瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗影響因素的列線圖預測模型的構(gòu)建

Nomogram prediction model for influencing factor of vaginal trial failure in scar uterus repregnancy

LIAO Yili，WANG Ling，GUO Xiaorui，YUAN Ming

Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，Southern Medical University，Guangdong 518000 China

Corresponding Author "LIAO Yili，E?mail：nfhpcvy@163.com

Keywords "scar uterus；"repregnancy；"vaginal trial；"nomogram；"prediction model；"nursing

摘要""目的：分析瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素，基于影響因素構(gòu)建列線圖預測模型并驗證模型的預測效果。方法：采用便利抽樣法，選取2021年5月—2023年5月深圳市婦幼保健院收治的188例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，采用一般資料調(diào)查問卷進行資料收集，根據(jù)陰道試產(chǎn)是否成功分為試產(chǎn)成功組和試產(chǎn)失敗組，采用多因素Logistic回歸分析法分析陰道試產(chǎn)失敗的影響因素，基于此建立列線圖預測模型并驗證其預測價值。結(jié)果：188例產(chǎn)婦中有41例（21.80%）陰道試產(chǎn)失?。欢嘁蛩豅ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)、妊娠間隔時間、瘢痕厚度、新生兒體重、臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的獨立影響因素（Plt;0.05）；建立的列線圖預測模型的Hosmer?Lemeshow檢驗結(jié)果顯示，χ²=4.561，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.890［95%CI（0.854，0.945）］，模型預測準確率為81.58%。結(jié)論：基于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗影響因素構(gòu)建的列線圖預測模型具有良好擬合程度和區(qū)分能力，且準確度較高，能為預測其陰道試產(chǎn)失敗風險提供指導。

關鍵詞""瘢痕子宮；再次妊娠；陰道試產(chǎn)；列線圖；預測模型；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.034

瘢痕子宮是指經(jīng)肌壁間肌瘤剝除術、子宮修補術及剖宮產(chǎn)術等操作后形成有瘢痕的子宮，其中剖宮產(chǎn)術是瘢痕子宮形成的主要因素^［1］。既往研究表明，瘢痕子宮病人再次妊娠剖宮產(chǎn)術后出血、盆腔黏連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦^［2］。因此，多數(shù)產(chǎn)婦再次妊娠時陰道試產(chǎn)意愿較為強烈。有研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)存在子宮破裂風險，導致陰道試產(chǎn)安全性和可行性成為產(chǎn)科醫(yī)務人員及產(chǎn)婦的關注重點^［3］。Bamberg等^［4］研究表明，在分娩過程中嚴格把控陰道試產(chǎn)的標準并嚴格分析適應證和禁忌證可在一定程度上增加陰道試產(chǎn)的成功率。既往已有研究針對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的結(jié)局進行分析，并探索了相關影響因素，為臨床管理提供了一定的參考，但各項研究尚未得出一致的結(jié)論，且當前臨床仍缺乏識別和計算瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局失敗的有效工具，導致預防管理對策的準確性和針對性不足^［5］。為此，本研究將綜合既往學者經(jīng)驗，在掌握瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素基礎上，構(gòu)建直觀、簡便計算的列線圖風險預測模型，并驗證其預測效果，為臨床制定可行性干預方案，提高瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2021年5月—2023年5月深圳市婦幼保健院收治的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：1）年齡為gt;18～lt;40歲；2）均為瘢痕子宮產(chǎn)婦且具有剖宮產(chǎn)史者；3）剖宮產(chǎn)間隔時間gt;1年；4）溝通與認知正常；5）均具有陰道分娩意愿；6）對本研究知情并自愿參加。排除標準：1）既往有精神疾病史；2）患有嚴重合并癥；3）合并心、肺功能不全者；4）既往參加過類似研究。根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計算準則^［4］，樣本量為自變量數(shù)目的10～20倍，通過文獻檢索、篩選、分析，得到可能影響陰道試產(chǎn)結(jié)局的變量共15個，代入計算得出最小樣本量為150例，考慮20%的無效病例和脫落病例，最終納入樣本量188例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（審批號：SFYLS〔2022〕078）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)自制一般資料調(diào)查表對研究對象進行資料收集，包括年齡、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕周、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往子宮破裂史、既往陰道分娩史、孕產(chǎn)次、妊娠間隔時間、瘢痕厚度、使用宮縮劑、妊娠期高血壓（收縮壓gt;140 mmHg和/或舒張壓gt;90 mmHg）、新生兒體重、臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分（評分為0～13分，gt;7分表示宮頸成熟度較好）^［6］、胎膜早破、產(chǎn)前貧血（血紅蛋白濃度lt;110 g/L）。

1.2.2 陰道試產(chǎn)過程與結(jié)局判斷

產(chǎn)婦入院時開展病史及陰道試產(chǎn)風險的評估，明確其陰道試產(chǎn)意愿后做好準備，同時也確保剖宮產(chǎn)術的急救物品準備到位。產(chǎn)婦抵達產(chǎn)房后進行陰道試產(chǎn)，順利完成分娩的則列為陰道試產(chǎn)成功，當產(chǎn)婦產(chǎn)程時間gt;12 h，且恥骨聯(lián)合處發(fā)生壓痛，產(chǎn)婦宮縮乏力或出現(xiàn)先兆子宮破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象，立即結(jié)束陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，則列為陰道試產(chǎn)失敗。

1.2.3 資料收集方法

本研究資料收集過程均由研究者與經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員一同進行，開展前須為產(chǎn)婦和家屬詳細講解研究目的和過程，確保其知情同意。資料收集時間為入院時、分娩時、分娩后，結(jié)束后采用雙人核對，將資料進行整理并錄入系統(tǒng)，保證資料正確性和完整性。本研究資料收集完整度為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行二分類Logistic回歸分析，并計算比值比（OR）、95%置信區(qū)間（CI），建立預測模型。最后繪制列線圖將風險預測模型進行可視化，采用Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）及應用檢驗評價模型預測效果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局情況

188例病人中有41例（21.80%）試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，列為試產(chǎn)失敗組，其中胎兒窘迫14例，繼發(fā)性宮縮乏力15例，子宮先兆破裂5例，孕婦中途拒絕試產(chǎn)7例；147例（78.20%）成功陰道試產(chǎn)，列為試產(chǎn)成功組，其中順產(chǎn)的有100例，胎頭吸引術助產(chǎn)的有23例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的有24例。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗影響因素的多因素Logistic回歸分析

將瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的結(jié)局（試產(chǎn)失敗=1，試產(chǎn)成功=0）作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（Plt;0.05）作為自變量納入多因素Logistic回歸分析中，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)前BMI、妊娠間隔時間、瘢痕厚度、新生兒體重、臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分均為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的獨立影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的列線圖預測模型

基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，采用R軟件構(gòu)建列線圖預測模型（圖1）。得分計算：圖中各變量均有相應的點，垂直于得分可得到該變量的得分，總分等于各變量得分之和，最后根據(jù)總分垂直于對應點作垂直線得出預測概率。如：產(chǎn)婦年齡為36歲、瘢痕厚度為0.3 cm、產(chǎn)前BMI為28.0 kg/m²、妊娠間隔時間2年、新生兒體重≥3.5 kg、臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分為5分，即產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的得分為7+9+0+27+16+30=89分。

2.5 列線圖預測模型檢驗

2.5.1 擬合優(yōu)度檢驗

采用Bootstrap法重復1 000次進行內(nèi)部驗證，當校準曲線與理想曲線為斜率接近1，則表明預測發(fā)生風險值和實際發(fā)生風險值基本一致，本研究校準曲線斜率為0.818，表明該模型的區(qū)分度較高，見圖2。并采用H?L檢驗觀察模型的擬合優(yōu)度，標準為Pgt;0.05，即模型有較為滿意的預測符合度。本研究結(jié)果顯示，χ²=4.561，P=0.683（Pgt;0.05），表明該模型擬合效果較好。最后，繪制該模型的ROC曲線，計算AUC，AUC范圍為0.5～1.0，面積越大，表明預測能力越好，結(jié)果顯示，該模型的AUC為0.890［95%CI（0.854，0.945）］，敏感度為0.823，特異度為0.850，見圖3。

2.5.2 預測模型驗證

按照訓練集、驗證集樣本8∶2的比例確定驗證集樣本量，計算得到樣本量為38例。按前文相同納入與排除標準，另外選取我院2021年5月—2023年5月收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦38例形成驗證集，并將預測模型進行應用，評價其預測準確率，結(jié)果顯示，模型預測再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的發(fā)生率為17例，實際發(fā)生13例，預測陰道試產(chǎn)成功的21例中實際試產(chǎn)成功的18例，計算得到預測準確率為（13+18）/38×100%=81.58%。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局相關因素分析

本研究結(jié)果顯示，有41例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗，失敗率為21.80%，與楊阿敏等^［7］研究結(jié)果相似，均表明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)有一定的失敗率，且主要原因多集中于胎兒窘迫、繼發(fā)性宮縮乏力、子宮先兆破裂與孕婦中途拒絕試產(chǎn)，臨床應加強對以上因素的防范和管理。但本研究結(jié)果低于何金^［8］的研究結(jié)果（23.28%），原因可能與樣本量不同、地區(qū)差異、產(chǎn)婦個體特征及意愿等多方面因素相關。調(diào)查表明，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局受多種因素的共同影響，且各因素對試產(chǎn)結(jié)局的重要性也存在差異^［9］。本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡、產(chǎn)前BMI、妊娠間隔時間、瘢痕厚度、新生兒體重、臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨立影響因素（Plt;0.05）。

3.1.1 年齡

隨著產(chǎn)婦年齡增長，其自身肌肉組織和細胞衰退現(xiàn)象更明顯，皮膚組織彈性也降低，同時骨盆的可塑性也較差，導致分娩時阻力更高，產(chǎn)程隨之延長，且相較年輕產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦子宮肌纖維收縮力較差，更容易出現(xiàn)宮縮乏力和凝血功能障礙問題，最終影響分娩進度和結(jié)局，與Creguit等^［10］研究結(jié)論相符。此外，高齡產(chǎn)婦在分娩時因自身條件問題，心理負擔和壓力也更重，因此也會影響堅持陰道試產(chǎn)的意愿。

3.1.2 產(chǎn)前BMI

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMIlt;18.5 kg/m²或gt;24.9 kg/m²為陰道試產(chǎn)結(jié)局的獨立影響因素。原因可能為：過度肥胖會導致分娩時腹肌無力感加重，且肥胖產(chǎn)婦盆底脂肪層更厚，分娩時宮口擴張速度會延長，影響產(chǎn)程進展。同時，產(chǎn)婦體重的增加也預示著胎兒體重的增加，繼而分娩時母體子宮受力程度更大，瘢痕承受力也更重，導致分娩不良事件風險增加。邢媛等^［11］的研究表明，產(chǎn)婦與新生兒體重是導致新生兒窒息、胎兒窘迫及先兆子宮破裂的危險因素。

3.1.3 妊娠間隔時間

瘢痕子宮的愈合情況是再次妊娠分娩的決定性因素。張珊珊等^［12］研究顯示，子宮切口愈合時間為2年或3年的產(chǎn)婦為最佳妊娠條件，時間越長，子宮的恢復情況就越好，分娩時并發(fā)癥的發(fā)生率越低。本研究結(jié)果顯示，妊娠間隔時間lt;3年的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的發(fā)生率較高，與繆嘉燕等^［13］的研究結(jié)果一致。原因可能為：距離切口時間越短的妊娠產(chǎn)婦，其分娩時子宮瘢痕肌肉的纖維結(jié)締組織較多，柔韌性差，而妊娠間隔的時間越長，其子宮切口瘢痕與組織再塑的充分度和效果越好，子宮彈性和宮縮節(jié)律更好，陰道分娩成功的概率更高，該結(jié)論與張曉華^［14］研究顯示的產(chǎn)婦分娩間隔控制在3～4年的陰道試產(chǎn)安全性相對更高的結(jié)論一致。

3.1.4 瘢痕厚度

本研究結(jié)果表明，瘢痕厚度lt;0.3 cm為瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的不利因素。尤海英等^［15］研究顯示，剖宮產(chǎn)后再次妊娠瘢痕處厚度gt;0.3 cm是降低子宮破裂發(fā)生的保護因素，與本研究結(jié)果相符。原因可能為：陰道分娩時宮內(nèi)壓會明顯升高，瘢痕厚度gt;0.3 cm表明其承受張力的能力更好，更有利于陰道分娩，而厚度不足時會導致抗張力作用下降，導致子宮破裂風險增加，繼而提高中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率。王艷花等^［16］研究表明，目前關于子宮下段瘢痕厚度作為瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂預測指標的結(jié)論尚存在一定爭議性，因此提示臨床在關注子宮瘢痕厚度的監(jiān)測與評估同時，還應結(jié)合其他指標判斷陰道試產(chǎn)的安全性。

3.1.5 新生兒體重

本研究結(jié)果顯示，新生兒體重為影響陰道試產(chǎn)結(jié)局的重要因素，尤其是新生兒體重≥3.5 kg的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗風險更高。原因可能為：新生兒的體重越大，會增加娩出速度導致產(chǎn)程時間延長，而隨產(chǎn)程延長新生兒出現(xiàn)窒息的可能性也就越高，從而導致陰道試產(chǎn)失敗。同時，新生兒體重越大，分娩時對子宮擴張的要求就越高，從而增加分娩并發(fā)癥的發(fā)生，如子宮破裂、產(chǎn)后出血等，影響分娩結(jié)局^［17］。

3.1.6 臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分

本研究結(jié)果顯示，臨產(chǎn)時宮頸Bishop評分為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的重要影響因素，評分≤6分的產(chǎn)婦其陰道試產(chǎn)失敗風險更高。原因可能為：Bishop評分是對宮頸進行評分，主要評估胎兒能否經(jīng)陰道分娩，其包含的宮頸開放度、宮頸管長度、宮頸管硬度、宮頸管位置和先露位置等均能有效反映宮頸成熟度，總分為13分，得分越高，表明宮頸成熟度越高，陰道分娩的成功率就更高^［18］。楊露等^［19］研究表明，宮頸Bishop評分gt;9分陰道分娩成功率為100%，7～9分的成功率為80%，4～6分的成功率為50%，≤3分的全部失敗。因此，針對宮頸成熟度高的產(chǎn)婦，可應用分娩鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催產(chǎn)等干預手段，促進宮縮協(xié)調(diào)，提高試產(chǎn)成功率。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的列線圖預測模型構(gòu)建的意義與效果驗證

Chen等^［20］的研究表明，采用疾病預測模型以多種相關因素為基礎，通過多因素分析方法來預測或評估個體疾病發(fā)生現(xiàn)狀或潛在發(fā)生風險，能為臨床人員提供預防和管理策略的依據(jù)，有效降低臨床疾病發(fā)生率。為此，本研究基于Logistic回歸分析結(jié)果繪制瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的列線圖預測模型，其框架直觀，涵蓋的條目簡單、易獲取、具有客觀性，能直接計算出瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是否失敗的風險。張丹莉等^［21］研究表明，模型的驗證是決定其臨床預測效果的可行性依據(jù)。本研究采用H?L檢驗、AUC、臨床應用驗證評價模型的預測能力。H?L檢驗結(jié)果顯示，χ²=4.561，P=0.683，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），表明該模型觀察到的陰道試產(chǎn)失敗率與實際發(fā)生情況符合度較高，可較好地反映臨床實際情況。同時，采用Bootstrap法重復1 000次進行內(nèi)部驗證，結(jié)果表明校準曲線斜率為0.818，模型的區(qū)分度較高。AUC能有效反映模型判定結(jié)果的準確率，0.50～0.70表示模型的準確性較低，0.70lt;AUC≤0.75表示模型具有中等程度的準確性，0.75lt;AUC≤0.80表示模型具有較為優(yōu)良的準確性，gt;0.80表明模型具有較為優(yōu)秀的準確性，可考慮在臨床應用。而本研究構(gòu)建模型的AUC為0.890［95%CI（0.854，0.945）］，提示模型有較好的預測能力。驗證集樣本計算模型預測準確率為81.58%，模型預測準確率較高，也表明該模型能夠為臨床人員識別和篩選陰道試產(chǎn)失敗高危風險的產(chǎn)婦，并制定相應的預防管理和應急方案，來保障母嬰安全性，改善分娩結(jié)局。

4 小結(jié)

本研究基于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗的獨立影響因素構(gòu)建的列線圖預測模型具有較高實用性與應用價值，能有效提高臨床陰道試產(chǎn)失敗風險的早期篩查率。本研究列線圖模型評分過程較煩瑣，對醫(yī)護人員使用方法技能合格度要求較高，且所涵蓋的影響因素易受樣本量大小影響，未來應進行多中心的臨床研究來驗證該模型的穩(wěn)定性與實用性，并將列線圖模型的智能化納入未來研究重點，為臨床評價瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)局的簡易性提供基礎。

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（收稿日期：2024-04-17;修回日期：2025-02-10）

（本文編輯"薛佳）