輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究

【摘要】 目的：比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石中的治療效果。方法：選取2022年1月—2024年1月仁懷市中醫(yī)院收治的80例腎結(jié)石患者，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，對照組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。比較兩組一次性結(jié)石清除率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛及腎損傷情況。結(jié)果：兩組一次性結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組，失血量小于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后24、48、72 h的視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后5 d 腎損傷分子-1（KIM-1）、胱抑素C（Cys C）和血尿素氮均低于對照組，腎小球濾過率（GFR）高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果確切，但前者在縮短康復(fù)進程、減輕術(shù)后疼痛及促進腎功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 疼痛 腎損傷 并發(fā)癥

Clinical Study of Ureteral Flexible Holmium Laser Lithotripsy and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculus

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of ureteral flexible holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculus. Method： A total of 80 patients with renal calculus admitted to Renhuai Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to January 2024 were selected and randomly divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The observation group was treated with ureteral flexible holmium laser lithotripsy， and the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy. The one-time stone clearance rate， operative related indexes， postoperative pain and kidney injury were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in one-time stone clearance rate between the two groups （Pgt;0.05）. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， the blood loss was less than that of the control group， and the hospitalization time was shorter than that of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）.The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group 24， 48 and 72 h after surgery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Kidney injury molecular-1 （KIM-1）， cystatin C （Cys C） and blood urea nitrogen 5 days after surgery in observation group were lower than those in control group， and glomerular filtration rate （GFR） was higher than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Ureteral flexible holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy are effective in the treatment of renal calculus， but the former has more advantages in shortening the rehabilitation process， alleviating postoperative pain and promoting the recovery of renal function.

[Key words] Renal calculus Ureteral flexible holmium laser lithotripsy Percutaneous nephrolithotomy Pain Renal injury Complications

腎結(jié)石是指在腎臟內(nèi)形成的固體結(jié)晶，通常是由于尿液中的某些物質(zhì)過度沉淀而形成，其過程涉及多種因素，包括遺傳、飲食習(xí)慣、水分?jǐn)z入量、代謝異常等。該病除了會引發(fā)自覺強烈的疼痛感，還會增加尿路梗阻、感染及腎功能損傷的風(fēng)險，對于直徑在0.6 cm及以上的腎結(jié)石患者，通常采用外科手術(shù)治療[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是通過腎穿刺通道用激光或超聲波進行碎石，該術(shù)式比較成熟，尤其適用于較大結(jié)石或結(jié)石表面不光滑的患者[3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)則是將軟鏡置入患者的輸尿管，借助機體泌尿系統(tǒng)自然腔道進行碎石，不僅碎石效果理想且更符合人體生理解剖，在減輕術(shù)后疼痛和減少并發(fā)癥方面效果顯著[4]。本研究對仁懷市中醫(yī)院收治的80例腎結(jié)石患者進行前瞻性研究，通過分組對照的方式就兩種術(shù)式的效果和優(yōu)勢進行對比和分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2024年1月本院收治的80例腎結(jié)石患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石；②生命體征穩(wěn)定；③認知良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌；②凝血功能、免疫功能障礙；③精神疾??；④其他生理或病理因素所致腎功能不全。隨機將患者分為觀察組和對照組，每組40例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及家屬對研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

對照組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。患者行硬膜外麻醉，患者45°斜仰臥位，適當(dāng)調(diào)整腰部，固定身體使其處于截石位，建立人工腎積水。轉(zhuǎn)為俯臥位，根據(jù)結(jié)石位置和數(shù)量，確定穿刺目標(biāo)盞，通常于近腋后線12肋下緣穿刺。借助超聲進行穿刺并將斑馬導(dǎo)絲置于腎盂腎盞內(nèi)，隨后，利用筋膜擴張器沿斑馬導(dǎo)絲擴張至F18，建立經(jīng)皮腎手術(shù)通道，通過擴張鞘將經(jīng)皮腎鏡置入患腎，探查結(jié)石位置，并用氣壓彈道碎石桿擊碎結(jié)石，使用取石鉗將結(jié)石取出。最后，拔出輸尿管導(dǎo)管并順勢插入雙J引流管，放置腎造瘺管并縫合皮膚固定。術(shù)后2～3 d進行腹部CT或X線檢查，術(shù)后5 d根據(jù)患者情況拔出腎造瘺管，術(shù)后30 d，若患者沒有明顯不適，拔出雙J引流管。

觀察組行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)?；颊呓厥?，行硬膜外麻醉，通過導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡從輸尿管送入達目標(biāo)腎盞，然后用100 W鈥激光機進行碎石處理，具體處理參數(shù)：能量0.5～3.0 J，頻率5～20 Hz。處理完結(jié)石后，通過輸尿管導(dǎo)管進行沖洗，較大的結(jié)石碎片使用取石鉗夾出。完成上述操作后，用軟鏡確定是否有結(jié)石殘留，確認無殘留后退出軟鏡，并留置腎造瘺管，進行常規(guī)縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組一次性結(jié)石清除率。（2）比較兩組手術(shù)時間、失血量及住院時間。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）比較兩組術(shù)后24、48、72 h的自覺疼痛感，以0～10分計，分值與自覺疼痛感程度呈正相關(guān)。（4）采集空腹血，以酶聯(lián)免疫吸附試驗比較兩組術(shù)前及術(shù)后5 d的腎損傷分子-1（KIM-1）、胱抑素C（Cys C）、血尿素氮，并比較兩組腎小球濾過率（GFR）。（5）比較兩組術(shù)后感染、發(fā)熱、尿路損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行對比和分析。以率（%）、（x±s）分別表示計數(shù)資料和計量資料，對應(yīng)樣本作字2檢驗、t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組一次性結(jié)石清除率比較

觀察組一次性結(jié)石清除率為95.00%（38/40），對照組一次性結(jié)石清除率為85.00%（34/40）。兩組一次性結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.250，P=0.264）。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，失血量小于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分比較

觀察組術(shù)后24、48、72 h VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組腎損傷情況比較

兩組術(shù)前腎損傷指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后5 d KIM-1、Cys C和血尿素氮均低于對照組，GFR高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例、出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例、尿路感染1例、尿路損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.180，P=0.671）。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)碎石是現(xiàn)階段臨床上針對2 cm及以上腎結(jié)石的主要方法，療效顯著，但由于術(shù)后引流等因素的影響，患者出現(xiàn)尿路感染等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險較高。輸尿管軟鏡鈥激光則進一步強化了微創(chuàng)的特性，通過激光釋放的能量將結(jié)石擊碎，同時在治療中所產(chǎn)生的氣化水汽能夠?qū)χ車M織形成一定的保護作用[5-6]。本研究中，兩組的一次性結(jié)石清除率差異并不明顯，這一結(jié)果與段成斌等[7]的研究有所出入。首先兩種術(shù)式均有著較長的臨床應(yīng)用時間，整體效果均已得到驗證，其次考慮和兩項研究納入的樣本存在差異有關(guān)。從手術(shù)進程來看，觀察組的手術(shù)時間較對照組長，經(jīng)分析，輸尿管軟鏡鈥激光碎石在治療過程中為了最大程度的保證軟鏡正確的走勢，會對手術(shù)進程產(chǎn)生影響[8]。但另一方面，觀察組的失血量明顯較對照組小，經(jīng)分析，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在操作過程中須建立穿刺通道，因而對患者形成的創(chuàng)傷更大，這也是對照組在術(shù)后康復(fù)時間較長的主要原因。

本研究中，觀察組術(shù)后24、48、72 h的VAS評分均明顯較對照組低。首先，相對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)而言，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種非侵入性的治療方法，該術(shù)式通過輸尿管進入體內(nèi)，直接到達輸尿管或腎盂，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則需要通過皮膚和肌肉層進入腎臟，對周圍組織的創(chuàng)傷更大，這種創(chuàng)傷程度的差異直接影響了患者術(shù)后的疼痛感[9]。其次，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)操作相對更為精準(zhǔn)，一方面減少了對周圍組織的損傷，同時最大限度地保留了腎臟組織完整性，這也有助于減輕術(shù)后疼痛感[10-11]。相比之下，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在碎石過程中可能需要較大的力量，可能會造成周圍組織的更大損傷，從而增加術(shù)后疼痛感。

腎結(jié)石可能會導(dǎo)致腎臟的機械性損傷。當(dāng)結(jié)石在腎臟內(nèi)移動時，可能會刮擦腎臟組織，導(dǎo)致腎小管和腎小球損傷，這種損傷會釋放出一系列生化標(biāo)志物，如KIM-1和Cys C等，其中KIM-1是一種在腎小管上皮細胞中表達的蛋白質(zhì)，在腎損傷時其表達水平顯著上調(diào)[12-13]。同時，腎小球的損傷可能導(dǎo)致GFR異常變化，因為GFR是衡量腎小球?qū)ρ哼M行濾過的能力，故腎小球損傷會影響其正常功能。此外，腎結(jié)石可能導(dǎo)致尿路梗阻，尿液在腎臟內(nèi)滯留，增加腎小球內(nèi)壓，從而影響GFR[14-15]；尿液滯留還會導(dǎo)致尿素等代謝產(chǎn)物在腎臟內(nèi)積聚，導(dǎo)致血尿素氮水平升高[16-17]。觀察組術(shù)后5 d的腎損傷改善情況明顯優(yōu)于對照組，證實輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在該方面更具臨床優(yōu)勢。經(jīng)分析，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)避免了切口及穿刺，且其通過激光能夠更精準(zhǔn)的進行碎石，并借助氣化水汽降低對周圍組織的損傷，故術(shù)后恢復(fù)迅速[18-19]。相反，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則需要直接進入患者的腎臟，操作本身造成的傷害無法完全規(guī)避，導(dǎo)致術(shù)后腎功能恢復(fù)較慢[20]。

綜上所述，在腎結(jié)石的治療中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種方法均是臨床常用且效果確切的治療方案，但輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更小，在保證治療效果的同時能夠減輕患者的疼痛感并加快腎損傷狀態(tài)的改善。

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