1例硬脊膜外血腫所致高位截癱患兒的中西醫(yī)結(jié)合護理

【摘要】" 小兒硬脊膜外血腫是一種臨床罕見但預(yù)后嚴(yán)重的疾病，其典型臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、偏癱、失語及肢體麻木等癥狀。由于該病癥狀缺乏特異性，臨床診斷中常出現(xiàn)漏診和誤診，若未能及時干預(yù)，極易導(dǎo)致脊髓不可逆性損害?，F(xiàn)報告1例硬脊膜外血腫所致高位截癱患兒的診療過程，通過中西醫(yī)結(jié)合治療及系統(tǒng)化護理干預(yù)，患兒病情獲得顯著改善。在治療過程中，護理團隊實施了包括呼吸道管理、發(fā)熱控制、心理支持、中醫(yī)特色護理及壓瘡預(yù)防等在內(nèi)的全方位護理方案。經(jīng)過1個月的精心治療與護理，患兒成功脫離呼吸機，實現(xiàn)下床活動，各器官功能逐步恢復(fù)。案例表明，早期開展中醫(yī)特色護理干預(yù)對促進疾病康復(fù)具有重要臨床價值，同時也凸顯了系統(tǒng)化護理在重癥患兒治療中的關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】" 硬脊膜外血腫；高位截癱；肺康復(fù)訓(xùn)練；兒童

中圖分類號" R473" "文獻標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）07--04

小兒硬脊膜外血腫是一種臨床罕見疾病，患兒常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、失語及肢體麻木等癥狀[1]。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診和誤診率較高，若不及時治療，極易導(dǎo)致脊髓不可逆性損害。研究表明，硬脊膜外血腫的主要治療方法包括外科手術(shù)清除、營養(yǎng)神經(jīng)治療及康復(fù)治療[2-3]，但國內(nèi)外關(guān)于嬰幼兒硬脊膜外血腫所致高位截癱的案例報道較為罕見。2023年10月26日，醫(yī)院收治1例因硬脊膜外血腫導(dǎo)致高位截癱的患兒。該患兒因肢體無力伴頸部歪斜，且血腫較大，曾在外院行頸部硬脊膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)不理想，需氣管插管及呼吸機輔助呼吸，雙上肢肌力為0級，雙下肢肌力為2-級，自主呼吸節(jié)律差，呼吸驅(qū)動力弱。因拔管困難行氣管切開術(shù)，后又因脫離呼吸機困難，遂轉(zhuǎn)至醫(yī)院進一步治療。該患兒病情危重且復(fù)雜，對臨床護理工作提出了更高要求。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療及系統(tǒng)化護理，患兒成功脫離呼吸機，能夠下床坐輪椅活動，肢體動作明顯增多，病情得到顯著改善。本案例旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療在此類患兒護理中的效果及護理要點，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1" 病例報告

患兒，男，2歲4個月，于2023年6月16日突發(fā)肢體無力伴頸部歪斜，表現(xiàn)為不能豎頭、上肢無法抬起、下肢可活動但無法行走，無意識障礙及明顯呼吸道、消化道癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后病情未見好轉(zhuǎn)，且下肢肌力進一步下降，遂于7月1日轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行頸部硬脊膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后因拔管困難行氣管切開術(shù)?；純阂蛑袠猩窠?jīng)受損合并頸部手術(shù)切口反復(fù)感染，體溫波動在37.0～38.4℃，且因撤機困難，胸部CT提示肺炎并雙肺部分不張。為尋求進一步治療，患兒于2023年10月26日轉(zhuǎn)入河北省中醫(yī)院，以“氣管切開術(shù)后拔管困難”收入科室。患兒起病前1周曾從床上墜落，當(dāng)時未見明顯肢體腫脹及意識障礙、嘔吐等癥狀。父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。入院時，患兒持續(xù)依賴呼吸機輔助呼吸。體格檢查顯示，患兒神志清楚，反應(yīng)正常，皮膚欠紅潤，后頸部可見長約8cm的手術(shù)瘢痕。氣管切開套管局部敷料清潔干燥，無滲血、滲液。胸廓對稱無畸形，無明顯吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗，對稱，可聞及痰鳴音。心率110次/min，律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及病理性雜音。患兒可用面部表情表達喜好，頭部可左右小幅度轉(zhuǎn)動，雙上肢肌力0級，雙下肢肌力2-級，四肢肌張力低，痛覺存在。雙側(cè)腹壁反射及膝腱反射均可引出。肺部檢查提示感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部濕啰音、痰液增多及呼吸憋喘。西醫(yī)診斷：高位截癱；氣管切開術(shù)后拔管困難；肺炎；創(chuàng)傷性硬脊膜外血腫。中醫(yī)診斷：痿癥；肺痿。

患兒自2023年10月26日入院以來，持續(xù)在科室接受系統(tǒng)化治療與護理。責(zé)任護士針對患兒病情，實施了包括呼吸道管理、發(fā)熱控制、心理支持、中醫(yī)特色護理及壓瘡預(yù)防在內(nèi)的全方位護理措施，同時配合醫(yī)生開展肺康復(fù)訓(xùn)練及針灸、推拿等中醫(yī)治療。經(jīng)過精心護理與治療，患兒病情顯著改善，從入院時的全身肌無力到2024年8月10日起能夠抬頭、聳肩、抖腿、伸腿，并且可以脫機下床坐輪椅，患兒的身體狀況發(fā)生了質(zhì)的飛躍。截至2024年9月20日，患兒已完全脫離呼吸機，體溫穩(wěn)定在36～37℃，脊柱側(cè)凸研究學(xué)會評分（SRS）為50分。在2023年10月26日- 2024年11月15日的住院期間，未發(fā)生壓瘡?；純耗軌蜃灾鬟M食雞蛋、水果等食物，經(jīng)口進食水或奶粉量達到120ml/次。肌力評估顯示，前臂肌力由0級提升至2級，下肢肌力由2-級增強至2+級。同時，責(zé)任護士的有效溝通和良好的專業(yè)素養(yǎng)顯著提升了患兒家屬的依從性，使其積極配合護理工作，進一步加速了患兒病情的好轉(zhuǎn)。

2" 護理方案

（1）呼吸道護理：針對清理呼吸道無效的問題（表現(xiàn)為痰液黏稠、每4小時吸痰1次且每次吸出1.5ml白色黏痰），護理目標(biāo)是維持血氧飽和度（SPO2）≥90%并減少痰液滯留。通過定時吸痰、痰液黏稠時使用0.9%氯化鈉注射液1ml進行氣道濕化，發(fā)熱時聯(lián)合美林退熱及抗生素和霧化治療，病房溫濕度控制在22～24℃和50%～60%，以及氣管切開頸部墊軟枕輔助排痰等措施，取得了顯著效果。3天后血常規(guī)及血氣分析恢復(fù)正常，5天后胸部CT顯示好轉(zhuǎn)，停用抗生素及霧化治療，痰量降至0.5ml/次，吸痰頻率調(diào)整為2次/天。

（2）發(fā)熱護理：針對體溫調(diào)節(jié)無效的問題（表現(xiàn)為體溫在37～39℃波動且中樞神經(jīng)功能失調(diào)），護理目標(biāo)是使體溫穩(wěn)定在36.0～37.5℃。通過使用冰毯動態(tài)控溫和感應(yīng)探頭持續(xù)監(jiān)測體溫，最終使體溫恢復(fù)至36～37℃，生理狀態(tài)恢復(fù)平穩(wěn)。

（3）肺康復(fù)護理：針對自主呼吸障礙的問題（表現(xiàn)為依賴高頻呼吸機且雙肺不張），護理目標(biāo)是脫離呼吸機并建立自主呼吸。通過膈肌電刺激、呼吸機電刺激聯(lián)合胸廓回彈和肋間松動等手法治療，患者成功完全脫機57天，改用人工鼻吸氧1L/min，心率維持在90～120次/min，呼吸頻率為30～36次/min，SPO2穩(wěn)定在95%以上。

（4）預(yù)防感染護理：針對潛在感染風(fēng)險的問題（表現(xiàn)為免疫力低下和黏膜屏障受損），護理目標(biāo)是確保住院期間無感染發(fā)生。通過醫(yī)護人員及家屬嚴(yán)格手衛(wèi)生、集中操作、維持病房適宜溫濕度、每天2次氣切及口腔護理，并及時更換污染紗布等措施，有效防止了感染的發(fā)生，最終肺部及氣切口未再感染。

（5）中醫(yī)介入護理：針對吞咽困難和肌力低下的問題（表現(xiàn)為洼田飲水試驗5級、上肢肌力0級和下肢肌力2-級），護理目標(biāo)是改善吞咽功能至可進食水，并提升肌力至≥2級。通過口腔運動訓(xùn)練、頰車和地倉等穴位推拿，以及針刺印堂和足三里等增強神經(jīng)功能的措施，取得了顯著效果?；颊吣軌蚪?jīng)口進食固體食物及每次飲水120ml，洼田飲水試驗提升至3級，上下肢肌力均達到2級及以上，能夠完成抬頭、伸腿和聳肩等動作。

（6）便秘護理：針對排便困難的問題（表現(xiàn)為排便頻率為7天/次，且便干質(zhì)硬），護理目標(biāo)是恢復(fù)排便頻率至1～2天/次。通過每天2次腹部順時針按摩、脾俞和足三里點穴，以及喂養(yǎng)易消化水解奶粉等措施，成功使排便頻率恢復(fù)至2天/次，有效改善了患者的便秘狀況。

（7）心理護理：針對焦慮情緒的問題[表現(xiàn)為社交反應(yīng)量表（SRS）評分70分]，護理目標(biāo)是減輕焦慮情緒。通過輕聲安撫、背部撫摸和動畫片互動轉(zhuǎn)移注意力等措施，成功使SRS評分降至50分，患者能夠脫機坐輪椅活動，并主動通過表情表達情緒，心理狀態(tài)得到顯著改善。

（8）預(yù)防壓瘡護理：針對壓瘡高風(fēng)險的問題（表現(xiàn)為評分11分），護理目標(biāo)是確保住院期間無壓瘡發(fā)生。通過每2小時翻身拍背、骨突處墊軟墊、皮膚干燥時涂潤膚露，以及脫機后每天輪椅活動2小時等措施，成功預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，風(fēng)險評分降至15分，患者皮膚狀態(tài)保持良好。

通過系統(tǒng)性護理干預(yù)及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)，患兒呼吸、吞咽、肌力及心理狀態(tài)顯著改善，感染等并發(fā)癥有效控制，逐步恢復(fù)基本生活能力。

3" 討論

硬脊膜外血腫是一種相對罕見但預(yù)后較差的疾病?；颊咄ǔ霈F(xiàn)突發(fā)性背部疼痛，隨后在幾小時至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛部位以下脊髓平面的感覺和運動障礙，產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀[4-5]。疼痛可以表現(xiàn)為一過性、陣發(fā)性或反復(fù)發(fā)作性。自1860年Jackson首次報道硬脊膜外血腫以來，人們對該病的認(rèn)識逐漸加深，其報道率也呈上升趨勢[6-7]。該病發(fā)病急劇，一旦漏診、誤診或延誤最佳手術(shù)時機，往往會導(dǎo)致截癱或不可逆的神經(jīng)功能障礙，造成終身殘疾，后果嚴(yán)重。目前，關(guān)于硬脊膜外血腫的發(fā)病機制存在多種說法，大致可分為兩類。一類認(rèn)為是靜脈出血。由于椎后靜脈和硬膜外靜脈沒有瓣膜，當(dāng)咳嗽、噴嚏、彎腰、用力排便等使腹腔或胸腔壓力增加時，容易造成靜脈血流淤滯或逆流，靜脈壓力升高。若合并血管異常，可自發(fā)破裂出血；若進行硬膜外操作，則易損傷血管而出血[8]。另一類認(rèn)為是硬脊膜外動脈出血[9]。然而，臨床上幾乎沒有慢性型和緩慢加重過程支持動脈性出血的說法。這兩種說法均不能解釋所有病例，其確切的發(fā)生機制仍有待進一步研究。此外，脊柱術(shù)后血腫多由于局部滲血多而引流不暢所致[10]。

該病例患者因年齡較小，來院時無法脫離呼吸機自主呼吸，且高位截癱癥狀較為嚴(yán)重。護理方法主要采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，尤其通過肺康復(fù)治療、針灸及穴位按摩等護理措施，使患兒成功脫離呼吸機，達到下床坐輪椅活動的狀態(tài)，肢體動作明顯增多，并改善了其吞咽困難癥狀，取得了較好的轉(zhuǎn)歸。同時，對患兒及其父母進行情緒疏導(dǎo)，有效緩解了患者的緊張和疲憊感，調(diào)節(jié)了情緒，增強了信心，使其獲得了良好的照護體驗。

在患兒接受西醫(yī)治療以緩解癥狀的同時，中醫(yī)介入通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，調(diào)節(jié)全身氣機，達到了事半功倍的效果。由此可見，在臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合能夠發(fā)揮出最佳效果，幫助患者克服硬脊膜外血腫導(dǎo)致的病痛。希望通過本案例分析，能夠提升對硬脊膜外血腫所致高位截癱治療的關(guān)注，進一步總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床應(yīng)用提供更為科學(xué)、可靠的理論依據(jù)。

4" 參考文獻

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組等.高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2020，40（8）：689.

[2] 黃琳.1例外傷性高位截癱清醒患者在ICU的護理體會[J].臨床醫(yī)藥，2013（1）：97-98.

[3] Rosado-Rivera D.Comparison of 24-hour cardiovascular and autonomic function in paraplegia， tetraplegia，and control groups：implications for cardiovascular risk[J].J Spinal Cord Med，2011，34（4）：395-403.

[4] Lim SH，Hong BY，Cho YR，et al.Relapsed spontaneous spinal epidural hematoma associated with aspirin and clopidogrel[J].Neurol Sci，2011，32（4）：687-689.

[5] 周雙紅，陳麗燕.脊髓損傷伴截癱患者并發(fā)癥的預(yù)防和護理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（24）：128.

[6] 李淑品，張月華.兒童交替性偏癱研究進展[J].中國實用兒科雜志，2018，33（4）：309-314.

[7] 李淑品，張月華，楊小玲，等.兒童交替性偏癱并癲間的臨床特點及基因突變研究[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31（20）：1563-1566.

[8] Masoud M，Prange L，Wuchich J，et al.Diagnosis and treatment of alternating hemiplegia of childhood[J].Curr Treat Options Neurol，2017，19（2）：8.

[9] Samanta D.Management of alternating hemiplegia of childhood：A review[J].Pediatr Neurol，2020，103：12-20.

[10] Bablova L，Ruzinak R，Ballova J，et al.Contrast-induced encephalopathy[J].Bratisl Lek Listy，2021，122（9）：618-620.

[2025-03-07收稿]