案例式教學(xué)法在臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教中的實(shí)踐

[摘要]"本研究以案例式教學(xué)法在臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教中的實(shí)踐應(yīng)用為切入點(diǎn)，旨在探索新型臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式。通過系統(tǒng)應(yīng)用案例式教學(xué)法開展臨床帶教，重點(diǎn)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)囑審核、住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、藥物不良反應(yīng)識(shí)別等專業(yè)技能，同時(shí)強(qiáng)化其參與臨床查房和疑難病例會(huì)診的實(shí)踐能力。實(shí)踐結(jié)果顯示案例式教學(xué)法可顯著提升實(shí)習(xí)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的能力，特別是分析解決臨床用藥問題的能力。本研究表明案例式教學(xué)法通過真實(shí)臨床情景的模擬訓(xùn)練，可有效促進(jìn)藥學(xué)理論與醫(yī)療實(shí)踐的深度融合，不僅提高教學(xué)效果，而且在培養(yǎng)臨床思維能力和藥學(xué)服務(wù)能力方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為創(chuàng)新臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]"案例式教學(xué)法；臨床藥學(xué)；實(shí)習(xí)生帶教

[中圖分類號(hào)]"G642""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.016

案例式教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，其中的案例通常來源于真實(shí)情景或事件，具有高度的真實(shí)性和客觀性，可幫助學(xué)生更好地理解和應(yīng)用所學(xué)知識(shí)。案例選材要針對(duì)教學(xué)目標(biāo)需要的一個(gè)或幾個(gè)真實(shí)案例，通過提問或討論的形式引導(dǎo)學(xué)生參與，旨在提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。實(shí)施步驟通常包括案例準(zhǔn)備、案例展示、案例分析、案例討論和案例總結(jié)。案例式教學(xué)可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，培養(yǎng)批判性思維和創(chuàng)新能力，提高團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力，幫助學(xué)生更好地適應(yīng)未來工作和社會(huì)的需求。

臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教是為提升實(shí)習(xí)生的專業(yè)知識(shí)和技能水平。帶教過程中，實(shí)習(xí)生將接觸到豐富的臨床藥學(xué)知識(shí)，包括藥物化學(xué)、藥劑學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)理論及藥物治療學(xué)、藥物監(jiān)測(cè)、用藥教育等實(shí)踐技能。通過帶教老師的悉心指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生可逐步掌握這些知識(shí)和技能，為將來從事臨床藥學(xué)工作提供支持。臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決臨床用藥實(shí)際問題的能力。通過參與真實(shí)的臨床藥學(xué)工作，實(shí)習(xí)生可了解藥物的臨床實(shí)際應(yīng)用，學(xué)會(huì)如何根據(jù)患者的具體情況制定和調(diào)整藥物治療方案；學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)患者的用藥反應(yīng)，并進(jìn)行有效的用藥教育。這些能力的提升有助于實(shí)習(xí)生更快地適應(yīng)新形勢(shì)下的藥學(xué)服務(wù)模式，為患者提供個(gè)體化的用藥服務(wù)。臨床藥學(xué)工作需要與醫(yī)生、護(hù)士、患者等多方進(jìn)行有效溝通。通過帶教老師的示范和指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)如何與團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作，共同解決臨床藥學(xué)問題，同時(shí)學(xué)會(huì)如何與患者進(jìn)行有效溝通，提高患者的用藥滿意度和依從性。臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教的目的在于培養(yǎng)具備良好職業(yè)道德、扎實(shí)專業(yè)知識(shí)技能、能夠解決臨床用藥實(shí)際問題、具備團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力的合格藥學(xué)工作者。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有助于推動(dòng)臨床藥學(xué)的持續(xù)發(fā)展，提高藥物治療水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

1""案例式教學(xué)法的實(shí)施要點(diǎn)

案例式教學(xué)法的實(shí)施要點(diǎn)：①選擇與設(shè)計(jì)代表性、真實(shí)性、多樣性和對(duì)學(xué)生具有啟發(fā)性的案例。代表性的案例可反映所學(xué)知識(shí)的核心內(nèi)容和典型問題；真實(shí)性案例來源于真實(shí)情景或事件可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性[1]；案例具有啟發(fā)性可引導(dǎo)學(xué)生深入思考、分析和解決問題；多樣化的案例可幫助學(xué)生從不同角度、不同層面理解知識(shí)，提高學(xué)習(xí)的全面性和深入性。②準(zhǔn)備案例材料和案例展示方式。帶教老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的需要，選擇和準(zhǔn)備案例材料。案例材料應(yīng)包含案例相關(guān)的數(shù)據(jù)和信息；案例的展示應(yīng)靈活多樣，可通過口頭講述、PPT展示、視頻播放等多種方式。③案例的分析與討論。帶教老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行深入分析，通過分析學(xué)生可更好地理解案例所反映的問題和知識(shí)點(diǎn)；組織學(xué)生討論，鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)表自己的見解和觀點(diǎn)，提高分析問題和解決問題的能力[2]。④案例的總結(jié)與應(yīng)用。在討論結(jié)束后，教師應(yīng)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)?？偨Y(jié)應(yīng)包括案例所反映的知識(shí)點(diǎn)、學(xué)生分析問題和解決問題的能力及團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力等；鼓勵(lì)學(xué)生將案例所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中，通過實(shí)踐鞏固和深化所學(xué)知識(shí)[3]。⑤帶教老師角色的轉(zhuǎn)變。在案例式教學(xué)中，教師應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)角色，從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和促進(jìn)者?？傊咐浇虒W(xué)法的實(shí)施要點(diǎn)包括案例的選擇與設(shè)計(jì)、案例的準(zhǔn)備與展示、案例的分析與討論、案例的總結(jié)與應(yīng)用及教師角色的轉(zhuǎn)變等方面[4]。這些要點(diǎn)的實(shí)施有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和綜合素質(zhì)。

2"案例式教學(xué)法在臨床藥學(xué)帶教中的應(yīng)用

2.1""處方前置審核

處方前置審核是臨床藥師工作內(nèi)容之一，帶教老師通過選取實(shí)際處方前置審核案例對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教。在案例教學(xué)前讓學(xué)生先熟悉需要用到的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)應(yīng)用審核軟件，查看病歷軟件了解患者情況和用藥信息及患者的檢驗(yàn)、檢查等信息，然后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行處方前置審核臨床實(shí)踐。

案例1：58歲男性患者，診斷為右腎結(jié)石，入院后完善相關(guān)檢查，2022年7月22日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院全麻下行經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石超聲碎石取石術(shù)+經(jīng)皮腎穿刺術(shù)+經(jīng)皮腎盂鏡檢術(shù)+經(jīng)皮輸尿管支架置入術(shù)+經(jīng)尿道膀胱鏡檢術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。2023年1月30日行經(jīng)尿道輸尿管鏡下右側(cè)輸尿管D-J管拔除術(shù)+鏡檢術(shù)。術(shù)后為預(yù)防感染，2023年2月1日靜脈滴注“注射用比阿培南”0.3g，1次/d。

帶教老師通過案例帶教學(xué)生學(xué)習(xí)處方前置審核，讓學(xué)生熟悉處方審核的流程及規(guī)則。本案例為審核醫(yī)囑“注射用比阿培南”是否合理。首先，讓學(xué)生查看病歷和患者感染相關(guān)的檢查檢驗(yàn)信息。查閱資料學(xué)習(xí)注射用比阿培南的適應(yīng)證和用法用量。最后帶教老師引導(dǎo)學(xué)生判定用藥是否合理，并做出審核。該患者的C反應(yīng)蛋白36.15mg/L提示輕度炎癥。尿培養(yǎng)提示無細(xì)菌感染。比阿培南是碳青霉烯類藥物，適用于多重耐藥革蘭陰性菌引起的重癥感染。帶教老師讓學(xué)生討論碳青霉烯類等特殊級(jí)抗微生物藥物的應(yīng)用原則和應(yīng)用場(chǎng)景并總結(jié)。實(shí)習(xí)生對(duì)特殊級(jí)抗微生物藥物的應(yīng)用有深刻理解，意識(shí)到不合理使用可導(dǎo)致超級(jí)耐藥，最后患者將無藥可用。通過具體案例，學(xué)生知曉處方前置審核對(duì)合理用藥的重要性，表示會(huì)認(rèn)真仔細(xì)地審核，鞏固相關(guān)知識(shí)。

2.2""“雙十”和異常增長(zhǎng)出院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院每月均會(huì)對(duì)上月“雙十”（金額排名前10位和使用量排名前10位）藥品和異增長(zhǎng)藥品進(jìn)行出院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，并反饋給臨床，促進(jìn)臨床合理用藥。

案例2：52歲男性患者，肝細(xì)胞癌術(shù)后，現(xiàn)為繼續(xù)治療來院。入院后完善血常規(guī)等檢查檢驗(yàn)，排除相關(guān)用藥禁忌后，2023年6月2日、2023年6月25日行“阿替利珠+貝伐珠單抗注射液”2周期；2023年7月17日醫(yī)囑給予“貝伐珠單抗注射液（600mg，靜脈滴注）”。

在帶教實(shí)習(xí)生進(jìn)行出院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)前，讓學(xué)生整理所要點(diǎn)評(píng)藥物貝伐珠單抗注射液的適應(yīng)證、用法用量和相關(guān)診療指南。通過說明書與患者診斷對(duì)比，判定為無適應(yīng)證用藥。帶教老師提問學(xué)生貝伐珠單抗注射液有幾個(gè)品種，各自的適應(yīng)證是什么，經(jīng)過查閱資料和相互討論，帶教老師鼓勵(lì)學(xué)生將貝伐珠單抗注射液幾個(gè)品種不同的適應(yīng)證列入表格進(jìn)行對(duì)比記憶。通過該病例的帶教，學(xué)生們掌握出院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的依據(jù)和要點(diǎn)及抗腫瘤藥物的合理使用要點(diǎn)。

2.3""不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及上報(bào)

在臨床查房過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些患者用藥后發(fā)生骨髓抑制、皮疹、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。遇到不良反應(yīng)如何處置，怎么進(jìn)行用藥教育對(duì)提高患者依從性十分重要。帶教老師選擇合適的不良反應(yīng)案例對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，從不良反應(yīng)角度實(shí)踐藥學(xué)相關(guān)知識(shí)。

案例3：38歲女性患者，乳腺惡性腫瘤術(shù)后T2N1M0"ⅡA期，入院后完善血常規(guī)等檢查檢驗(yàn)，排除相關(guān)用藥禁忌后，于2024年10月22日行“白蛋白紫杉醇+卡鉑”方案治療。化療前采用三藥聯(lián)合方案，首選5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑的聯(lián)用方案。化療后嘔吐，考慮為暴發(fā)性嘔吐，給予苯海拉明止吐，患者好轉(zhuǎn)。

案例4：49歲男性患者，患左肺惡性腫瘤腺癌，2024年7月10日血細(xì)胞分析或血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)155×109/L，當(dāng)日行“貝伐珠單抗+卡鉑”治療；2024年7月30日查血細(xì)胞分析或血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)81×109/L，且持續(xù)降低，考慮為貝伐珠單抗不良反應(yīng)導(dǎo)致。給予“升血小板膠囊”對(duì)癥治療，患者好轉(zhuǎn)。

帶教老師在藥學(xué)查房中詢問患者情況，了解患者在用藥過程中的不良現(xiàn)象，結(jié)合藥學(xué)知識(shí)，提出問題：是何類不良反應(yīng)？是否為藥物引起？是否需要停藥？怎么處置？對(duì)患者病情的影響？引發(fā)實(shí)習(xí)生思考，提高其專業(yè)素養(yǎng)。

2.4""臨床查房

跟隨臨床醫(yī)生查房是實(shí)習(xí)生帶教的一項(xiàng)重要工作，查房前在電子病歷中熟悉患者的情況。在查房中臨床醫(yī)生可能根據(jù)一些患者情況詢問臨床藥師相關(guān)用藥情況，需要臨床藥師用專業(yè)知識(shí)做出回答。通過與醫(yī)生交流，解決臨床問題，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

案例5：52歲男性患者，主訴：右肺腺癌術(shù)后8年，腦膜轉(zhuǎn)移1年余，嘔吐、惡心2周。2015年11月行“右肺癌根治術(shù)”，術(shù)后分期ⅡB期，術(shù)后行含鉑化療4周期。2018年9月額葉新發(fā)腦轉(zhuǎn)移，伽瑪?shù)吨委煛?022年4月左側(cè)顳頂葉占位，手術(shù)切除，行“培美曲塞+順鉑+信迪利單抗”治療6周期。2022年12月腦膜轉(zhuǎn)移，意識(shí)障礙，胡言亂語，答非所問，腦脊液中見腫瘤細(xì)胞。行“信迪利單抗+貝伐珠單抗”8周期。經(jīng)Ommaya囊側(cè)腦室注射“培美曲塞”，1療程/月，2次/療程，培美曲塞40mg。腦膜癥狀緩解。2023年11月患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、乏力、納差，1個(gè)月未緩解，為求進(jìn)一步治療收入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科。在臨床藥學(xué)帶教查房后，筆者和學(xué)生梳理患者用藥情況，根據(jù)患者既往長(zhǎng)期使用信迪利單抗，并結(jié)合患者臨床癥狀，懷疑患者可能發(fā)生免疫相關(guān)性內(nèi)分泌毒性不良反應(yīng)，需查激素指標(biāo)。與臨床醫(yī)生溝通后意見被采納，當(dāng)日急查24h尿游離皮質(zhì)醇：13.97μg/dl，皮質(zhì)醇lt;1.00μg/dl（8：00），皮質(zhì)醇lt;1.00μg/dl（16：00），促腎上腺皮質(zhì)激素：10.05ng/L（8：00）。筆者帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生查閱《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南2023》[5]及《免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫相關(guān)不良反應(yīng)專家共識(shí)（2020）》[6]，建議給予患者靜脈滴注氫化可的松注射液150mg（分3次給藥，每次50mg），同時(shí)暫停使用信迪利單抗，第2天癥狀緩解，生理性糖皮質(zhì)激素替代治療（每日8：00口服醋酸氫化可的松20mg、16：00口服醋酸氫化可的松10mg）。臨床醫(yī)師采納用藥建議，經(jīng)積極處理，患者觀察無礙后出院。后隨訪患者每天規(guī)律口服醋酸氫化可的松，至2023年12月22日未再出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，為后續(xù)患者重啟免疫治療奠定基礎(chǔ)。

2.5""臨床疑難病例會(huì)診

近年來隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師自身專業(yè)能力逐步得到臨床認(rèn)可，臨床藥師被邀請(qǐng)參加疑難病例會(huì)診越來越多，尤其是針對(duì)感染比較復(fù)雜的患者，患者面臨反復(fù)發(fā)熱，感染指標(biāo)不降的情況，亟需臨床藥師協(xié)助診治。

案例6：60歲女性患者，以“自覺發(fā)現(xiàn)面部腫脹20余天”為主訴入院，2024年10月22日轉(zhuǎn)至本院治療。初步診斷：頜面間隙感染。2024年10月22日給予“奧硝唑注射液+注射用頭孢呋辛鈉”抗感染。2024年10月23日C反應(yīng)蛋白82.42mg/L↑，降鈣素原0.090ng/ml↑；白細(xì)胞介素617.20pg/ml↑。2024年10月23日至11月2日給予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”抗感染治療。2024年10月28日在局麻下行“口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)+筋膜組織瓣形成術(shù)”。2024年10月30日C反應(yīng)蛋白29.74mg/L↑，降鈣素原0.070ng/ml↑；白細(xì)胞介素68.53pg/ml↑。2024年11月2日至11月6日給予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”抗感染治療。2024年11月7日白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.62×109/L↑，C反應(yīng)蛋白"71.33mg/L↑。2024年11月6日至11月10日給予“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”抗感染治療。一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：膿性分泌物培養(yǎng)大腸桿菌耐藥，多重耐藥，碳青霉烯類抗生素敏感，2024年11月13日至11月16日給予“亞胺培南”抗感染治療。2024年11月18日尿常規(guī)分析：白細(xì)胞134/μl↑，白細(xì)胞團(tuán)4/μl↑，酵母菌""""12"569/μl↑。2024年11月19日一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：熱帶念珠菌gt;106"CFU/ml，2024年11月20日臨床藥師會(huì)診，建議給予“頜面膿液繼續(xù)送細(xì)菌培養(yǎng)，兩性霉素B進(jìn)行膀胱沖洗，考慮牙源性感染建議加用甲硝唑或奧硝唑”。建議被采納，后患者病情穩(wěn)定，辦理出院。

通過對(duì)本案例的學(xué)習(xí)，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生梳理患者的抗感染藥物應(yīng)用情況和感染指標(biāo)檢測(cè)值，詳細(xì)學(xué)習(xí)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析方法。學(xué)生通過討論總結(jié)不同抗生素的抗菌譜，不同感染部位抗生素如何選用。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提出更優(yōu)化的給藥方案，切實(shí)解決臨床存在的難題，為患者健康保駕護(hù)航。

3""展望

案例式教學(xué)法是一種開放式的教學(xué)方法，由帶教老師根據(jù)課堂教學(xué)目標(biāo)選擇合適的教學(xué)案例，積極引導(dǎo)學(xué)生參與實(shí)際案例的分析、討論和總結(jié)等活動(dòng)，適合大型醫(yī)學(xué)院校和臨床教學(xué)醫(yī)院[7]。案例式教學(xué)法已成功應(yīng)用在胃腸外科通科住培、泌尿外科繼續(xù)教育、急腹癥臨床見習(xí)教學(xué)等臨床帶教中[8-10]。相較于傳統(tǒng)教學(xué)法主要通過老師講授為主，學(xué)習(xí)方式刻板，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高，學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)不知道如何在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，缺乏積極主動(dòng)的分析和解決臨床問題的能力。案例式教學(xué)法通過學(xué)以致用調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，讓學(xué)生在具體的問題情景中積極思考、主動(dòng)探索，培養(yǎng)學(xué)生臨床問題的分析和解決等綜合能力。臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教工作是培育臨床藥學(xué)人員走上工作崗位的重要一環(huán)，為臨床藥師事業(yè)的發(fā)展壯大培育素質(zhì)過硬的臨床藥師。筆者在案例式教學(xué)的帶教實(shí)踐和探索過程中，通過篩選一個(gè)個(gè)切實(shí)的案例，讓學(xué)生置身醫(yī)囑審核、住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別與上報(bào)、臨床查房和疑難病例會(huì)診等多個(gè)真實(shí)的臨床案例中，使學(xué)生學(xué)會(huì)用專業(yè)的知識(shí)分析和解決問題，促進(jìn)臨床用藥能力和專業(yè)素養(yǎng)的全面提升，為健全臨床藥學(xué)生實(shí)習(xí)帶教提供經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024-12-18）

（修回日期：2025-03-17）