2020版《難治性抑郁癥的識(shí)別、評(píng)估和管理：國(guó)際共識(shí)聲明》解讀

Interpretation of the 2020 edition of \"The Identification，Assessment，and Management of Difficult-to-Treat Depression：an International Consensus Statement\"

WANG Hui，XU Chunyan，CHEN Daiqi，LI Ling

Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China

Corresponding Author "WANG Hui，E-mail：574991251@qq.com

Abstract This study interpreted the management section of \"the identification，assessment，and management of difficult?to?treat depression：international consensus statement\" published in 2020，aimed to provide new concepts for clinical healthcare workers and provide reference for constructing nursing pathways for difficult?to?treat depression.

Keywords "difficult?to?treat depression; symptom management; optimization; joint decision-making; examination; interpretation; consensus

摘要""對(duì)2020年發(fā)布的《難治性抑郁癥的識(shí)別、評(píng)估和管理：國(guó)際共識(shí)聲明》中管理部分進(jìn)行解讀，旨在為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供新的概念并為其構(gòu)建難治性抑郁癥護(hù)理路徑提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞""難治性抑郁癥；癥狀管理；最優(yōu)化；共同決策；審查；解讀；共識(shí)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.002

抑郁癥是最常見(jiàn)的全球性、致殘性疾病之一^［1］。抗抑郁藥物是目前抑郁癥治療的首選方案，在進(jìn)行抗抑郁藥治療的病人中，約50%沒(méi)有達(dá)到緩解，有66.7%的病人需要進(jìn)一步序貫治療達(dá)到臨床緩解，但仍有約30%的病人在經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療后無(wú)明顯改善，被定義為難治性抑郁癥（treatment resistant depression，TRD）^［2］。目前，TRD還沒(méi)有統(tǒng)一的定義，臨床上的常規(guī)治療方法對(duì)TRD的治療效果并不理想^［1］。因此，亟需找到解決TRD管理難題的方法。本研究旨在解讀由國(guó)際精神科相關(guān)專業(yè)小組于2020年2月發(fā)布于Journal of Affective Disorders上的"\"The identification，assessment，and management of difficult?to?treat depression：an international consensus statement\"中的管理部分，以下簡(jiǎn)稱共識(shí)^［3］。不同的是，該共識(shí)治療的重點(diǎn)從緩解的目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樽罴寻Y狀控制，采用基于以病人為中心的共同決策方法管理疾病。本研究旨在為臨床上管理TRD病人的決策及護(hù)理方法提供循證依據(jù)。

1 概念探究

目前，盡管已經(jīng)提出了許多關(guān)于TRD的定義，但缺乏一致認(rèn)可的臨床定義^［4］。TRD的所有定義中都包含這樣一個(gè)概念，即抑郁癥的管理涉及一系列急性治療試驗(yàn)^［5］，其常用定義是連續(xù)2次充分的藥物治療失敗^［4，6］。2018年，Ng等^［7］將TRD定義為在嚴(yán)重抑郁發(fā)作的6～8周內(nèi)，以足夠劑量進(jìn)行了≥2次抗抑郁藥物治療失敗。同樣，在法國(guó)的共識(shí)中，將TRD定義為給予足夠劑量的抗抑郁藥物并持續(xù)足夠時(shí)間后，并沒(méi)有取得令人滿意的改善^［8］。這一系列治療未改善病人癥狀的概念化即為TRD。但共識(shí)認(rèn)為這個(gè)術(shù)語(yǔ)還有一個(gè)語(yǔ)義問(wèn)題：誰(shuí)或什么是“耐藥的”？病人還是疾??？并且未考慮可能成為恢復(fù)障礙的社會(huì)和環(huán)境因素。因此，共識(shí)認(rèn)為TRD應(yīng)賦予更好的概念為難治性抑郁癥（difficult?to?treat depression，DTD）。DTD認(rèn)為抑郁癥是可以治療的（“困難”但并非“不可能”）。DTD優(yōu)于TRD，因?yàn)镈TD強(qiáng)調(diào)的是臨床醫(yī)生和病人之間共同承擔(dān)管理疾病的責(zé)任，并且所采取的措施是需要考慮病人長(zhǎng)期預(yù)后和整體情況。在這種情況下，則重點(diǎn)便是癥狀控制于最佳狀態(tài)、功能最優(yōu)化和治療負(fù)擔(dān)最小化^［5］。

2 DTD的管理目標(biāo)及原則

2.1 DTD的管理目標(biāo)

該共識(shí)確定了治療目標(biāo)和如何管理DTD的原則^［3］，見(jiàn)圖1。首要目標(biāo)是努力實(shí)現(xiàn)最佳癥狀控制。雖然DTD的概念包含了并非總能實(shí)現(xiàn)癥狀緩解^［4］，但在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)^［9］和優(yōu)化社會(huì)心理功能^［10］方面具有潛在的重要性。因此，當(dāng)病人的抑郁癥確定為難以治療時(shí)，目標(biāo)即從緩解轉(zhuǎn)變?yōu)樽罴寻Y狀控制。然而，對(duì)DTD病人而言，考慮增加藥物劑量和服用多種藥物可能帶來(lái)的治療負(fù)擔(dān)也很重要，這需要優(yōu)化癥狀控制以平衡治療負(fù)擔(dān)。即使在患有慢性抑郁癥的病人中，癥狀也會(huì)有一定程度的消長(zhǎng)^［11］。因此，第2個(gè)目標(biāo)是采取措施降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和影響。無(wú)論抑郁癥狀水平如何，最重要的是第3個(gè)目標(biāo)，即優(yōu)化心理社會(huì)功能并回歸有意義的生活^［12］。

2.2 DTD的管理原則

該共識(shí)^［3］指出管理DTD的首要原則是醫(yī)生在與病人共同決策的基礎(chǔ)上確定治療目標(biāo)，這是提高服務(wù)參與度和保留率這一廣泛治療原則的關(guān)鍵一步^［13］。顯而易見(jiàn)的是，醫(yī)生和病人對(duì)治療的期望越一致，結(jié)果越好^［14］。除了使用范圍廣泛的心理學(xué)、藥理學(xué)和神經(jīng)刺激治療外，本共識(shí)還認(rèn)為需要通過(guò)支持性自我管理策略賦予病人權(quán)力，有效地長(zhǎng)期管理DTD?？苡裰榈?sup>［^15］的研究顯示，能夠進(jìn)行共同決策的病人擁有高水平的自我管理行為，能夠表現(xiàn)出較好的依從性與有較為靈活的心理社會(huì)調(diào)節(jié)方式，因而更有利于病人改變固有思維，建立正確的健康信念與行為，能更好地適應(yīng)并參與醫(yī)患共同決策。共識(shí)小組強(qiáng)烈支持的一項(xiàng)原則是測(cè)量的重要性。很多慢性疾病的管理也有異曲同工之處，如醫(yī)療工作者對(duì)糖尿病病人進(jìn)行有效管理，血糖的監(jiān)測(cè)必然是不可或缺。隨著全球醫(yī)療資源的日趨緊張，提供精準(zhǔn)的高效能康復(fù)服務(wù)成為各級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)的愿景，這就需要提供更為有價(jià)值的數(shù)據(jù)來(lái)幫助更好地理解病人需求和預(yù)測(cè)結(jié)果^［16］。有證據(jù)表明，通過(guò)測(cè)量病人抑郁的嚴(yán)重程度和不同領(lǐng)域來(lái)實(shí)施基于測(cè)量的護(hù)理可以明顯改善結(jié)果^［17］。最后，DTD的管理必須包括經(jīng)常重新評(píng)估和考慮治療方向。除了標(biāo)準(zhǔn)的臨床審查外，不定時(shí)地審查上述病人的綜合評(píng)估也很重要，如任何確定的因素是否已解決，是否有新的因素需要考慮，這都將會(huì)給DTD的治療指引方向。共識(shí)還指出重新評(píng)估的指導(dǎo)原則是避免治療不足和過(guò)度治療。

3 將DTD的管理原則付諸實(shí)踐

共識(shí)中提供了實(shí)用方法的概述，這些方法將有助于實(shí)現(xiàn)DTD的管理目標(biāo)，并將DTD管理中的關(guān)鍵原則付諸實(shí)踐^［3］。

3.1 使用基于測(cè)量的治療實(shí)現(xiàn)最佳癥狀控制

當(dāng)開(kāi)始采用新的治療策略時(shí)，其成功與否可能主要從病人的角度來(lái)判斷。然而，可量化的結(jié)果有助于衡量治療是否產(chǎn)生了可衡量的改善，并且已被證明與改善的結(jié)果相關(guān)^［17］。共識(shí)中專家們一致認(rèn)為使用哪個(gè)確切的量表可能無(wú)關(guān)緊要，而是縱向使用量表來(lái)幫助臨床決策制定，同時(shí)控制病人的抑郁癥。目前，可使用涵蓋一系列領(lǐng)域的多種量表^［18］。Armstrong^［19］于2003年提出癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ?，該理論闡釋了癥狀發(fā)生的原因、癥狀體驗(yàn)及結(jié)果之間的關(guān)系，與共識(shí)小組所建議的使用癥狀評(píng)估量表如出一轍。常用的關(guān)于抑郁的癥狀評(píng)估量表包括2種版本的病人健康問(wèn)卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）或抑郁癥狀快速清單（QIDS）^［20］。抑郁癥篩查工具包括流調(diào)中心抑郁癥量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES?D）、針對(duì)老年人群的老年抑郁癥量表（Geriatric Depression Scale，GDS）、針對(duì)圍生期人群的愛(ài)丁堡孕期抑郁癥量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）等。癥狀評(píng)估量表是對(duì)疾病有效評(píng)估及管理的依據(jù)，因此我國(guó)學(xué)者也在自己的專業(yè)領(lǐng)域中進(jìn)行了編制^［21?22］。除了臨床評(píng)估，病人的觀點(diǎn)對(duì)確定任何功能改善是否有意義以及殘余缺陷是否已降低到可管理水平至關(guān)重要。

3.2 針對(duì)與不良結(jié)果相關(guān)的癥狀

焦慮和疼痛等癥狀與抑郁癥病人的預(yù)后較差有關(guān)^［23］。雖然探索針對(duì)此類癥狀的影響的研究有限，但該小組一致認(rèn)為管理這些癥狀可能是一種有價(jià)值的實(shí)施策略。有研究表明，疼痛和抑郁有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，在病理生理學(xué)機(jī)制上有許多重疊，為相互影響、相互作用的復(fù)雜環(huán)性關(guān)系^［24］。申莉等^［25］的研究結(jié)果表明，疼痛是抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)因素，且疼痛越嚴(yán)重，抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，治療疼痛可以預(yù)防嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作。需要注意的是，此類治療不會(huì)帶來(lái)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降或?qū)е箩t(yī)源性問(wèn)題的不良反應(yīng)負(fù)擔(dān)^［3］。

3.3 針對(duì)癥狀控制以最大限度地優(yōu)化功能和提高生活質(zhì)量為主

較差的功能和生活質(zhì)量已被證明與較差的癥狀控制有關(guān)^［26］。因此，優(yōu)化癥狀控制極為重要。然而，評(píng)估病人認(rèn)為哪些癥狀與功能和生活質(zhì)量受損有關(guān)也很重要。在共識(shí)中提到從藥理學(xué)上治療睡眠、疲勞及心理學(xué)上治療認(rèn)知功能障礙等都能減少癥狀帶來(lái)的痛苦，并最大限度地優(yōu)化功能和提高生活質(zhì)量。孫秀娜等^［27］的研究結(jié)果顯示，睡眠障礙、抑郁與健康相關(guān)的生活質(zhì)量存在密切關(guān)系，抑郁在老年人睡眠及健康相關(guān)生活質(zhì)量存在明顯的中介作用。黃薇薇等^［28］的研究結(jié)果顯示，老年人抑郁狀態(tài)與認(rèn)知功能有關(guān)聯(lián)，抑郁是認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)因素，認(rèn)知功能障礙也可能是抑郁的危險(xiǎn)因素。因此，DTD管理的一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)是優(yōu)化功能。

3.4 管理合并癥以減輕整體癥狀負(fù)擔(dān)

上述內(nèi)容已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了識(shí)別合并癥的重要性。幾乎沒(méi)有證據(jù)可以指導(dǎo)合并癥病人的"DTD管理。然而，共識(shí)認(rèn)為，在這種情況下不能單獨(dú)針對(duì)抑郁癥的治療，還需要積極解決合并癥。這可能需要將病人轉(zhuǎn)診給合適的專科醫(yī)生。

3.5 通過(guò)確保充分的預(yù)防來(lái)優(yōu)化長(zhǎng)期結(jié)果

抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)性疾病^［29］。許多DTD病人的抑郁癥均有消長(zhǎng)的過(guò)程。急性期越難治療，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)便越高，充分的預(yù)防對(duì)于最大限度地減少癥狀惡化以及全面復(fù)發(fā)的可能性和嚴(yán)重程度非常重要。在長(zhǎng)期治療的共同決策過(guò)程中，需要解決持續(xù)治療的不良反應(yīng)負(fù)擔(dān)以及維持足夠劑量的重要性。病人應(yīng)被告知隨意停止治療很可能會(huì)引起疾病的復(fù)發(fā)，因此需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)病人治療的依從性。

3.6 使用自我管理技術(shù)來(lái)增強(qiáng)病人管理疾病的能力

鼓勵(lì)自我管理策略可以為病人提供非常強(qiáng)大的力量^［13］。共識(shí)指出行為激活對(duì)無(wú)法進(jìn)行更正式的心理治療的病人有積極的效果。行為激活是由Lewinsohn等提出的從事愉快活動(dòng)可以改善情緒的理念，強(qiáng)調(diào)參與愉悅而積極的活動(dòng)可以幫助參與者重新發(fā)現(xiàn)其生活的愉悅特征，研究者應(yīng)幫助參與者發(fā)現(xiàn)并促進(jìn)他們感到愉悅或滿足的行為^［30］。覃濤等^［31］的研究中同樣證實(shí)了行為激活能有效改善護(hù)理專業(yè)抑郁學(xué)生的抑郁癥狀，提高其行為激活水平，且具有持續(xù)性影響。同樣，增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)殘余抑郁癥狀的能力，并進(jìn)行職業(yè)或人際關(guān)系的改變，使他們?cè)谀芰Ψ秶鷥?nèi)盡可能地發(fā)揮最佳功能，對(duì)任何慢性DTD病人來(lái)說(shuō)都是至關(guān)重要的。

3.7 使用綜合心理健康服務(wù)來(lái)幫助提供包容感并確保廣泛考慮治療方案

DTD管理的一個(gè)關(guān)鍵原則是共同決策。然而，這只是以病人為中心方法的一部分，理想情況下，該方法包括具有響應(yīng)病人需求的護(hù)理途徑。共識(shí)小組認(rèn)為在許多醫(yī)療保健系統(tǒng)中，這并非一定能實(shí)現(xiàn)。然而，共識(shí)也強(qiáng)調(diào)了DTD病人能夠輕松獲得初級(jí)和二級(jí)保健的重要性。采用以病人為中心的方法還需要考慮病人的伴侶、家人和/或他們生活中的其他重要人物。與患有DTD的病人一起生活并為其提供支持會(huì)給護(hù)理DTD病人的人員帶來(lái)很大的壓力，這些人本身就需要支持。有研究表明，家庭功能與抑郁情緒存在明顯相關(guān)性，改善家庭功能，去除家庭內(nèi)不良的刺激因素，創(chuàng)建健康、和諧溫暖的家庭環(huán)境，增加家庭內(nèi)部的心理情感支持，可避免抑郁癥的發(fā)生^［32］。

3.8 建立對(duì)病人診斷和治療的定期回顧

在初步詳細(xì)評(píng)估后，定期重新評(píng)估是病人長(zhǎng)期護(hù)理的關(guān)鍵部分。明確決定治療方向應(yīng)盡可能解決任何殘留癥狀。定期回顧審查問(wèn)題^［3］，包括：1）臨床癥狀、認(rèn)知或社會(huì)心理功能是否有意義上的改善，是否有治療成功的反應(yīng)；2）自上次審查以來(lái)是否有新的抑郁癥發(fā)作，如果有，是否可以確定誘發(fā)因素/觸發(fā)因素，是否有治療藥物發(fā)生變化；3）是否有任何新的/當(dāng)前需要解決的社會(huì)心理壓力因素；4）是否堅(jiān)持治療？耐受性如何；5）病人參與行為激活的情況如何；6）是否有機(jī)會(huì)“清理”藥物并消除不合理的多藥治療——停用不適合的藥物；7）如果反應(yīng)不理想，是否有必要更換或增加目前的藥物治療；8）是否考慮了所有選擇（除了藥物治療）；9）是否有任何新的治療方法可用，是否值得為該病人考慮；10）是否需要第二意見(jiàn)或轉(zhuǎn)介。

4 小結(jié)

本共識(shí)提出了DTD的一個(gè)更具有同理心的定義，即盡管經(jīng)過(guò)常規(guī)治療仍繼續(xù)造成重大負(fù)擔(dān)的抑郁癥以及DTD的管理目標(biāo)及管理原則。所有的抑郁癥管理都應(yīng)該包括全面的初步評(píng)估。當(dāng)識(shí)別到DTD時(shí)，建議使用多維框架進(jìn)行定期重新評(píng)估，以確定成功治療的可解決因素（包括病人、疾病和治療相關(guān)因素）。本共識(shí)建議以病人為中心的方法，圍繞治療的各方面進(jìn)行共同決策，優(yōu)化每個(gè)人的藥物選擇和劑量以及選擇和實(shí)施特定的社會(huì)心理干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)最佳的癥狀控制，同時(shí)，認(rèn)識(shí)到對(duì)個(gè)別病人的癥狀無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全緩解。DTD可能為TRD病人提供臨床上更有用的概念化，其強(qiáng)調(diào)從緩解的目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樽罴寻Y狀控制，從而提高病人生活質(zhì)量，回歸社會(huì)。然而，共識(shí)中的大多數(shù)意見(jiàn)證據(jù)來(lái)自國(guó)外的相關(guān)研究，故我國(guó)學(xué)者可根據(jù)我國(guó)人群體質(zhì)情況及醫(yī)療現(xiàn)狀并結(jié)合更多相關(guān)指南進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)踐，為DTD的管理提供更多的研究證據(jù)。

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（收稿日期：2024-07-16；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）