tumorigenticity-2，sST-2）是白介素-1（IL-1）細(xì)胞因子受體超家族一員，在心臟炎癥、自身免疫、組織修復(fù)和纖維化過(guò)程中發(fā)揮重要作用，已經(jīng)成為急性和慢性心力衰竭病人的預(yù)后標(biāo)志物，在2017年修訂的ACC/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南中，sST-2被Ⅱa類(lèi)推薦，用于心力衰竭病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估^［10］。一項(xiàng)關(guān)于sST-2對(duì)擴(kuò)張型心肌病病人的預(yù)后價(jià)值研究表明，sST-2可獨(dú)立預(yù)測(cè)全因死亡率和心臟病死率^［11］，并且sS-T2已用于評(píng)估擴(kuò)張型心肌病病人的預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層，被納入2017年修訂的ACC/AHA指南^［12］。

Ⅰ型原膠原的羧基末端前肽（procollagen type ⅠC-terminal propeptide，PⅠCP）是冠狀竇向外周循環(huán)釋放分泌的，PⅠCP與心肌纖維化（myocardial fibrosis，MF）關(guān)系密切，既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌纖維化程度是反映擴(kuò)張型心肌病病人預(yù)后的重要指標(biāo)，過(guò)度的心肌纖維化在心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)中發(fā)揮著重要作用，正常心肌細(xì)胞與纖維化區(qū)域形成的空間異質(zhì)性為擴(kuò)張型心肌病病人發(fā)生惡性心律失常提供了結(jié)構(gòu)及電生理基質(zhì)，最近一項(xiàng)研究表明，心臟磁共振晚期釓增強(qiáng)（LGE）聯(lián)合PⅠCP水平可有效評(píng)估擴(kuò)張型心肌病病人的預(yù)后，甚至超過(guò)了LGE 和其他眾所周知的預(yù)后預(yù)測(cè)因素，包括年齡、性別、NYHA 分級(jí)、NT-proBNP、LVEF和腎功能^［13］。

3 心電圖及電生理參數(shù)

多項(xiàng)心電圖參數(shù)與擴(kuò)張型心肌病中心臟性猝死及不良結(jié)局有關(guān)，包括QRS波持續(xù)時(shí)間、碎片QRS波（fQRS）、信號(hào)平均心電圖（SAECG）、微伏交替T波（TWA）和"QRS-T 角矢量心電圖^［14］，在一項(xiàng)心臟性猝死危險(xiǎn)因素的薈萃分析中，fQRS、TWA、異常的平均信號(hào)心電圖（SAECG）和延長(zhǎng)的QRS持續(xù)時(shí)間均與心臟性猝死相關(guān)，且相對(duì)危險(xiǎn)度降低^［15］。QRS 持續(xù)時(shí)間是一個(gè)相對(duì)容易獲得的參數(shù)，已被證明是擴(kuò)張型心肌病病人心血管死亡及心臟性猝死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)^［16］。Pei等^［17］研究發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)存在J波或"fQRS 預(yù)示擴(kuò)張型心肌病病人心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，并可能作為心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，Q-T間期離散度（Q-Tcd）是被用于判斷心肌細(xì)胞在一次激動(dòng)后興奮性是否恢復(fù)均一的指標(biāo)，代表著不同心肌組織節(jié)段性復(fù)極差異，Q-T間期延長(zhǎng)與心律失常密切相關(guān)，極易誘發(fā)心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF），因此是心臟性猝死的常見(jiàn)原因。心室晚電位（ventricular late potential，VLP）是指在心電圖室上QRS波末端并延伸到ST段內(nèi)的電位變化。這種電位電壓及頻率低，在普通心電圖無(wú)法顯示，需通過(guò)SAECG檢測(cè)，目前認(rèn)為VLP與室性心律失常，尤其惡性心律失常相關(guān)，極易誘發(fā)心臟性猝死^［18］。目前許多研究正考慮聯(lián)合心電圖參數(shù)和影像學(xué)指標(biāo)來(lái)優(yōu)化擴(kuò)張型心肌病病人心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)分層。

電生理學(xué)研究（EPS）中程序性心室刺激（PVS）可能有助于識(shí)別ICD干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較高的病人。然而，有創(chuàng)性和高風(fēng)險(xiǎn)阻礙了程序性心室刺激在擴(kuò)張型心肌病病人預(yù)后中的廣泛使用。目前，一項(xiàng)多中心前瞻性試驗(yàn)ReCONSIDER（非缺血性擴(kuò)張型心肌病的心律失常風(fēng)險(xiǎn)分層），比較以電生理學(xué)驅(qū)動(dòng)和以心臟磁共振（CMR）為中心擴(kuò)張型心肌病病人心律失常風(fēng)險(xiǎn)分層方法^［15］。

心磁圖（MCG）用于測(cè)量心臟內(nèi)電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)，MCG 已證明可提供良好的空間分辨率來(lái)檢測(cè)缺血性心肌病（ICM）和非缺血性擴(kuò)張型心肌?。∟ICM）病人的電流^［19］。Korhonen等^［20］與Kawakami等^［21］的兩項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，一些MCG發(fā)現(xiàn)與主要不良心臟事件和室性心律失常之間存在關(guān)聯(lián)，目前，一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)（MAGNETO-心臟性猝死）正在評(píng)估一種新的移動(dòng)非屏蔽"MCG設(shè)備在預(yù)測(cè)室性心律失常和心臟性猝死方面的作用，這可能通過(guò)一種新型非侵入性設(shè)備來(lái)有助于預(yù)測(cè)心臟性猝死^［19］。

4 心臟影像學(xué)

超聲心動(dòng)圖是最常見(jiàn)的影像學(xué)檢查，可為擴(kuò)張型心肌病病人提供極為重要的預(yù)后指標(biāo)，如"LVEF、左房?jī)?nèi)徑（LAS）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等。LVEF的嚴(yán)重降低（≤35%）仍然是根據(jù)ESC和ACC的建議在一級(jí)預(yù)防中選擇"ICD 植入的基本標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，LVEDD、LAS可能是預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病合并冠狀微血管功能障礙的危險(xiǎn)因素^［22］，新的超聲技術(shù)［如使用斑點(diǎn)追蹤衍生的左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）］已被用在LVEF明顯下降之前的病人來(lái)識(shí)別細(xì)微的左室功能障礙，在心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和心律失常風(fēng)險(xiǎn)分層中具有很好的作用^［23］。

心臟磁共振被認(rèn)為是診斷擴(kuò)張型心肌病并判斷其預(yù)后的強(qiáng)大診斷工具。近年來(lái)，晚期釓增強(qiáng)成像已成為預(yù)測(cè)室性心律失常和心臟性猝死的最重要工具，晚期釓增強(qiáng)最典型的模式是中壁纖維化（MWF），中壁纖維化是擴(kuò)張型心肌病病人冠狀微血管功能障礙或心臟性猝死的一個(gè)強(qiáng)大且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子^［24］，心臟磁共振的T1映射是通過(guò)測(cè)量T1時(shí)間和細(xì)胞外體積（ECV）來(lái)量化間質(zhì)纖維化的穩(wěn)健技術(shù)，一項(xiàng)對(duì)植入ICD的缺血性和非缺血性心肌病病人的研究發(fā)現(xiàn)，T1時(shí)間是心律失常終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且晚期釓增強(qiáng)聯(lián)合其他標(biāo)志物能更好地預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病病人冠狀微血管功能障礙或心臟性猝死的不良結(jié)局^［25］。

5 基因及其變異體

超過(guò)40多個(gè)基因被ClinGen 擴(kuò)張型心肌病基因管理專(zhuān)家小組斷言與擴(kuò)張型心肌病有關(guān)聯(lián)，其中11個(gè)有明確證據(jù)，1個(gè)有強(qiáng)證據(jù)（DSP），7個(gè)有中等證據(jù)，25個(gè)證據(jù)有限，其中一些與致命性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)^［26］。一些基因及其變異體與更高的室性心律失常及心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括核纖層蛋白A/C 蛋白（LMNA）、受磷蛋白（PLN）、鈉電壓門(mén)控通道α亞基5（SCN5A）、RNA 結(jié)合基序蛋白20（RBM20）、去纖維蛋白（DSP）和細(xì)絲蛋白C（FLNC）^［27-28］。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論LVEF如何，橋粒和"LMNA 基因變異具有最大的心臟性猝死和危及生命的室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)^［29］。肌聯(lián)蛋白基因（TTN）變異是擴(kuò)張型心肌病病人中最常見(jiàn)的基因突變，TTNtv Titin 變異是擴(kuò)張型心肌病病人出現(xiàn)惡性心律失常的重要危險(xiǎn)因素，特別是結(jié)合晚期釓增強(qiáng)證實(shí)的中壁纖維化，可能為評(píng)估擴(kuò)張型心肌病病人ICD治療的必要性提供風(fēng)險(xiǎn)分層方法^［30］。

6 小結(jié)

總之，早期對(duì)擴(kuò)張型心肌病病人進(jìn)行室性心律失常及心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)分層是困難復(fù)雜且有重大臨床意義的。雖然心臟性猝死可以通過(guò)植入ICD來(lái)預(yù)防，但過(guò)早植入ICD不一定對(duì)生存有益，目前重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)向開(kāi)發(fā)多參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層模型來(lái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男穆墒СｏL(fēng)險(xiǎn)分層和心臟性猝死預(yù)測(cè)，這對(duì)于識(shí)別將受益于早期ICD植入的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)等待期病人至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

［1］ MARON B J，TOWBIN J A，THIENE G，et al.Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies：an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology，Heart Failure and Transplantation Committee;Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention［J］.Circulation，2006，113（14）：1807-1816.

［2］ LEVY W C，LEE K L，HELLKAMP A S，et al.Maximizing survival benefit with primary prevention implantable cardioverter-defibrillator therapy in a heart failure population［J］.Circulation，2009，120（10）：835-842.

［3］ EZEKOWITZ J A，ROWE B H，DRYDEN D M，et al.Systematic review：implantable cardioverter defibrillators for adults with left ventricular systolic dysfunction［J］.Annals of Internal Medicine，2007，147（4）：251.

［4］ CANNATà A，DE ANGELIS G，BOSCUTTI A，et al.Arrhythmic risk stratification in non-ischaemic dilated cardiomyopathy beyond ejection fraction［J］.Heart，2020，106（9）：656-664.

［5］ BRIONGOS-FIGUERO S，ESTéVEZ A，PéREZ M L，et al.Prognostic role of NYHA class in heart failure patients undergoing primary prevention ICD therapy［J］.ESC Heart Failure，2020，7（1）：280-284.

［6］ DU?AK E，LUBI?SKI A，BISSINGER A，et al.Recurrence of ventricular arrhythmias in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy：evidence-based predictors［J］.Kardiologia Polska，2009，67（8）：837-844.

［7］ SCOTT P A，BARRY J，ROBERTS P R，et al.Brain natriuretic peptide for the prediction of sudden cardiac death and ventricular arrhythmias：a meta-analysis［J］.European Journal of Heart Failure，2009，11（10）：958-966.

［8］ K?BER L，THUNE J J，NIELSEN J C，et al.Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure［J］.New England Journal of Medicine，2016，375（13）：1221-1230.

［9］ AIMO A，JANUZZI J L Jr，VERGARO G，et al.Prognostic value of high-sensitivity troponin T in chronic heart failure［J］.Circulation，2018，137（3）：286-297.

［10］ TSIGKOU V，SIASOS G，BLETSA E，et al.The predictive role for ST2 in patients with acute coronary syndromes and heart failure［J］.Current Medicinal Chemistry，2020，27（27）：4479-4493.

［11］ BINAS D，DANIEL H，RICHTER A，et al.The prognostic value of sST2 and galectin-3 considering different aetiologies in non-ischaemic heart failure［J］.Open Heart，2018，5（1）：e000750.

［12］ YANCY C，JESSUP M，BOZKURT B，et al.2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the Heart Failure Society of America［J］.J Am Coll Cardiol，2017，70（6）：776-803.

［13］ RAAFS A G，VERDONSCHOT J A J，HENKENS M T H M，et al.The combination of carboxy-terminal propeptide of procollagen type Ⅰ"blood levels and late gadolinium enhancement at cardiac magnetic resonance provides additional prognostic information in idiopathic dilated cardiomyopathy-A multilevel assessment of myocardial fibrosis in dilated cardiomyopathy［J］.European Journal of Heart Failure，2021，23（6）：933-944.

［14］ POORANACHANDRAN V，NICOLSON W，VALI Z，et al.Non-invasive markers for sudden cardiac death risk stratification in dilated cardiomyopathy［J］.Heart，2022，108（13）：998-1004.

［15］ GOLDBERGER J J，SUBA?IUS H，PATEL T，et al.Sudden cardiac death risk stratification in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy［J］.Journal of the American College of Cardiology，2014，63（18）：1879-1889.

［16］ HOMBACH V，MERKLE N，TORZEWSKI J，et al.Electrocardiographic and cardiac magnetic resonance imaging parameters as predictors of a worse outcome in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy［J］.European Heart Journal，2009，30（16）：2011-2018.

［17］ PEI J，LI N，GAO Y，et al.The J wave and fragmented QRS complexes in inferior leads associated with sudden cardiac death in patients with chronic heart failure［J］.Europace，2012，14（8）：1180-1187.

［18］ 吳雪飛，連子亮，趙麗娜，等.心臟性猝死患者危險(xiǎn)因素分析［J］.河北醫(yī)藥，2017，39（16）：2485-2487.

［19］ LACHLAN T，HE H J，SHARMA K，et al.MAGNETO cardiography parameters to predict future Sudden Cardiac Death （MAGNETO-SCD）"or ventricular events from implantable cardioverter defibrillators：study protocol，design and rationale［J］.BMJ Open，2020，10（10）：e038804.

［20］ KORHONEN P，V??N?NEN H，M?KIJ?RVI M，et al.Repolarization abnormalities detected by magnetocardiography in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular arrhythmias［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2001，12（7）：772-777.

［21］ KAWAKAMI S，TAKAKI H，HASHIMOTO S，et al.Utility of high-resolution magnetocardiography to predict later cardiac events in nonischemic cardiomyopathy patients with normal QRS duration［J］.Circulation Journal，2017，81（1）：44-51.

［22］ 司明華.擴(kuò)張型心肌病合并惡性室性心律失常相關(guān)危險(xiǎn)因子分析［D］.桂林：桂林醫(yī)學(xué)院，2021.

［23］ HAUGAA K H，GOEBEL B，DAHLSLETT T，et al.Risk assessment of ventricular arrhythmias in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy by strain echocardiography［J］.Journal of the American Society of Echocardiography，2012，25（6）：667-673.

［24］ PURMAH Y，CORNHILL A，LEI L Y，et al.Mid-wall striae fibrosis predicts heart failure admission，composite heart failure events，and life-threatening arrhythmias in dilated cardiomyopathy［J］.Scientific Reports，2022，12：1739.

［25］ CHEN Z，SOHAL M，VOIGT T，et al.Myocardial tissue characterization by cardiac magnetic resonance imaging using T1 mapping predicts ventricular arrhythmia in ischemic and non-ischemic cardiomyopathy patients with implantable cardioverter-defibrillators［J］.Heart Rhythm，2015，12（4）：792-801.

［26］ SHAH R A，ASATRYAN B，SHARAF DABBAGH G，et al.Frequency，penetrance，and variable expressivity of dilated cardiomyopathy-associated putative pathogenic gene variants in UK biobank participants［J］.Circulation，2022，146（2）：110-124.

［27］ HAMMERSLEY D J，HALLIDAY B P.Sudden cardiac death prediction in non-ischemic dilated cardiomyopathy：a multiparametric and dynamic approach［J］.Current Cardiology Reports，2020，22（9）：85.

［28］ EBERT M，WIJNMAALEN A P，DE RIVA M，et al.Prevalence and prognostic impact of pathogenic variants in patients with dilated cardiomyopathy referred for ventricular tachycardia ablation［J］.JACC，2020，6（9）：1103-1114.

［29］ GIGLI M，MERLO M，GRAW S L，et al.Genetic risk of arrhythmic phenotypes in patients with dilated cardiomyopathy［J］.Journal of the American College of Cardiology，2019，74（11）：1480-1490.

［30］ CORDEN B，JARMAN J，WHIFFIN N，et al.Association of titin-truncating genetic variants with life-threatening cardiac arrhythmias in patients with dilated cardiomyopathy and implanted defibrillators［J］.JAMA Network Open，2019，2（6）：e196520.

（收稿日期：2023-02-11）

（本文編輯"郭懷?。?/p>