微型鋼板內固定和空心螺釘內固定治療后踝關節(jié)骨折的效果比較

【摘要】 目的：觀察在后踝關節(jié)骨折的臨床治療中，微型鋼板內固定和空心螺釘內固定的應用效果。方法：回顧性選取2022年10月—2024年5月江蘇大學附屬武進醫(yī)院收治的后踝關節(jié)骨折患者62例，按照不同治療術式分為兩組，對照組（31例）采用空心螺釘內固定，研究組（31例）采用微型鋼板內固定，對比兩組臨床療效。結果：術后3個月，研究組治療優(yōu)良率和美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分均高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率、術后7 d視覺模擬評分法（VAS）評分，以及術后3 d的丙二醛（MDA）、醛固酮（ALD）、皮質醇（Cor）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組術中出血量、骨折愈合時間和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：在后踝關節(jié)骨折的臨床治療中，相較于空心螺釘內固定，微型鋼板內固定能夠促進患者術后足踝功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，緩解創(chuàng)傷應激刺激，安全性更高。

【關鍵詞】 后踝關節(jié)骨折 微型鋼板內固定 空心螺釘內固定 足踝功能 并發(fā)癥

Comparison of the Effects of Mini Steel Plate Internal Fixation and Hollow Screw Internal Fixation in the Treatment of Posterior Ankle Joint Fractures/YANG Lei， WANG Lei， QIN Wanjin. //Medical Innovation of China， 2025， 22（08）： -104

[Abstract] Objective： To observe the application effects of mini steel plate internal fixation and hollow screw internal fixation in the clinical treatment of posterior ankle joint fractures. Method： A retrospective study was conducted on 62 patients with posterior ankle joint fractures admitted to Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University from October 2022 to May 2024. They were divided into two groups according to different treatment procedures. The control group （31 cases） received hollow screw internal fixation， while the study group （31 cases） received mini steel plate internal fixation. The clinical efficacy of the two groups was compared. Result： At 3 months after operation， the excellent and good rate of treatment， American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） ankle and hindfoot function score of the study group were higher than those of the control group; the incidence of complications， visual analogue scale （VAS） score at 7 days after operation， and malondialdehyde （MDA）， aldosterone （ALD） and cortisol （Cor） levels at 3 days after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The intraoperative blood loss， fracture healing time and hospitalization time of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of posterior ankle fractures， compared with hollow screw internal fixation， mini steel plate internal fixation can promote postoperative ankle function recovery， reduce the risk of complications， alleviate traumatic stress stimulation， and have higher safety.

[Key words] The posterior ankle joint fractures Mini steel plate internal fixation Hollow screw internal fixation Foot and ankle function Complications

First-author's address： Department of Orthopedics， Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University， Changzhou 213000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.08.023

后踝關節(jié)骨折是足踝部常見骨折類型，傷后多伴有踝關節(jié)疼痛腫脹和站立行走時踝關節(jié)活動受限等癥狀?，F(xiàn)下，國內針對后踝關節(jié)骨折可采用空心螺釘內固定手術進行治療，該方案通過空心螺釘對踝關節(jié)進行復位后固定，能夠有效恢復后踝關節(jié)正常解剖結構，進而加快后續(xù)骨折愈合[1-3]。不過臨床實踐中，空心螺釘內固定對于后踝大面積骨折且存在小骨塊的固定效果不夠顯著，難以根據后踝骨折后解剖形態(tài)進行對應固定，直接影響患者術后骨折愈合進程，還會提高關節(jié)移位、關節(jié)面塌陷、螺釘松動等術后并發(fā)癥發(fā)生風險。為此，本研究提出微型鋼板內固定的應用方案。微型鋼板內固定通過建立更加寬泛的操作空間置入微型鋼板，雖會在一定程度上增加術中損傷，但固定效果更加顯著，尤其是對于小骨塊，微型鋼板塑形性更強，能夠使鋼板更加符合后踝骨折后解剖結構，貼合骨折塊實現(xiàn)穩(wěn)定加壓固定，有助于進一步促進后踝關節(jié)骨折正常愈合，并減輕術后創(chuàng)傷應激及疼痛刺激[4-6]。而為深入探究在后踝關節(jié)骨折的臨床治療中，微型鋼板內固定和空心螺釘內固定的應用效果，特進行此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022年10月—2024年5月江蘇大學附屬武進醫(yī)院收治的后踝關節(jié)骨折患者62例，納入標準：（1）出現(xiàn)后踝關節(jié)處劇烈疼痛、局部腫脹、畸形、皮下瘀斑、難以站立行走，并伴有骨擦音及骨擦感，踝關節(jié)正側位和踝關節(jié)內旋20°正位X線片顯示后踝關節(jié)骨折；（2）年齡39～61歲，臨床資料完整，符合手術指征，均為新鮮單側閉合性骨折，骨折至手術時間lt;48 h；（3）患者及家屬意識清晰，可接受3個月的隨訪。排除標準：（1）術前存在嚴重心腦血管疾病及后遺癥、甲狀腺功能疾病、嚴重免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴重精神疾?。唬?）合并既往足跟部和下肢遠端手術史、凝血功能障礙、先天性成骨不全、下肢靜脈曲張、嚴重骨質疏松、病理性骨折、其他部位骨折等；（3）患者或家屬無意愿配合研究。按照不同治療術式分為研究組（31例）、對照組（31例）。研究獲江蘇大學附屬武進醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法

兩組術前均需制動，并進行患肢抬高、消腫止痛、冰敷等常規(guī)治療，術后去枕平臥6 h，抬高患肢，做好抗感染處理。研究組采用微型鋼板內固定，患者取仰臥位，進行硬膜外麻醉，麻醉起效后，常規(guī)消毒鋪巾，在患者大腿根部固定氣囊止血帶，設置壓力400 mmHg，后通過C臂機觀察骨折情況，在踝關節(jié)側方入路做手術切口，長約7 cm，銳性分離皮膚及皮下組織，深至踝骨，過程中避開肌腱，緊貼骨外側壁進行骨膜剝離，暴露并牽引復位骨折塊，如發(fā)現(xiàn)關節(jié)面下有較大空隙，可進行自體骨移植，復位后使用克氏針臨時固定，選取四孔T型或L型微型鋼板根據骨折后形態(tài)進行內固定，C臂機顯示微型鋼板固定良好，使用生理鹽水沖洗手術創(chuàng)口，留置引流管，逐層縫合切口，加壓包扎，手術結束。對照組采用空心螺釘內固定，患者體位、麻醉和止血帶固定操作同研究組，麻醉起效后，在外踝斷端中心處做手術切口，長約5 cm，依次切開皮膚及皮下組織，過程中避開肌腱，清除骨折后嵌頓，剝離骨膜后復位骨折端，使用克氏針臨時固定，C臂機顯示復位滿意后，擰入3枚空心螺釘固定，C臂機透視下顯示固定良好，沖洗手術創(chuàng)口，留置引流管，逐層縫合切口，手術結束。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）足踝功能：術后1個月和術后3個月，采用美國足踝外科協(xié)會（American orthopedic foot ankle society，AOFAS）踝與后足功能評分評估兩組足踝功能恢復情況，AOFAS評分為0～100分，評分越高顯示足踝功能恢復越好[7]。（2）術后并發(fā)癥：包括關節(jié)移位、關節(jié)面塌陷、螺釘松動等。（3）創(chuàng)傷應激：術后1 d和術后7 d，采用視覺模擬評分法（visual analog score，VAS）進行疼痛指數(shù)評價，VAS評分為0～10分，評分越高表示疼痛反應越強烈，同時術后1 d和術后3 d，測定兩組空腹靜脈離心血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、醛固酮（aldosterone，ALD）和皮質醇（cortisol，Cor）水平，方法為放射免疫法[8]。（4）圍手術期指標：觀察記錄兩組術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（5）療效評價：術后3個月，采用踝關節(jié)評分（Kofoed評分標準）評估兩組治療優(yōu)良率，該系統(tǒng)為0～100分，包括疼痛（0～50分）、功能（0～30分）、活動度（0～20分）三個維度[9]。優(yōu)，≥90分以上，患者站立行走正常，無疼痛表現(xiàn)；良，≥75分且lt;90分，患者站立行走存在輕微疼痛；可，≥50分且lt;75分，患者存在輕微跛行，有明顯疼痛，足底有骨贅和足墊；差，lt;50分，患者出現(xiàn)持續(xù)性患處疼痛和足踝活動受限。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計患者相關指標數(shù)據，采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（x±s）進行表示，計數(shù)資料采用率（%）進行表示，分別進行t檢驗（組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗）、字2檢驗。Plt;0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組（31例）男21例，女10例，年齡39～60歲，平均（50.44±7.22）歲，左側15例，右側16例，致傷原因包括交通事故17例，墜摔傷9例，其他5例；對照組（31例）男19例，女12例，年齡40～61歲，平均（50.46±7.19）歲，左側14例，右側17例，致傷原因包括交通事故15例，墜摔傷10例，其他6例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

術后3個月，研究組治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.369，P=0.012），見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組關節(jié)移位、關節(jié)面塌陷、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.415，P=0.020），見表2。

2.4 兩組創(chuàng)傷應激及疼痛刺激比較

術后1 d，兩組VAS評分和MDA、ALD、Cor水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術后7 d，兩組VAS評分均降低，且研究組VAS評分低于對照組，同時術后3 d，兩組MDA、ALD、Cor水平均升高，但研究組MDA、ALD、Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組足踝功能和圍手術期指標比較

術后1個月，兩組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術后3個月，兩組AOFAS評分均升高，且研究組AOFAS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），同時兩組骨折愈合時間、術中出血量和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

踝關節(jié)是由脛腓骨下端和距骨組成，而后踝關節(jié)骨折則是指高能外力作用下出現(xiàn)的踝部骨骼完整性和連續(xù)性中斷。既往研究結果顯示，因足踝部解剖結構特殊，在創(chuàng)傷性病因下，鄰近血管、肌腱、神經影響較重，使得后踝關節(jié)骨折后，如術中處理不當，極易影響手術效率和預后改善效果，同時因術后關節(jié)固定穩(wěn)定性不夠顯著，也易誘發(fā)創(chuàng)傷后應激刺激[10-12]。因此，郝良等[13]認為，在后踝關節(jié)骨折的臨床治療，應該以骨折端復位滿意，增強固定穩(wěn)定性，并減少并發(fā)癥發(fā)生為基礎，協(xié)助促進骨折良好愈合，加快足踝功能提升。

臨床實踐中，空心螺釘內固定通過使用空心螺釘在C臂機透視下進行骨折復位和固定，不僅具有術中創(chuàng)傷和應力遮擋小、出血量少、操作簡單等優(yōu)勢，同時空心螺釘內置能夠對骨折累及關節(jié)面下后踝骨折斷端進行有效加壓固定，包括脛腓后聯(lián)合韌帶和跟腱韌帶，有助于恢復踝關節(jié)正常解剖結構，從而為后續(xù)骨折端愈合提供高度生物力學穩(wěn)定性，進而加快骨折正常愈合進程[14-16]。不過該術式也有些許不足，首先，受限于空心螺釘內固定接觸面積，操作過程中對于小骨塊的加壓固定效果不夠顯著，面對后踝大面積骨折時固定穩(wěn)定性欠佳，易出現(xiàn)術后關節(jié)移位和關節(jié)面塌陷，并誘發(fā)術后較重的創(chuàng)傷應激和疼痛刺激，同時空心螺釘?shù)氖褂靡搽y以根據患者后踝骨折后的解剖形態(tài)進行貼合固定，也易出現(xiàn)螺釘松動現(xiàn)象，直接影響患者術后骨折愈合效率。為此，本研究提出微型鋼板內固定的應用方案。根據本研究，研究組治療優(yōu)良率和AOFAS評分均高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后7 d的VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），同時兩組骨折愈合時間、術中出血量和住院時間比較無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），原因可能是，兩種術式均屬于微創(chuàng)，操作過程中無需過多剝離骨折塊和軟組織，一方面可以有效保護骨折區(qū)域血運，提高骨折愈合效率，另一方面術中出血均較少，即使微型鋼板因為需要建立更廣泛的手術空間，會不可避免的增加術中出血量，但從整體上看，二者術中創(chuàng)傷程度和術后愈合進程并不會產生較大差異，也即兩組骨折愈合時間、術中出血量和住院時間比較無統(tǒng)計學差異，但從固定方式轉變后的細節(jié)上，相較于空心螺釘內固定，微型鋼板內固定能夠通過依靠更加寬泛的手術空間提供更為直觀和清晰的手術視野，保證良好復位和固定效果，并且微型鋼板作為輕薄金屬材料，塑形性更佳，可以根據后踝骨折后不同解剖形態(tài)進行貼合固定，尤其是對于部分空心螺釘骨性效果一般的小骨塊，微型鋼板內固定穩(wěn)定性更高，可以加快骨折愈合進程，提高足踝功能和預后表現(xiàn)，而骨折塊固定穩(wěn)定性的提升也能夠進一步減輕術后骨塊壓迫摩擦產生的疼痛，并減少后踝骨折下關節(jié)移位和螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生，從而確保足踝功能正常、快速恢復[17-20]。此外，臨床實踐中，骨折及手術治療都會誘發(fā)機體產生創(chuàng)傷應激反應和疼痛刺激，導致MDA、ALD、Cor等因子水平出現(xiàn)變化，但隨著手術結束和關節(jié)功能恢復，上述創(chuàng)傷應激刺激又會逐步減弱。而根據本研究，兩組術后3 d的MDA、ALD、Cor水平均較術后1 d升高，但研究組上述因子水平均低于對照組，證實和空心螺釘內固定相比，微型鋼板內固定更加符合微創(chuàng)理念，能夠依靠上述優(yōu)勢通過微型鋼板的使用和固定方式的調整強化，在顯著提高內固定穩(wěn)定性的基礎上，保證術中損傷更加可控，有助于顯著緩解患者術后疼痛和創(chuàng)傷應激程度。不過受限于本研究樣本選取范圍和數(shù)量，手術機制探究不夠深入的局限性，關于微型鋼板內固定和空心螺釘內固定的應用效果仍需進一步對比分析。

綜上所述，在后踝關節(jié)骨折的臨床治療中，相較于空心螺釘內固定，微型鋼板內固定能夠進一步緩解術后創(chuàng)傷應激和疼痛刺激，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進骨折正常愈合，且足踝功能改善良好。

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（收稿日期：2025-01-17） （本文編輯：何玉勤）